PELAYANAN PEMERIKSAAN DAN

PENGOBATAN PASIEN (REKAM MEDIK)

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
UPT PUSKESMAS
PURWAKARTA MUNJULJAYA
NOMOR : REVISI KE : Ditetapkan/Disahkan oleh :
Kepala UPT Puskesmas
00
Munjuljaya

SPO
HALAMAN : TANGGAL TERBIT:
1/2 20 Agustus 2015

Ano Nugraha, H., dr., MM.

NIP. 197307082002121002

Catatan riwayat atau perjalanan penyakit pasien, terapi serta tindakan yang diberikan petugas
1. Pengertian
kesehatan ,dituliskan di dalam kartu pasien (kartu rekam medik)
Sebagai pedoman kerja bagi petugas medis / paramedis dalam melakukan pemeriksaan di ruang
2. Tujuan pengobatan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor

4. Referensi

5. Prosedur
1. Anamnesa ; Wawancara terhadap pasien atau keluarganya mengenai ;
- Keluhan Utama - Keluhan Tambahan
- Riwayat penyakit terdahulu - Riwayat penyakit keluarga
- Lamanya sakit - Riwayat alergi obat
- Pengobatan yang sudah dilakukan
2. Pemeriksaan Fisik ;
3. Pemeriksaan Penyakit Umum
- Inspeksi : Mengamati Keadaan umum pasien
- Palpasi : Pemeriksaan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh, untuk mendeteksi getaran, benjolan
(ukuran, bentuk,kekenyalan), rasa nyeri tekan, pergerakan, dan lain-lain
- Perkusi : Untuk menentukan adanya pembesaran organ atau adanya ascites
- Auskultasi : Untuk mendengarkan suara jantung, paru & peristaltik usus
4. Pemeriksaan Penyakit Gigi ;
- Pemeriksaan Oral
- Pipi ; dilihat, diraba,ada/tidak ada kelainan
- Bibir ; dilihat, diraba, ada/tidak ada kelainan
- Kel.lymphe ; dilihat, diraba, ada/tidak ada kelainan
- Intra Oral : Gigi- geligi ( warna, posisi, karies, bentuk/ukuran)
Kelainan mukosa pipi (ulcus, lesi, radang)
 PELAYANAN PEMERIKSAAN DAN
PENGOBATAN PASIEN (REKAM MEDIK)
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
UPT PUSKESMAS
PURWAKARTA MUNJULJAYA
NOMOR : REVISI KE : Ditetapkan/Disahkan oleh :
Kepala UPT Puskesmas
00
Munjuljaya

SPO
HALAMAN : TANGGAL TERBIT:
2/2 20 Agustus 2015

Ano Nugraha, H., dr., MM.

NIP. 197307082002121002

Langit-langit keras (kista,celah langit, tumor, eksostosis)

Dasar mulut (bengkak, kista, ranula).
5. Pelayanan Rujukan :
- Untuk pasien yang tidak mampu ditangani di Puskesmas diberikan surat rujukan ke RSU dengan
menggunakan blanko surat rujukan yang tersedia sesuai jenis pasien ( Umum atau
BPJS/Jamkesda)
LANGKAH - LANGKAH KEGIATAN
- Pasien dari loket pendaftaran menuju ruang tunggu sesuai antrian .
- Petugas di ruang pelayanan / pengobatan memanggil pasien untuk masuk ke ruangan periksa sesuai nomor urut.
- Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan.
- Petugas (dokter/paramedis) melakukan anamnesa & pemeriksaan fisik terhadap pasien, sesuai uraian umum di atas.
- Petugas (dokter/paramedis) melakukan rujukan pasien (bila ada indikasi) ke ; laboratorium,ruang pelayanan gigi ,
KIA,KB atau RSU.
- Petugas(dokter/paramedis) melakukan rujukan dengan menggunakan blanko rujukan yang tersedia sesuai jenis pasien
(Umum,BPJS,Jamkesda).
- Petugas (dokter/paramedis) mencatat hasil pemeriksaan pada kartu rawat jalan.
- Petugas (dokter/paramedis) melakukan penegakan diagnosa, menentukan tindakan dan terapi sesuai Buku Pedoman
Pengobatan Dasar Puskesmas, Modul dan Bagan MTBS, Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis yang
berlaku.
- Petugas ( dokter / paramedis ) memberikan resep obat kepada pasien untuk -pengambilan obaat di apotik puskesmas.
- Petugas mengisi register rawat jalan berdasarkan catatan pada kartu rawat jalan dan membuat sensus harian penyakit.
Catatan riwayat atau perjalanan penyakit pasien, terapi serta tindakan yang diberikan petugas kesehatan ,
dituliskan di dalam kartu pasien (kartu rekam medik)

6. Unit Terkait BP, BPG, MTBS, KIA, PONED