CHECK LIST

Nama : ____________________________________________________________________
NIM : ______________________________________________________________________
Semester : ______________________________________________________________________
Tempat praktik : ____________________________________________________________________
Jenis Kegiatan : Menghitung tetesan infus
Skor Maksimal : 16

Skor
No Aspek yang dinilai Kriteria
0 1 2
A PERSIAPAN
Persiapan alat dan bahan:
• Jam yang ada detiknya *
B PELAKSANAAN
1. Menjelaskan pada pasien tujuan mengatur tetesan infus
1. Melihat posisi lokasi pemasangan infus dan memperhatikan apakah
tetesan lancar / tidak
1. Menghitung tetesan infus dengan rumus :
Volume total infus x tetesan *
Total waktu dalam menit
1. Mengatur tetesan infus sesuai dengan jumlah tetesan / menit
C SIKAP
1. Teliti
1. Tidak ragu-ragu
1. Ramah terhadap orangtua
Sub Total Skor

Total Skor
SKOR x 100