RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS NSTEMI DI RUANG IGD RSUP

dr KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :

RARAS AMRIH WIDODO

G3A017134

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. W DENGAN NSTEMI DI RUANG
IGD RSUP dr KARIADI SEMARANG

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : khatolik
Alamat : pedurungan
No RM : C733859
Dx medis : NSTEMI

B. Alasan Masuk
Nyeri dada sebelah kiri
C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat sekarang
Klien masuk ke IGD RSUP dr Kariadi pada tanggal 18 januari 2019
dengan keluhan dada terasa berat. kurang lebih 1 hari sebelum masuk
rumah sakit klien mendadak dada terasa berat, sesak nafas, nyeri dada,
keringat dingin, batuk dan badan lemas. Setelah itu dilakukan
pemeriksaan dengan hasil TD : 91/52 mmHg, RR : 32 x/menit, Nadi : 88
x/menit, saturasi oksigen 82%, Terpasang oksigen 15 lpm, terpasang
infus RL, terpasang monitor, terpasang syringe pump.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat stroke pada tahun 1990. Dan
klien mempunyai riwayat DM tipe 2.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien dan
tidak ada yang terkena penyakit hipertensi, jantung, DM maupun paru.

D. Primer primer
1. Airway
Tidak terdapat gangguan jalan nafas
2. Breathing
Look : Pasien terlihat sesak napas, pengembangan dada simetris.
RR: 28x/menit
Listen : Tidak terdengar bunyi ronchi, terpasang O2 nasal kanul
3lt/menit
Feel : Terasa hembusan nafas yang beraturan/ vesikuler
3. Circulation
Akral dingin, TD 140/91 mmHg, Nadi 124x/menit, Suhu 36.5oC, CRT <
3 detik.
 4. Dissability
Kesadaran : Composmentis
GCS :15, E: 3, M: 5, V: 4.

5. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala : Bentuk kepala mesosepal, tidak terdapat luka, kulit kepala
bersih
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Hidung : Tidak ada perdarahan, tidak ada polip.
Mulut : Mukosa lembab, tidak ada stomatitis.
Telinga : Tidak terdapat perdarahan di telinga, sedikit serumen, tidak
ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan.
Leher : Tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis.
b. Thorak :
Paru
I : Tidak ada hematoma, luka maupun jejas
Pa : Tidak ada massa atau tahanan
Pe : Sonor
A : Vesikuler
Jantung
I : Tampak ictus cordis
Pa : Letak ictus cordis normal, simetris kanan dan kiri
Pe : Pekak
A : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
Abdomen:
I : Tidak ada hematom
A : Terdengar peristaltik usus tidak normal >15x/menit
Pe : Tympani (redup pada organ)
Pa : Tidak ada nyeri tekan
 c. Genetalia
Tidak ada hemoroid, tidak ada luka kondisi bersih, tak tampak tanda-
tanda infeksi.
d. Kulit dan kuku
Kuku CRT < 3 detik, kulit bersih, warna kulit kecoklatan.
e. Ekstremitas
Terpasang infus di tangan kiri, tidak ada jejas atau lesi, fungsi
ekstremitas baik.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
ST elevasi pada lead II, III dan aVF
F. Terapi Medika Mentosa
Tanggal 06 Juli 2017
Therapi Dosis
Infus Ringer Laktat 20tpm
Aspilet 1tab/24jam
Corpidogril 1x75mg
ISDN 3 mg / 8 jam
Atorvastatin 1x10mg
Inj Ranitidine 2x1
O2 3lpm

G. Diit
Diit yang diperoleh adalah TKTP

II. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi
1 Ds : Nyeri akut Peningkatan
Klien mengatakan nyeri produksi asam laktat
dada akibat dari
P: tanpa aktivitas metabolisme anaerob
Q: nyeri seperti tertindih akibat Sumbatan di
R:nyeri menjalar ke arteri koroner
punggung
S: skala 5
 T: hilang timbul.

Do :
Pasien lemas
Sesekali terlihat menahan
sakit dan memegang dada.
2 Ds: Ketidakefektifan Hiperventilasi
Klien mengatakan sesak
pola nafas
nafas

Do: Klien tampak sesak

nafas
RR 28x/menit
SpO2 : 92%
3 Ds: Intoleransi Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan lemas, aktivitas antara suplei dan
saat nyeri dada nafas terasa kebutuhan oksigen
sesak.

Do:
Klien tampak lemah
Akral dingin
RR: 28x/mnt

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan
dengan peningkatan produksi asam laktat akibat dari metabolisme anaerob
akibat sumbatan di arteri koroner
2. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan hiperventilasi
3. Intoleransi aktivitas
berhubungan ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen
(Nanda, 2015)
IV. Intervensi Keperawatan
Data Fokus HASIL (NOC) NIC
1. Nyeri akut Tujuan: NIC
berhubungan Setelah dilakukan asuhan Pain Management
dengan keperawatan selama 1x 2 a. Lakukan pengkajian nyeri
peningkatan jam nyeri klien berkurang. secara komprehensif (lokasi,
produksi asam Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
laktat akibat dari a. Mampu mengontrol frekuensi,kualitas dan faktor
metabolisme nyeri (tahu penyebab pesipitasi).
anaerob akibat nyeri, mampu b. Observasi reaksi non verbal
sumbatan arteri menggunakan teknik dari ketidaknyamanan.
koroner nonfarmakologi untuk c. Gunakan teknik komunikasi
 mengurangi nyeri) terapeutik untuk mengetahui
b. Melaporkan bahwa pengalaman nyeri klien.
nyeri berkurang d. Evaluasi pengalaman nyeri
dengan menggunakan masa lalu.
managemen nyeri. e. Ajarkan tentang teknik
c. Mampu mengenali pernafasan / relaksasi.
nyeri (skala, intensitas, f. Evaluasi keefektifan kontrol
frekuensi, dan tanda nyeri.
nyeri. g. Anjurkan klien untuk
d. Menyatakan rasa beristirahat.
nyaman setelah nyeri h. Kolaborasi dengan dokter jika
berkurang. keluhan dan tindakan nyeri
e. Tanda vital dalam tidak berhasil
rentang normal Analgetic Administration
a. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi.
b. Cek riwayat alergi
c. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali.
d. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
e. Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efak
samping)
2. Ketidakefektifan Tujuan: NIC
pola nafas Setelah dilakukan asuhan Airway Management
berhubungan keperawatan selama 1x 2 a.
dengan jam diharapkan pola nafas Posisikan pasien untuk
hiperventilasi kembali efektif memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : b.
a. RR dalam rentang Auskultasi suara nafas, catat
normal adanya suara tambahan
c.
b. Tidak menggunakan Atur intake untuk cairan
otot bantu pernapasan mengoptimalkan
keseimbangan.
c. Klien rileks
d.
d. Tidak mengeluh sesak Monitor respirasi dan status O2
nafas Terapi Oksigen
a. Pertahankan jalan nafas yang
a. paten
b. Monitor aliran oksigen
c. Pertahankan posisi pasien
d. Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
e. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
 Vital sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
b. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
f. Monitor kualitas dari nadi
g. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
h. Monitor suara paru
i. Monitor pola pernapasan
abnormal
j. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
k. Monitor sianosis perifer
l. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
m. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3. Intoleransi Tujuan : NIC
aktivitas Setelah dilakukan asuhan Activity Therapy
berhubungan keperawatan selama 1x 2 a. Kolaborasikan dengan tenaga
dengan jam klien menunjukkan rehabilitasi medik dalam
ketidakseimbanga peningkatan aktivitas merencanakan program terapi
n antara suplei dan secara bertahap yang tepat
kebutuhan Kriteria Hasil : b. Bantu klien untuk
oksigen a. Berpartisipasi dalam mengidentifikasi aktivitas
aktivitas fisik tanpa yang mampu dilakukan
disertai peningkatan c. Bantu untuk memilih aktivitas
tekanan darah, nadi konsisten yang sesuai dengan
dan RR. kemampuan fisik, psikologi
b. Mampu melakukan dan sosial
ADL secara mandiri d. Bantu untuk mendapatkan alat
c. Tanda-tanda vital bantuan aktivitas seperti kursi
normal roda, krek
d. Energy psikomotor e. Bantu pasien untuk
e. Mampu berpindah mengidentifikasi kekurangan
dengan atau tanpa dalam beraktifitas
bantuan alat f. Sediakan penguatan positif
f. Sirkulasi status baik bagi yang aktif beraktivitas
 a. g. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
h. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

V. Implemetasi Keperawatan
Dx Waktu Implementasi Respon Pasien Paraf

1 06 Juli 2017 - Mengkaji tingkat nyeri DS: Lathif

23:08 Klien mengatakan nyeri
dada
P: tanpa aktivitas
Q: nyeri seperti tertindih
R:nyeri menjalar ke
punggung
S: skala 5
T: hilang timbul.
DO:
Klien tampak sesekali
terlihat menahan sakit
dan memegang dada.

23:45 - Menganjurkan klien S: Klien mengatakan

untuk beristirahat bersedia
O: Tampak klien
beristirahat

23:40 - Berkolaborasi dengan S: Klien mengatakan

dokter dalam pemberian bersedia
analgetik (aspilet) O: Obat sudah diminum

2 23:03 - Memposisikan pasien S: Klien mengatakan

untuk memaksimalkan masih sesak dan lemas.
ventilasi (semi fowler) O : Klien tampak
kooperatif

23:04 - Melakukan TTV S: Klien mengatakan

bersedia
O: TD: 140/91, N:
124x/m, RR: 28x/mnt, S:
36,9, SpO2: 92%
 23:05 - Memasang O2 3 liter S: Klien mengatakan
bersedia
O: O2 masuk, Klien
tampak rileks

23:06 - Memonitor suara nafas, S: Klien mengatakan

mencatat adanya suara bersedia
tambahan O: Suara nafas vesikuler,
tidak ada suara tambahan

3 23:10 - Mengkaji adanya faktor S: Klien mengatakan

yang menyebabkan dadanya sesak sehingga
kelelahan mudah lelah
O: Klien tampak lelah
23:12 - Memonitor aliran S:-
oksigen O: Oksigen masuk

23:12 - Mempertahankan posisi S: Klien mengatakan

klien nyaman dengan posisi ini
O: Klien tampak nyaman

23:13 - Mengobservasi adanya S:-

tanda tanda O: Akral dingin, N:
hipoventilasi 110x/mnt, RR:26x/mnt,
SpO2:96%
23:14 - Memonitor adanya S: Klien mengatakan
kecemasan klien cemas
terhadap oksigenasi O: Klien tampak cemas

23:15 - Membantu klien untuk S: Klien mengatakan

mengidentifikasi masih sesak sehingga
aktivitas yang mampu susah untuk beraktivitas
dilakukan O: Klien tampak lemas

VI. Evaluasi
NO. WAKTU
EVALUASI TT
DX (TGL/JAM)
1. 06 Juli 2017 S: Klien mengatakan nyeri dada berkurang Lathif
P: tanpa aktivitas
Q: nyeri seperti tertindih
R:nyeri menjalar ke punggung
S: skala 4
T: hilang timbul.
O: Klien tampak sesekali terlihat menahan
sakit dan memegang dada.
 A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mengkaji tingkat nyeri
- Menganjurkan klien untuk beristirahat
- Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik (aspilet)

2. 06 Juli 2017 S : Klien mengatakan sesak berkurang ketika Lathif

dg posisi semifowler dan dipasang O2
O:
- Klien nampak tenang dan nyaman
- Klien tampak istirahat nyenyak dengan
posisinya
- TD: 131/92, N: 110x/m, RR: 24x/mnt,
S: 36,9, SpO2: 96%
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi (semi
fowler)
- Pantau TTV klien
- Monitor suara nafas, mencatat
adanya suara tambahan
- Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi klien
- Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan klien
terhadap oksigenasi
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
3. 06 Juli 2017 S : Klien mengatakan dapat melakukan Lathif
aktivitas tp hanya miring-miring di tempat
tidur dan minum karena masih sesak nafas
O:
- Klien tampak sesak nafas
- Aktivitas dibantu oleh keluarga
- TD: 131/92, N: 110x/m, RR: 24x/mnt,
S: 36,9, SpO2: 96%
A: Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
- Anjurkan keluarga untuk membantu
aktivitas pasien