FORMAT KUESIONER MANAJEMEN KEPERAWATAN

A. DATA UMUM
1. No. Responden : ................................................
2. Umur : a. 21 – 30 thn c. 41 – 50 thn
b. 31 – 40 thn d. 51 – 60 thn
3. Jenis Kelamin : a. Laki - laki
b. Perempuan
4. Pendidikan : a. SPK
b. D – III
c. S I keperawatan
d. S I – Ners
e. S2 keperawatan
5. Golongan : a. Gol II……..
b. Gol III…….
6. Lama Kerja di RS :
a. 0 – 5 thn
b. 6 – 10 thn
c. 11 – 15 thn
d. > 15 thn

B. MANAGEMENT APPROACH
No Pertanyaan Ya Tidak
Karakteristik Unit
1 Apakah ada filosofi ruangan
2 Apakah rencana jangka pendek (harian, bulanan, tahunan)
ada disusun
Metode MPKP
3 Apakah katim melakukan pengkajian terhadap pasien baru
4 Apakah katim menetapkan renpra berdasarkan analisis
standar renpra sesuai dengan hasil pengkajian
5 Apakah katim membuat perencanaan pulang
6 Apakah katim membuat jadwal dinas bersama kepala
ruangan
7 Apakah katim membuat daftar pasien bersama kepala
ruangan
8 Apakah katim menetapkan Perawat Pelaksana yang
 bertanggung jawab pada setiap klien
9 Apakah katim menjelaskan renpra yang sudah ditetapkan
kepada PP di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang
dirawat (pre conference)
10 Apakah katim memimpin kegiatan ronde keparawatan,
konfrensi kasus, pre dan post conference
11 Apakah katim memberikan pengarahan pada perawat
pelaksana masing-masing secara individual
12 Apakah katim memberi motivasi kepada perawat
pelaksana (terutama perawat dalam timnya)
13 Apakah katim mendelegasikan tugas kepada perawat
pelaksana secara jelas
Perencanaan
14 Apakah visi-misi ruangan telah dirumuskan
15 Apakah ada diadakan rapat bulanan dengan semua
perawat di ruangan
16 Apakah rencana kebutuhan perawat ruangan telah disusun
oleh kepala ruangan
17 Apakah karu ada mengidentifikasi tingkat ketergantungan
klien setiap hari
Pengorganisasian
18 Apakah ada struktur organisasi di ruangan
19 Apakah perawat ruangan sudah memiliki uraian tugas
masing-masing
20 Jika Sudah Memiliki uraian tugas, apakah uraian tugas
tersebut diserahkan dan disimpan oleh masing-masing
perawat ruangan
21 Apakah Karu ada membagi jadwal dinas staf perawat
bersama Katim
22 Apakah Karu ada membuat daftar pasien bersama Katim
Pengarahan
23 Apakah karu ada memimpin operan
24 Apakah operan dilaksanakan tepat waktu
25 Apakah operan yang dilakukan selama ini sudah
menggunakan metode SBAR
26 Apakah karu ada mengawasi dan mengarahkan kegiatan
pre dan post conference
27 Pelaksanaan pre dan post conference dipimpin oleh Katim
28 Apakah karu ada memberi motivasi pada tim perawat di
ruangan
29 Apakah ruangan sudah menjalankan discharge planning
kepada pasien
30 Apakah karu ada melakukan supervisi
31 Apakah Karu atau Katim ada melakukan bedsite teaching
32 Apakah perawat ruangan sudah ada melakukan ronde
 keperawatan
33 Apakah katim melakukan orientasi kepada perawat baru
34 Apakah katim memimpin konfrensi kasus
35 Apakah katim melakukan kontrak dengan klien/ keluarga
pada awal masuk ruangan sehingga tercipta hubungan
terapeutik
36 Apakah katim Melakukan bimbingan dan evaluasi PP
dalam melakukan tindakan keperawatan, apakah sesuai
dengan SOP
37 Apakah katim memonitor dokumentasi yang dilakukan
oleh PP
38 Apakah katim Membantu dan memfasilitasi terlaksananya
kegiatan PP
39 Apakah katim Melakukan tindakan keperawatan yang
bersifat terapi keperawatan dan tindakan keperawata
yang tidak dapat dilakukan oleh PP
40 Apakah katim mengatur pelaksanaan konsul dan
pemeriksaan laboratorium
41 Apakah katim melakukan kegiatan serah terima klien
dibawah tanggung jawabnya bersama dengan perawat
pelaksana
42 Apakah katim melakukan evaluasi ASKEP dan membuat
catatan perkembangan klien setiap hari
43 Apakah katim melakukan pertemuan dengan
klien/keluarga minimal setiap 2 hari untuk membahas
kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi
klien)
44 Bila PP cuti/libur, tugas-tugas PP didelegasikan kepada PP
yang telah ditunjuk (wakil PP) dengan bimbingan kepala
ruangan atau CCM ?
45 Apakah katim Memberikan pendidikan kesehatan kepada
klien/keluarga ?
Pengendalian
46 Apakah ada dilakukan audit dokumentasi
47 Apakah ada evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang
telah diberikan
Output
48 Apakah ada dilakukan survey kepuasan pasien/keluarga
terhadap pelayanan keperawatan
49 Apakah indikator mutu pelayanan telah ditetapkan

C. METODA TIM
1. Pengetahuan
1. Menurut saudara metode tim adalah ?
 a. Perawat ruangan dibagi menjadi dua sampai tiga tim yang terdiri dari atas
tenaga profesional, tekhnikal, dan pembantu dalam suatu kelompok kecil
yang saling membantu.
b. Metode yang mempunyai dua orang perawat primer dan beberapa
perawat pelaksana yang masing-masing bertanggung jawab dua sampai
tiga orang pasien.
c. Setiap perawat diberikan satu tugas untuk semua pasien di ruangan
tempat perawat bekerja.
2. Menurut saudara apa keuntungan metode tim?
a. Memungkinkan komunikasi tim terbentuk dalam konprensi tim yang
biasanya memerlukan waktu yang sulit ubtuk dilaksanakan pada waktu
sibuk.
b. Memungkinkan pelayanan keperawatan yang menyeluruh.
c. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dibawah tanggung jawab
nya.
3. Metode apa yang digunakan di ruangan saudara saat ini?
.................................................................................................................................................................
...................................................................
4. Apakah menurut saudara metode asuhan keperawatan yang digunakan
sekarang sudah efektif?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika belum apa alasannya?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
....................

6. Bagaimana konsep metode tim yang saudara ketahui?

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
....................

2. Observasi
 Kepala Ruangan
Tanggal : Hari ke :
No Tindakan yang Diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak
1 Menyusun dan mengkoordinasikan seluruh
kegiatan pelayanan diruang rawat dan
kerjasama diruang rawat serta kerjasama
dengan petugas lain diruang rawat
2 Kepala ruangan mengidentifikasi jumlah
perawat yang dibutuhkan berdasarkan
aktivitas dan kebutuhan klien bersama
ketua tim
3 Menyusun jadwal / daftar dinas dengan
tenaga keperawatan
4 Mengevaluasi atau mengendalikan
pendayagunaan tenaga keperawatan dan
obat-obatan
5 Kepala ruangan mengatur, membimbing
dan menilai pelaksanaan asuhan
keperawatan
6 Membuat laporan harian / mengenai
pelayanan askep dan kegiatan lain
diruangan
7 Kepala ruangan mendelegasikan tugas saat
tidak berada di tempat kepada ketua tim

Ketua Tim
Tanggal : Hari ke :
No Tindakan yang Diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak
1 Ketua tim menyusun rencana jangka pendek
seperti rencana harian dan rencana bulanan.
2 Ketua tim merencanakan atau membuat askep
3 Ketua tim mengobservasi pelaksanaan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat
pelaksana.
4 Ketua tim melaksanakan suvervisi kepada
anggota timnya.
5 Ketua tim membagi alokasi pasien kepada
perawat pelaksana.
Anggota Tim
Tanggal : Hari ke :
No Tindakan yang Diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak
1 Anggota tim telah melakukan tindakan
sesuai dengan kelompok lainnya.
2 Anggota tim memberikan asuhan
keperawatan pada pasien di bawah
tanggung jawabnya
 3 Anggota tim bekerja sama dengan sesama
anggota tim dan antar tim
4 Anggota tim memberi laporan kepada
ketua tim
5 Anggota tim melakukan implementasi
kepada pasien masing-masing

D. Konfrensi
1. Pengetahuan
1. Jika di ruangan saudara memggunakan metode tim, bersediakah saudara
untuk pre dan post konfrens?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
2. Jika bersedia kapan waktu yang tepat untuk melakukan pre dan post
konfrens?
a. Setiap ada permasalahan yang perlu diselesaikan dengan segera.
b. Sebelum dan sesudah melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien.
c. Setiap pertukaran shift dinas.
3. Berapa lama sebaik nya waktu untuk konfrens?
a. 10 – 15 menit
b. 15 – 30 menit
c. Sesuai kebutuhan
4. Jika diadakan konfrens, siapa yang sebaiknya memimpin konfrens?
..................................................................................................................
5. Apakah alasan nya?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
....................
2. Sikap
Berilah tanda checklist (v) pada jawaban yang menurut saudara paling tepat
No. Pertanyaan SS S TS STS
1 Pre dan post konfrens perlu dilakukan sebelum dan
sesudah melaksanakan asuhan keperawatan pada klien
2 Konfrens keperawatan harus dilakukan pada setiap
pergantian shift dinas (pagi, sore, malam)
 3 Catatan pasien dapat digunakan untuk membantu
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien dan
kompetensi tenaga yang memberikan pelayanan tersebut
4 Dalam melakukan pencatatan, perawat tidak harus
mencantumkan waktu dan tanggal pencatatan
5 Setiap implementasi keperawatan yang dilakukan harus
segera dicatat
6 Perawat tidak perlu melakukan evaluasi keperawatan
secara terus-menerus
7 Timbang terima dilakukan pada setiap pasien baru dan
pasien yang memiliki permasalahan yang belum atau
dapat teratasi serta pasien yang membutuhkan observasi
lanjut
8 Saat melakukan timbang terima perawat harus mengkaji
secara penuh terhadap masalah keperawatan, kebutuhan,
dan tindakan yang telah atau belum dilaksanakan serta
hal-hal penting lainnya selama perawatan
9 Lama timbang terima untuk setiap pasien lebih dari 5
menit untuk kondisi apapun
Keterangan :
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

3. Observasi
Konfrensi
Tanggal : Hari ke :
No Tindakan yang Diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak
1 Mengadakan pre konfrensi keperawatan di
ruangan
2 Mengadakan post konfrensi keperawatan
diruangan
3 Kepala ruangan terlibat dalam konfrensi
keperawatan
 Pre konfrensi
 Post konfrensi
4 Ketua tim terlibat dalam konfrensi
 keperawatan
 Pre konfrensi
 Post konfrensi
5 Anggota tim terlibat dalam konfrensi
keperawatan
 Pre konfrensi
 Post konfrensi

Pre Konfren
Tanggal : Hari ke :
No Tindakan yang Diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak
1 Ka Ru menyampaikan jumlah pasien serta
klasifikasi pasien berdasarkan tingkat
ketergantungan
2 Ka Ru membagi tugas kepada ma masing-
masing tim
3 Ka Tim membagi tugas kepada masing-masing
PA
4 Ka Tim membacakan diagnosa keperawatan
masing-masing pasien
5 Ka Tim membacakan intervensi keperawatan
yang akan dilakukan kepada setiap pasien
6 Ka Ru mengarahkan dan memotivasi staf
keperawatan dalam melaksanakan tugas

Post Konfren
Tanggal : Hari ke :
No Tindakan yang Diobservasi
Ya Tidak Ya Tidak
1 Ka Ru melaporkan jumlah pasien
2 Ka Ru meminta laporan evaluasi asuhan
keperawatan dari masing-masing tim
3 Ka Tim melaporkan evaluasi dan rencana
tindak lanjut yang akan dilakukan untuk
perawat dinas shift selanjutnya
4 Ka Ru bersama Ka Tim dan PA mencari solusi
terhadap permasalahan yang ditemui selama
pemberian pelayanan keperawatan

E. MUTU
Tidak
Jarang Sering Selalu
NO PERNYATAAN pernah
(2) (3) (4)
(1)
 1 Perawat mengetahui tentang cara penilaian pasien
resiko jatuh
3 Perawat mendokumentasikan hasil penilaian pasien
dengan nyeri
4 Perawat mengetahui tentang cara penilaian pasien
keterbasan perawatan diri
5 Perawat melakukan penilaian pada pasien tentang
kepuasan pelanggan
7 Perawat memberikan rasa nyaman kepada pasien
8 Perawat melakukan cuci tangan pada sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
9 Perawat menggunakan hand scoon dan skor dalam
setiap tindakan keperawatan
10 Perawat mengetahui tentang cara penilaian skala
nyeri pada pasien
11 Perawat melakukan penilaian pada pasien Nyeri
12 Perawat mendokumentasikan hasil penilaian dan
penatalaksanaan nyeri
13 Perawat melakukan pemenuhan kebutuhan perawatan
diri pasien
14 Perawat mengetahui tingkat kemandirian pasien
15 Perawat melakukan pendokumetasian setiap
perawatan diri pasien
16 Perawat mengetahui tentang cara penilaian
Kecemasan pada pasien
17 Perawat melakukan penilaian pada pasien yang cemas
18 Perawat mendokumentasikan hasil penilaian dan
penatalaksanaan cemas
19 Perawat memberikan pengetahuan kepada pasien
tentang penyakitnya dan perawatannya
20 Perawatan memberikan penyuluhan kesehatan kepada
pasien pulang
21 Perawat melakukan pencegahan terhadap infeksi
nosokomial

Hal – Hal yang mendukung / memotivasi saya dalam melaksanakan tugas saya sebagai perawat:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Hal – Hal yang menghambat / memotivasi saya dalam melaksanakan tugas saya sebagai perawat:
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Saran saya adalah :
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
F. KEPUASAN PASIEN

Sama sekali Hampir Cukup Sangat Benar-benar

No. PERNYATAAN
tidak puas tidak puas Puas Puas puas

1. Lamanya perawat berinteraksi dalam

memberikan pelayanan kepada Anda
2. Kemampuan perawat dalam
 menjalankan tugasnya
3. Perawat selalu ada saat
Dibutuhkan
4. Pemahaman perawat tentang
perawatan masalah kesehatan Anda
5. Perawat cepat tanggap ketika Anda
memanggil dan membutuhkan
perawat
6. Perlakuan perawat membuat Anda
merasa nyaman (betah seperti di
rumah)
7. Perawat memberikan informasi
mengenai kondisi kesehatan dan
perawatan sesuai kebutuhan
Anda
8. Perawat sering memeriksa kondisi
Anda dengan baik (pemeriksaan
fisik)
9. Perawat sangat membantu
Anda
10. Cara perawat menjelaskan sesuatu
pada Anda
11. Cara perawat memberikan
ketenangan kepada keluarga atau
teman Anda

12. Sikap dan perilaku perawat dalam

bekerja
13. Informasi mengenai kondisi
kesehatan dan perawatan yang
diberikan perawat kepada Anda
14. Cara perawat memperlakukan Anda
sesuai kebutuhan Anda
15. Perawat mendengarkan (peduli)
kepentingan serta kekhawatiran
Anda
16. Keleluasaan yang diberikan kepada
Anda selama perawatan
17. Kemauan perawat untuk menanggapi
permintaan Anda
18. Perawat menjaga hal-hal yang
bersifat pribadi dan rahasia dari
pasien
19. Perawat menyadari kebutuhan Anda
*Kuesioner diadop dari the satisfaction sub-scale of Newcastle Satisfaction to Nursing Scale (NSNS) (Haryati,
2014).