RM.

22
RUMAH SAKIT UMUM KAMBANG
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Pemberi Persetujuan
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (Ö )

1 Diagnosis (WD&DD)

2 Dasar Diagnosis
Tindakan
3 Intubasi Endotrakeal
Kedokteran

- Penurunan Kesadaran dengan Kehilahangan Reflex Bernafas

4 Indikasi Tindakan - Hambatan Jalan Nafas
- Gangguan Fungsi Paru

Memasukkan Suatu Alat Bantu Pernapasan Kedalam Saluran Napas Bagian

5 Tata Cara
Atas

Mempertahankan Jalan Napas Agar Tetap Bebas

6 Tujuan
Mengendalikan Oksigenasi dan Ventilasi

Nyeri Tenggorokan
Suara Serak
7 Resiko
Edema Laring
Laring Granuloma dan Ulcer

Sumbatan Jalan Napas

Pneumothoraks
8 Komplikasi Trauma Gigi
Pneumonia Pasca Intubasi
Paralisa Pita Suara

9 Prognosis Dubia Adbonam

10 Alternatif -
Lain-Lain -
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa Saya dokter__________________________ telah menerapkan hal-hal diatas
secara benar dan jelas dengan memberikan kesempatan untuk bertanya, dan atau berdiskusi

Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa Saya/Keluarga Pasien __________________________ telah menerima informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya serta telah diberikan kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

*Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah Wali atau
Keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama _______________________, umur_____ tahun, Laki-laki/Perempuan, Alamat
___________________________________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan Intubasi
Endotrakeal terhadap Saya/________________________ Saya* Bernama_________________________, umur________ tahun, Laki-
laki/Perempuan, tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada Saya, termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin akan timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin akan timbul sebagai akibat dilakukannya tindakan kedokteran
tersebut.

____________ , tanggal _________________ , jam ___________________

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

( ___________________ ) ( ___________________ ) ( ________________ )

Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap