Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Cerebral Perfusion NIC Label: Cerebral Perfusion Promotion
ketidakefektifan selama x jam perfusi jaringan otak Promotion 1. Mengetahui adanya perubahan status
perfusi jaringan klien mulai membaik dengan kriteria 1. Memonitor TIK klien dan respon neurologis dan TIK
otak dengan factor hasil: neurologis. 2. Mengurangi peningkatan TIK
risiko perdarahan NOC label: Tissue Perfussion: 2. Konsultasi dengan dokter untuk 3. Mengurangi peningkatan TIK
menentukan posisi HOB (head 4. Mengetahui perkembangan tanda-tanda vital
intraserebri. Cerebral
5. Mengetahui kejang akibat peningkatan TIK
1. TIK klien berkisar 0-10 mmHg. of bed) klien yang optimal.
6. Mengetahui adanya mual dan muntah akibat
2. Tekanan sistolik berkisar 110-140 3. Kolaborasi pemberian diuretic
4. Monitor tanda-tanda vital klien peningkatan TIK
mmHg.
3. Tekanan diastolik berkisar 70-100 5. Kolaborasi pemberian antikejang
6. Monitor adanya mual dan NIC Label: Oxygen Therapy
mmHg.
muntah 1. Memperlancar aliran oksigen ke otak
4. Pusing dan nyeri kepala mulai
2. Mengetahui perubahan status pernapasan
berkurang
NIC Label: Oxygen Therapy klien
5. Tidak terdapat mual dan muntah
6. Tingkat kesadaran mulai 1. Berikan terapi oksigen
2. Monitor status pernapasan
membaik

NOC label: Respiratory Status

1. RR dalam batas normal (12-20
x/menit)
2. Hambatan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Exercise Therapy : NIC Label : Exercise Therapy : Joint
mobilitas fisik selama x jam diharapkan pasien dapat Joint Mobility Mobility
berhubungan mengubah posisi dan bermobilisasi 1. Menentukan keterbatasan 1. Untuk memudahkan memberikan terapi
dengan gangguan dengan atau tanpa bantuan orang lain gerakan sendi pasien dan efek yang tepat bagi pasien
neuromuskular, dengan kriteria hasil : pada fungsinya. 2. Untuk mempersiapkan pasien sebelum
ditandai dengan NOC Label: Body positioning : 2. Menentukan kesiapan pasien memulai latihan
 kesulitan Mobility untuk terlibat dalam kegiatan 3. Untuk menambah pengetahuan pasien dan
membolak-balik 1. Pasien dapat berpindah dari satu atau protokol latihan keluarga tentang manfaat latihan
posisi, sisi ke sisi yang lain ketika sedang 3. Menjelaskan alasan untuk jenis 4. Untuk mempercepat proses penyembuhan
keterbatasan berbaring latihan dan protokol kepada pasien
kemampuan untuk 2. Pasien dapat berpindah dari pasien/keluarga pasien.
melakukan keadaan berbaring menjadi duduk 4. Berkolaborasi dengan terapi
keterampilan ataupun sebaliknya fisik dalam mengembangkan
motorik dasar. 3. Dapat menggerakan otot dan melaksanakan program
4. Dapat menggerakan sendi latihan pada pasien.
3 Ketidakefektifan Setelah mendapatkan asuhan
1.
NIC Label : Airway Management 2. NIC Label : Airway Management
pola napas keperawatan selama …x24 jam, 1. Posisikan pasien untuk 1. Untuk mempermudah pasien inspirasi
berhubungan diharapkan pola napas pasien membaik mengoptimalkan ventilasi 2. Untuk mengidentifikasi pola nafas yang
dengan gangguan dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi suara nafas dan catat abnormal
adanya suara tambahan 3. Untuk mendilatasikan bronkus jika terjadi
ekspansi paru NOC Label : Respiratory Status :
3. Berikan bronkodilator bila perlu penyempitan
ditandai dengan Ventilation
4. Pertahankan jalan napas yang 4. Untuk membantu pasien mendapatkan
adanya penggunaan 1. Respiration rate pasien dalam
paten oksigen tanpa halangan
otot bantu keadaan normal
NIC Label : Respiratory NIC Label : Respiratory Monitoring
pernafasan, adanya 2. Ritme pernafasan dalam keadaan
Monitoring 1. Untuk mencegah dan mengetahui terjadinya
retraksi dinding normal
3. Kedalaman inspirasi optimal 1. Monitor pola nafas, takipnea, pola nafas yang abnormal pada klien
dada, RR > 20
4. Tidak terdapat penggunaan otot hiperventilasi 2. Untuk mengetahui pola nafas klien
x/menit, dipsnea, 2. Auskultasi suara nafas, catat area
aksesoris 3. Untuk menjaga pola nafas yang efektif dan
orthopnea. yang mengalami penurunan tidak terjadi gangguan pada klien.
3. Membuka jalan nafas
menggunakan teknik mengangkat
dagu dan mendorong rahang.
4 Ketidakseimbanga Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC label: Nutrition Therapy NIC label: Nutrition Therapy
n nutrisi kurang selama x jam kebutuhan nutrisi a. Lakukan pengkajian lengkap a. Dapat mengetahui status nutrisi klien
dari kebutuhan pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: mengenai nutrisi klien sehingga dapat melakukan intervensi yang
tubuh NOC label: Nutritional Status b. Monitor intake makanan/cairan tepat
 berhubungan 1. Pemasukan nutrisi yang adekuat dan hitung intake kalori harian b. Mengetahui intake kalori apabila terjadi
dengan 2. Jumlah cairan dan makanan yang c. Mengatur lingkungan menjadi kekurangan
ketidakmampuan diterima sesuai dengan kebutuhan menyenangkan dan rileks c. Memberikan lingkungan yang nyaman pada
menelan makanan tubuh d. Pilih supplement nutrisi klien untuk makan
ditandai dengan 3. Nilai laboratorium dalam rentang jikadiperlukan d. Untuk meningkatkan asupan nutrisi pasien
normal, protein total 6-8 gr%, e. Anjurkan pasien untuk memilih e. Mencegah terjadinya perdarahan pada
kelemahan otot
albumin 3,5-5gr%, & Hb tidak makanan yang lunak, tidak esophagus
yang diperlukan
kurang dari 10gr% berbumbu, dan tidak asam f. Mengetahui status nutrisi pasien sehingga
untuk menelan.
4. Membran mukosa dan f. Monitor hasil pemeriksaan dapat diberikan diet yang tepat.
konjungtiva tidak pucat laboratorium, jika diperlukan. g. Klien stroke umumnya mengalami
g. Pastikan diet makanan tinggi konstipasi.
serat untuk mencegah konstipasi. h. Penggunaan NGT pada klien stroke yang
h. Tentukan kebutuhan pengunaan mengalami gangguan menelan.
NGT.
5 Hambatan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC label: Comunication NIC label: Comunication enhancement:
komunikasi verbal selama x jam diharapkan klien enhancement: hearing deficit: hearing deficit:
berhubungan mampu berbicara lebih jelas dari 1. Mengajarkan klien dengan 1. Apabila klien sudah mengetahui kata-kata
dengan defek sebelumnya dengan kriteria hasil: penggunaan kata-kata yang yang sederhana, klien dapat
anatomis ditandai NOC label: Comunication, sederhana terlebih dahulu menggunakannya sehari-hari.
dengan kesulitan expressive: 2. Membantu klien mendengarkan 2. Dengan mendengarkan pembiaraan secara
memahami pola 1. Pasien mampu mengucapkan pembicaraan yang jelas dengan teratur klien akan mampu menambah kosa
komunikasi yang kata-kata dengan lebih jelas frekuensi yang teratur kata yang dapat digunakan dalam kehidupan
biasa, kesulitan 2. Penggunakan bahasa klien lebih 3. Berikan umpan balik posistif sehari-hari
mengekspresikan jelas terhadap usaha klien 3. Memberikan semangat kepada klien agar
pikiran secara tidak mudah menyerah dan berkecil hati serta
verbal. agar klien merasa dihargai atas usaha yang
telah dilakukan
6 Defisit perawatan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Bathing NIC Label: Bathing
diri berhubungan selama x jam, diharapkan kebutuhan 1. Bantu klien dengan mandi di 1. Untuk memfasilitasi klien dan
dengan gangguan kebersihan diri klien terpenuhi dengan tempat tidur meminimalisasi pergerakan klien
 neuromuscular kriteria hasil : 2. Cuci rambut bila diperlukan dan
ditandai dengan NOC Label : Self-care: Bathing diinginkan
ketidakmampuan 1. Tubuh bagian atas bersih 3. Ajarkan mencuci tangan setelah
2. Tubuh bagian bawah bersih BAB dan BAK dan sebelum
melakukan ADL.
3. klien dapat mengeringkan makan
badannya 4. Monitor kondisi kulit saat mandi
Self Care : Hygine 5. Monitor kesanggupan klien
1. Telinga klien bersih ketika mandi
2. Kuku klien bersih
Nail care
1. Monitor dan bantu pembersihan
kuku sesuai dengan kemampuan
perawatan diri individu
2. Bersihkan bagian bawah kuku
dengan stik orange dan angkat
kutikula dengan stik kutikula
Ear Care
1. Monitor drainase pada telinga
dengan sesuai
2. Mengistrusikan untuk tidak
memasukkan benda asing
ketelinga
3. Bersihkan kanal telinga dengan
menggunakan cottonbud
7 Risiko kerusakan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label: Skin Surveillance
integritas kulit selama 3 x 24 jam diharapkan klien 1. Inspeksi kulit dan membrane
dengan factor tidak mengalami kerusakan integritas mukosa dari kemerahan,
risiko imobilisasi kulit dengan kriteria hasil: edema atau drainase
fisik. NOC Label: tissue integrity: skin 2. Observasi ekstremitas seperti
2. Menjaga kebersihan rambut klien
3. Mencegah penyebaran bakteri melalui tangan
4. Mencegah kulit kering serta komplikasinya
5. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan
klien untuk mandi
Nail Care
1. Untuk mengetahui adanya kelainan pada
kuku
2. Untuk menjaga kebersihan area kuku klien
Ear Care
1. Untuk mengetahui adanya infeksi pada
telinga
2. Untuk mencegah terjadinya infeksi pada
telinga
3. Untuk memberihkan telina dari kotoran atau
benda asing
NIC Label: Skin Surveillance
1. Untuk mengetahui perubahan yang terjadi
pada kulit dan membrane mukosa.
2. Untuk mengetahui tanda-tanda peradangan
dan infeksi.
and mucous membrane warna, hangat, bengkak,
1. Lesi pada kulit klien dapat nadi, tekstur, edema, atau
teratasi. lesi.
2. Tidak terlihat adanya 3. Monitor bila terdapat infeksi,
kemerahan pada kulit klien terutama pada area yang
yang terinfeksi. terdapat pembengkakan.
3. Integritas kulit klien dapat 4. Instruksikan anggota
membaik dibanding keadaan
keluarga tentang tanda dari
sebelumnya.
gangguan kulit yang sesuai.
NIC Label: Wound Care
1. Monitor karakteristik luka,
seperti warna, ukuran,
ada/tidaknya drainase
2. Gunakan prinsip steril ketika
melakukan perawatan luka
3. Terapkan dressing sesuai jenis
luka
4. Instruksikan pasien atau keluarga
untuk melihat tanda dan gejala
terjadinya infeksi
5. Ganti dressing bila ada eksudat
ataupun drainase
6. Catat dan bandingkan secara
rutin perubahan yang terjadi pada
luka
7. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika diperlukan
NIC Label: Skin Care : Topical
3. Untuk mencegah terjadinya infeksi.
4. Tidak terjadi gangguan kulit yang
berkepanjangan.
NIC Label: Wound Care
1. Untuk mengetahui kondisi luka,
ada/tidaknya infeksi
2. Untuk mengurangi agen infeksi yang dapat
timbul
3. Untuk mempercepat penyembuhan luka
4. Untuk memantau keadaan luka pasien secara
reguler
5. Untuk menjaga kebersihan dan kenyamanan
pasien
6. Untuk memantau dan mengidentifikasi
perkembangan keadaan luka pasien
7. Antibiotik berperan mengurangi terjadinya
infeksi
NIC Label: Skin Care : Topical Treatment
1. Tekstur linen yang kasar dapat mengiritasi
kulit klien yang sensitive
2. Penggunaan sabun antibakterial yang tidak
sesuai dapat menimbulkan iritasi kulit
3. Untuk mengurangi infeksi pada daerah yag
gatal
4. Mengurangi oeradangan yag timbul pada
area luka klien
5. Untuk mencegah timbulnya gangguan kulit
pada daerah lainnya
 Treatment
1. Hindari menggunakan linen
yang bertekstur kasar.
2. Gunakan krim atau minyak
zaitun pada area yang kering
atau tertekan.
Skin Care : Topical Treatment
1. Tekstur linen yang kasar dapat
mengiritasi kulit klien yang sensitive
2. Melembabkan kulit

8 Risiko jatuh Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Fall Prevention NIC Label : Fall Prevention
berhubungan selama …x24 jam diharapkan klien 1. Identifikasi kebiasaan dan faktor 1. Untuk mengetahui kebiasaan yang dapat
dengan faktor terhindar dari risiko jatuh dengan yang dapat menyebabkan resiko menyebabkan terjatuh sehingga dapat
risiko gangguan kriteria hasil : terjatuh memperkecil risiko terjatuh
mobilitas fisik NOC Label : Fall Prevention 2. Identifikasi karakteristik 2. Untuk mengetahui kondisi lingkungan yang
Behavior lingkungan yang mungkin dapat menyebabkan resiko terjatuh
1. Tersedianya pencahayaan yang meningkatkan potensi jatuh 3. Mengoptimalkan penglihatan klien untuk
adekuat 3. Sediakan pencahayaan yang menghindari resiko terjatuh
2. Keluarga mampu memodifikasi adekuat untuk meningkatkan 4. Mencegah risiko jatuh pada klien
jarak penglihatan 5. Keluarga dapat berpartisipasi aktif dalam
lingkungan untuk mencegah risiko
4. Pasang pengaman bed klien mencegah risiko jatuh
jatuh
dengan baik
5. Libatkan keluarga dalam
modifikasi lingkungan yang
dapat menurunkan risiko jatuh