iloam

Ex6cutive ical check Ut)

Kartu Pemeriksaan

Paket Medlcalcheck Up O Standard -l Deluxe ! Premlum l] Sapphiro

I Laln Iain f. \i\
-
Beral Badan
T BaoaJr 5r k.J
Den Nac
Lrn kar PeTut : ,.....,,..,..,, cm Tes lsh hara ! Normal D Parsial

Peserta wajib mengikuli semua pemeriksaan yang tercanta ns( lbawah ini
Jenis Pemeriksaan Keterangan
Lh
rsl i l
t:NJ/aboratofi!rn - Darah I
riabor; tor um - Oarah ll a lt
: Laboratorrum Ufln
boratorum - Faces
anda -tanda vtal -lc l( l
nVsus
I PemeflksqaL!4qtq
-
1.,^, (: ':LL
I

l@4ss r!,!da
]EKL]
f USG Abdonen
rometr
E Audrometri -=
t.l CT-Ca cium Skolng
E CT'Scan kepala Non

t6okie; 0
ll Dokler Grgl
Ll Dokler Spesla is Mala
t.l Dokler Spesialis Perryakil
l
speliclc!
sials S
I rlDoklcr Soesralrs THT
".,
iqrsr:-I
l
I

( \ ) pacla kolak Jonis Pomeiksaat-, yang dnaksod, dan bei tanda (X) ateu coret pada kotak
,lens PenBnk:;aan
Tambahah rlkgaan:

I
t-
------1
KPOPD 1506,02/l
 Siloam
LABOF]ATORY HESULT

2,6n a.q S !r9 lawab

dr. Sanscn Elc The:on
: Srr. pK
No, Re (am Me cli s ;0t,9165 Transaks I 20 L0-18 C9:29
KR i STOFORUS OEIiUNO EahaL Di:erina 20 l0 18 1/:4C
NANG(A, -r- RT/Rhr 021/00, KEL (Hasi1 Selesai 2O iC-18 '19: -r,
14a225'79
Asal !as: en M!i] ICA:!].]ECKU!
Dck:er Perig..in d.- Li!a AfrracLl

IiASIL L'}lI T NILAI RUJUL',]\N

HEI"[4TOI,OGI

FuIl Blood CouEt (FBC)

1l.c :3.!
4:.8 1 40.0 - 54.0
--Dm1ah Eritrosrr_ 6.11 t!^6/rL 4. 5C 6.2a
JJmlah reukosiL 8.04 i0^3/ul 4.0 - 10.0
JUF lah Trombosit
MCV,MCH,MCI{C
10^3/Lil 150 - 4 CC

MCV ! 58.4 f! Li:.0 96. 4

l.,tc:l L 22-4 P9 21 .a
t1r tiii q/i, r'i . C
Hituag LfeDis l-eukosit
6a.a 7C.C
:tt . !. t t1',a .l
6.2 2 ,1) 6 .C
:.1 i.0 .0
Bnsclil 0. 5 ! i .c
Jux']an Ne!trcfrl 5. t! ll^l/il 5C /.0!
-'rirl.rn -rmios i i IZ, 4., '.4^3/rl !0 :.la
J|rnLah Mor:osir 10^3/ur 00 c.lc
ilnlaL Ecsixofi l 10"3/ui ti) 0.{0
Juml ah BasoIil 0. 04 10"3/ul C 0L) 0. 10
i-al u [ndap Darah iC ll

KIMIA DATAH

Funssi Grnjal

KrEa Lrrrin Darah r.t.8 :.6 - l,j

siJN lUrca N) 6-23
GDP & GD2.]PP
!l
all rri-:,. r..,.
 relaroq-:g.dwa.: .ir, 5;n,si:r Eh. i'heror S.. P(
No.l1ck.ra l4e.ir s T,.i.:i5, | 2C la '-t) )9t29
Kri - 5 t'o: o9usr oINli:.,,tr ld:rn Dr I e rina :20 10 lE 'l7r4C
\]i:,r(i<r1, J: ! /ari t:.t,/ltirr KF.: (tlasli li--lesai : 2lr -0 16 ig:17
: 18422519
Asal iasie. t{tittlai,'-.4.:acKitil
ii.- -:: r r !irr:! -. irr :i | . l-i:. Air .,. I

I]ASIL 1,lil NILAI RUJIJKAN

Ealrruiran (Plof11e)
Err,rIrr. l( i: < i.l
!r' r-l , |,rii HIJ 45
ilii r!r-:, 1l,r r.{ C 13

tr

lioiesler!l i'.r:a i

URINA: I SA

Makroskopis & Kiola unn

1.0!! - 1.01c
4.t - 8_3
is,,r-:i- Naqarif
Irogaiif
Neqa:i I
\ i:gn: r i

i-r: r., .r o-rrl Ne ga tJ:L I

a-2 /:.pb a2
l2 al
IieqaLif
1+) l / t.pk
Nc!la! 1f / l.r
/ )pk
l.re!al jj

ni rri I i^:ct .t.h Y,i.r

 I.:
m lt Hospitals
rep 10330)34309C0.r: 292i0

LABOBATOBY B ESI.J LT

renanggrnq j awab : dr. Samson Ebe Therc. Sp.:K

Nc. Rekam Medls 00019165 Transaksi
(R1S 1'Ol'ORUS O3\_UNU
:18-10-18 07:54
Bahan Diterima : l8 10- 18 09:40
].IANGKA, JL R]'/RW i21,/CO7 KEL (HasLl Selesai :18-10-18 18 r34
r4o22376
Asal Paslel MEOTCALCI]!C(!P
lok:er P.nqlrir dj. lira Arriar:i Fuspr.tas

TE S HASIL UNIT NI1AI RVJI.)!(AN

HEMATOLCGI

HeeatoLogi I-engkap (cBc)

1i .6 9/dL 13.0 18.C
],38.0 40.0 !4 .0
-rumlal Eritror:L 6.10 10^6/.rL 4.50
JumIah l,e ukos i t 2.11 1C^l/rr 4.0 1C. C
-'Jrlah:rombosiL 288 i0^3/!l 100
llCV, lilcH r MCHC
UCV L 62 3 fI 6t.! 96.0
!ta H ! 22 3 pg 21 .1 36.0
MCHC
9/ ), LL 31 .A

(IMIA DAR'T

Eungsi Ginja]
7l .2 16.6 44.5
Kr,.atinin n. raa 0.8 c.6 1.3
ll_! '):

GDP 6 GD2JPP
Glukosa larah 80 1CC
Gl u kosa aarah 2 Jdm PP :04 l i4a
BilirulbiE (P!ofile)
I t8 < 1.i
Ir:,.:h.- arji-1 HO 45 < !.1
.l: ri.,:Lr. ::rrr..rk u0 73 0. r0 a.--:

SCCT )/1
-qG 1,1 t: /r <= 47

Ko I esteaol Toral 1t:

ng/.1:-
 Slloa Hospitab
LABOFATOFY RESULf

. Sarson Ehe Tir!rcn Sp.Pk

.lr I lt !1: :,1
18 -:0- L I C9:4C
,.. ;' ., ., 18-10-!8 18 r34
14022376
3C Y.
-ak i -La<, ],::-

tiAs r i- UNIT N1I3I RUJIJI(AN

I,BINA!I SA

Urin Rutin (Plo, Glu, Sed)

i.e ! - ,I

t-2
Nega:rf
Sel Epr Lcl (+) l
Negatif
Negatrf
Lain lair

niv:l ld:sj F.rriqi+:q.r c.a:r

^l6h