Anda di halaman 1dari 1

KOPERASI KREDIT- CU.

MELATI
BADAN HUKUM NO. : 116/BH/PAD/KUKM/1.2/IV/2004
Jl. A.R. Hakim (Gg. Turi I ) No. 29 Beji Timur, Depok 16422
Tlp. +6221 7721 1837 +6221 7520 226, Fax. +6221 7721 1837
email: kopdit_melati@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

BA
(Di isi oleh petugas)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..........................................................................................................
2. Jenis kelamin : ..........................................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................................
4. Alamat lengkap : Jl.......................................................................RT/RW....................
...........................................................................................................
No. Tlp / HP : ...........................................................................................................
5. Agama : ...........................................................................................................
6. Pendidikan terakhir : ...........................................................................................................
7. Pekerjaan : ...........................................................................................................
8. Alamat pekerjaan : ...........................................................................................................
............................................... Tlp : ..................................................
9. Status keluarga : KEP.KEL / ISTRI / ANAK / LAIN-LAIN
10. Nama suami/istri : ...........................................................................................................
11. Ahli waris : ...........................................................................................................
12. Penanggung jawab : ...........................................................................................................
(yang telah menjadi anggota) : ................................................. BA : ................................................
13. Pendidikan Koperasi : ...........................................................................................................

Saya bersedia mengikuti 2 (dua) pendidikan sebelum diterima sebagai anggota, yaitu (1) Motivasi Pendidikan
Dasar Manajemen Koperasi Kredit. Saya akan mematuhi Anggarana Dasar & Anggaran Rumah Tangga, pola
Kebijakan serta perubahan perubahannya.

Dengan ini menyatakan masuk menjadi anggota Koperasi Kredit Melati Depok, dengan membayar :
1. Uang Pangkal : Rp 30.000
2. Simpanan Pokok (hanya sekali) : Rp. 150.000
3. Simpanan Wajib (tiap bulannya) : Rp. 10.000
4. Simpanan Sukarela (sebaiknya teratur) : Rp ……….
5. Simpanan Dana Sehat (setahun sekali) : Rp. 25.000 +
Jumlah : Rp ..............

Diharapkan Surat Permohonan menjadi anggota Koperasi Kredit ini disetujui oleh Dewan Pimpinan dan dicatat
seperlunya. Sekian terima kasih

Mengetahui : Depok, ........................


(Penanggung Jawab) Yang Memohon

(..................................) (...................................)

Lampiran :
Foto copy KTP 2 lembar (yang masih berlaku)
Foto copy Kartu Keluarga (KK) 1 lembar
Pas foto ukuran 2x3 (2 lembar)

Anda mungkin juga menyukai