UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2019

Jam : 18.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Ny. D
- Usia / tanggal lahir : 69 Tahun/01-01-1950
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Komplek nusa indah
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan :-
- Diagnosa medik : DM Tipe 2 dan Absses gluteus
- No. medical record : 4356xx
- Tanggal masuk : 13-10-2019
- Penanggung jawab
- Nama : Ny. M
- Usia : 32 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA:

Kencing sedikit dan tidak bisa buang air besar
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan terdapat bisul di bokong ± 4 hari yang lalu. Ketika dikaji
pasien mengeluh lemas, tidak nafsu makan, kedua kaki lemas dan sempat
BAB cair. Sebelum dibawa ke RS sempat dioleskan salep di bisul pasien. Dan
pasien meminum obat paracetamol dan amoxilin.
 Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat asam urat kurang lebih 1 tahun
yang lalu. Pasien mengatakan pada masa anak-anak tidak pernah mengalami
penyakit infeksi dan pasien mengatakan tidak pernah di imunisasi lengkap,
belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan tidak terdapat alergi
obat ataupun makanan.
2. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan yang
sama dengan yang diderita pasien saat ini dan dalam keluarga klien juga
tidak terdapat alergi obat ataupun makanan.

GENOGRAM

Keterangan:

= laki-laki = klien

= perempuan = meninggal

= tinggal serumah = garis keturunan

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan pasien dengan keluarga baik ditandai dengan kehadiran keluarga
pasien serta keluarga selalu merawat pasien. Hubungan pasien dengan
tetangga baik dan dengan tim kesehatan pun baik. Pasien mengaku sudah
mengetahui penyakit yang saat ini dideritanya dan beroptimis untuk sembuh.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien mengatakan percaya pada tuhan yang Maha Esa, pasien beragama
muslim dan di rumah klien kadang beribadah sesuai keyakinan dan di RS klien
tidak beribadah sama sekali. Ibadah yang tidak bisa dilakukan adalah sholat dan
mengaji dikarenakan pasien merasa lemah.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
 Pasien tampak lemas, tampak pucat dan tidak dapat beraktivitas
 Pasien tampak bersih.
TB : 160 cm
BB : 60 Kg
BMI : 23.4
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,8oC
- Nadi : 100x/menit berdetak dengan kuat
- Pernafasan : 20x/menit
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- SPo2 : 95 % tanpa oksigen
3. Sistem pernafasan
- Hidung : Hidung pasien tampak simetris, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada sekret/polip, pasien bisa membedakkan aroma alcohol
dan minyak kayu putih dengan baik.
- Kepala dan Leher : tidak ada benjolan didaerah kepala, tidak ada nyeri
kepala, tidak ada kaku kuduk tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Dada :
I : Pengembangan dada klien tampak simetris
P : tidak nyeri tekan ada
P : bunyi paru sonor
A : bunyi nafas vesikuler
4. Sistem Kardiovaskuler
- Conjunctiva : tampak anemis, Bibir : Pucat
- Arteri carotis : teraba jelas
- Tekanan vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
- Ukuran jantung : tidak terkaji
- Ictus cordis/apex : tidak terlihat
- Suara jantung : S1 Lup S2 Dup
- Capillary refilling time : > 2 detik
5. Sistem Perncernaan
- Bibir : tampak pucat, tidak tampak labio skizis
- Mulut : tidak tampak palatoskizis dan tidak ada nyeri menelan
- Gaster : tampak kembung
- Abdomen : tidak ada nyeri tekan, saat dibagi 4 kuadran bisisng usus 5 x/
menit
- Anus : terdapat bisul dibokong pasien sebelah kanan
6. Sistem Indra
- Mata : Struktur dan gerakan bola mata kanan dan kiri simetris,
kebersihan mata baik tidak ada kotoran yang menempel, penglihatan
baik klien tidak menggunakan kaca mata, konjunctiva anemis, sklera
tampak ikterik
- Hidung : Struktur hidung tampak simetris, tidak ada nyeri pada hidung,
tidak ada polip atau obstruksi pada hidung, fungsi penciuman baik pasien
dapat membedakan antara bau alcohol dan minyak kayu putih, pasien tidak
terpasang alat bantu pernafasan
- Telinga : Struktur kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga baik, tidak
ada sekret, tidak ada pendarahan dan peradangan pada telinga, tidak ada
nyeri pada telinga, fungsi pendengaran kurang jika tidak dengan suara
kencang.
7. Sistem saraf
- Fungsi cerebral
Daya ingat pasien cukup baik. GCS E4 M6 V5.
- Fungsi Motorik
Struktur ekstrimitas atas simetris, tidak ada trauma pada ekstrimitas
atas. Struktur ekstrimitas bawah simetris mengalami kelemahan pada
ekstrimitas bawah. Pasien mengalami keterbatasan gerak
8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala ) : Tidak terdapat benjolan disekitar kepala, tidak
ada nyeri kepala, tidak terdapat nyeri pada bagian leher, tidak ada
keterbatasan gerak pada kepala dan leher
- Vertebrae : Tidak terdapat nyeri pada bagian tulang belakang pasien.
- Lutut (ROM) : Lutut pasien mampu digerakkan lurus dan ditekuk.
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : paslien mampu menggerakkan kaki
secara mandiri.
 Skala kekuatan otot:
4444 L R 4444 Ket: dapat menahan tekanan
4444 L R 4444
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat
- Tangan : pasien mampu menggerakan tangan secara mandiri.
Skala kekuatan otot:
4444 L R 4444 Ket: dapat menahan tekanan
4444 L R 4444
Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat
9. Sistem integumen
- Rambut : Rambut pasien tampak bersih, tidak ada kotoran, tekstur kasar
dan kering.
- Kulit : Warna kulit tampak putih pucat, turgor kulit baik (kembali dalam
waktu kurang dari 1 detik), kebersihan kulit tampak baik, suhu kulit pasien
teraba hangat 36,8ºC.
- Kuku : Pasien tampak bersih, CRT (Capilary Rating Time /peredaran darah
di ujung kuku) >2 detik.
10.Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak ada
- Ekskresi urine berlebihan, polydipsi, poliphagi : tidak ada
- Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku ) : tidak
ada
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada
 11.Sistem perkemihan
- Edema palpebra : tidak ada edema palpebra
- Moon face : tidak ada
- Edema anasarka : tidak ada
- Keadaan kandung kemih : tidak teraba distensi
- Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada (terpasang kateter)
- Penyakit hubungan sexual : tidak ada
12.Sistem reproduksi
- Payudara : tampak semitris
- Labia mayora dan minora : terdapat labia mayor dan minor
- Haid pertama : usia 10 tahun
- Siklus haid : haid rutin setiap bulannya
13.Sistem immun
- Allergi : pasien tidak memiliki alergi pada apapun
- Immunisasi : pasien tidak pernah imunisasi
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : pasien tidak
memiliki penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
- Riwayat transfusi dan reaksinya : saat di tranfusi klien tidak mengalami
menggigil atau alergi terhadap tranfusi
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
- Di Rumah : pasien biasa makan 3x sehari,memakannya dengan lahap dan
pasien biasa menghabiskan makanan ketika disajikan
- Di Rumah Sakit : pasien tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan ¼
makan yang diberikan oleh rumah sakit. Dikarenakan apabila makan
muntah
B. Kebutuhan Cairan
- Di Rumah : pasien selalu meminum air putih ketika haus
- Di Rumah Sakit : dalam 24 jam pasien hanya mengkonsumsi air mineral
dan kebutuhan cairan yang diminum pasien dalam 24 jam hanya 6 gelas
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
- Di Rumah : pasien biasanya di pagi hari selalu BAB dan BAK ± 5 kali dan
tidak memiliki masalah
- Di Rumah Sakit : pasien tampak menggunakan kateter, pada saat
pengkajian keluarga pasien mengatakan jika pasien tidak dapat menahan
kemih, sehingga dipasang dan selama di Rumah Sakit pasien BAB sekali
pada awal masuk RS
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
- Di Rumah : Klien dimalam hari tidur sekitar jam 21.00 – 04.00 WITA dan
mudah untuk memulai tidur
- Di Rumah Sakit : pasien mengatakan di Rumah Sakit tidurnya agak sedikit
terganggu namun pasien tetap bisa tidur dengan nyenyak
E. Kebutuhan Olahraga:
- Program olahraga tertentu : tidak ada
- Berapa lama melakukan dan jenisnya : tidak ada
- Perasaan setelah melakukan olahraga : tidak melakukan
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan
pasien tidak pernah merokok, minum alkohol dan obat-obatan.
H. Personal hygiene
- Mandi : pasien hanya di seka oleh anaknya 2x sehari karena pasien belum
bisa turun dari tempat tidurnya. Dikarenakan kedua kaki pasien lemah
- Cuci rambut : pasien mengatakan belum ada mencuci rambutnya
- Gunting kuku : pasien dibantu anaknya untuk menggunting kukunya
- Gosok gigi : pasien dibantu anaknya untuk menggosok gigi
I. Aktivitas / mobilitas fisik
Aktivitas klien dibantu oleh keluarganya, skala aktivitas 4
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 Tergantung secara total

J. Rekreasi
Keluarga pasien mengatakan hampir tidak pernah melakukan rekreasi.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal : 13 Oktober 2019
Parameters Nilai Rujukan
HGB 8,8 [g/dl] 8,0 - 17,0
RBC 3,37 [10^6uL] 2,5 - 5,50
HCT 27,5 [ %] 26,0 - 50,0

MCV 81,6 – [fL] 86,0 -110,0

MCH 26,1 [pg] 26,0 - 38,0
MCHC 32,0 [gr/dL] 31,0 - 37,0
RDW-SD 45,7 [fL] 37,0 - 54,0
RDW-CV 15,5 [%] 11,0 - 16,0

NRBC% 0,1 [%]

NRBC# 0,03[10^3/uL]
WBC 23,76 + [10^3/uL] 3,00 – 15,00
EO% 1,0 * [%] 0,0 – 6,0
BASO# 0,3 [%] 0,0 - 1.0
NEUT% 83,6 * [%] 37,0 – 72,0
LYMPH# 5,6 * [%] 20,0 - 50,0
MONO% 9,5 *[%] 0,0 – 14,0

EO# 0,23 * [10^3/uL] 2.50 – 7.00

BASO# 0,07 [10^3/uL] 1.25 – 4.00
NEUT# 19,69 * [10^3/uL] 0.30 – 1.00
LYMPH# 1,32 * [10^3/uL] 1,00 – 3,70
MONO# 2,25 * [10^3/uL] 0,00 – 0,70
IG% 1,0 * [%] 0,0 – 72,0
IG# 0,24* [10^3/uL] 0,00 – 7,00
PLT & F 15 - [10^3/uL] 50 - 400
PDW --- [fL] 9,0 -17,0
MPV ---- [fL] 9,0 – 13,0
P-LCR ---- [%] 13,0 – 43,0
PCT ---- [%] 0,17 – 0,35
IPF 72,6 [%] 0,0 – 99,9

RET# [10^6/uL] 0,0000 – 0,9999

RET% [%] 0,00 – 99,99
IRF [%] 0,0 – 100,0
 LFR [%] 0,0 – 100,0
MFR [%] 0,0- 100,0
HFR [%] 0,0 - 100,0
RET-He [pg] 0,0 – 99,9

WBC-BF [10^3/uL]
RBC-BF [10^6/uL]
MN% [%]
MN# [10^3/uL]
PMN% [%]
PMN# [10^3/uL]
TC-BF# [10^3/uL]
WBC IP MESSAGE
Neutrophilia
Monocytosis
Leukocytosis
IG Present
Blasts/Abn Lympho ?
Left Shift

Tanggal: 13 Oktober 2019

Analyses Method Result 2nd result Range 2nd range
GOT mod. IFFC (*) 52 IU/L 0 – 37
GPT mod. IFFC (*) 55 IU/L 0 – 41
UREA Urease GLDH 43,0 mg/dl 10,0 – 50,0
Creatinine Jaffe (*) 1,7 mg/dl 0,9 – 1,3

Tanggal: 13 Oktober 2019

Hemoglobin (Hb) : 8,8g/Dl Eritosit (RBC) : 3,37juta/mm3
(pr:12-16) (lk:4,5-6/Pr:4,2-5,4)
HCT : 27,5%(37,0-54,0) Lekosit (WBC) : 23,760/mm3
MCV : 81,6fL (79-99) (4.800-10.800)
MCH : 26,1pg (27,0-31,0) Trombosit (PLT) : 15.000/mm3
RDW : 15,5%(11,5-14,5) (150.000-4.00.000)
 Tanggal: 14 Oktober 2019
Tests Type Conc. Unit Flags Ref.ranges
CHOL HDL DIRECT SER 9,0 mg/dl L 40,0 – 60,0
CHOLESTEROL SER 252 mg/dl H 120 – 200
GLUCOSE SER 228 mg/dl H 78 - 105
TRYGLYCERIDES SER 230 mg/dl H 60 – 200
URIC ACID SER 4,7 mg/dl H 2.4 – 5,7

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama Obat Waktu Dosis Rute Indikasi/Kontraindikasi
Ringer Laktat 24 Jam 500ml IV Indikasi :
- Pengganticairan
isotonic plasma yang hilang
Kontraindikasi
- Asidosis
- hipokalemia
Injeksi 24 Jam 1 amp IV Indikasi :
Omeprazole - Diberikan pada pasien tukak
lambung, penyakit asam lambung,
esofagitis, ulkus duodenum.
Kontraindikasi :
- Tidak dapat diberikan bersamaan
rilpivirine .
- Hipersensitivitas terhadap
benzimidazole, anafilaksis dan
nefritis interstitial
Injeksi Metronidozole 24 Jam 3x500mg IV Indikasi :
- Mengatasi penyakit yang di
sebabkan bakteri aerob, infeksi
parasit amoeba pada diare, infeksi
trichomonas
Kontraindikasi :
- Memiliki riwayat alergi
metronidazol
- Usia kehamilah trimester pertama
0-3 bulan
Injeksi Ceftriaxone 24 Jam 2x1gr IV Indikasi :
- untuk infeksi bakteri, infeksi
gonokukus dan infeksi luka
 operasi
Kontraindikasi
- memiliki riwayat hipersensitifitas
terhadap ceftriaxone
Injeksi Novorapid 24 Jam SC Indikasi :
- Terapi DM
Kontraindikasi
- Hipoglikemia
Injeksi Antrain 24 Jam 1 gr IV Indikasi :
- nyeri sendi
- nyeri saraf
- sebagai antipiretik
pada penyakit saluran pernapasan
atas
Kontraindikasi
- hipersensitifitas
- penyakit ginjal atau
hati
- penyakit hematologi
Lavemir Jam 10 unit Injeksi untuk membantu kontrol gula darah
22.00 pada pasien diabetes,
Atorvastatin 24 jam 20 mg Oral Menurunkan jumlah kolesterol

Dulcolax 24 jam 5 mg Oral Mengatasi konstipasi

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 14 Oktober DS : Konstipasi Perubahan
2019 - Pasien mengatakan tidak NANDA-1 Edisi kebiasaan
18.00 WITA ada BAB 2 hari 11 tahun 2018- makan
- Pasien mengatakan tidak
2020 hal 195)
dapat makan karena mual
DO :
- Abdomen pasien tampak
kembung
- Bising usus : 5 x/menit
- Pasien tampak hanya
makan 2 sendok
- TTV :
- Suhu : 36,8oC
 - Nadi : 100x/menit
- Respirasi: 20x/menit
- TD : 130/90 mmHg
- SPo2 : 95 % tanpa
bantuan oksigen
2. 14 Oktober DS : Pasien mengatakan tidak Inkontinensia urine Gangguan
2019 merasa ketika berkemih refleks (NANDA-1 sensorik
18.00 WITA DO : Edisi 11 tahun motorik
- Pasien tampak terpasang
2018-2020 hal 190)
kateter
- Pengeluaran urine pasien
selama 8 jam 500 ml
- TTV :
- Suhu : 36,8oC
- Nadi : 100x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- TD : 130/90 mmHg
- SPo2 : 95 % tanpa
bantuan oksigen
3. 14 Oktober DS : Kerusakan Kurang
2019 - Pasien mengatakan
ada integritas jaringan pengetahuan
bisul di bokong pasien (NANDA-1 Edisi tentang
sebelah kanan
11 tahun 2018- pemeliharaan
- Keluarga pasien tidak
2020 hal 412) integritas
mengetahui timbulnya bisul
jaringan
DO :
- Pasien hanya dapat
berbaring ditempat tidur
- Bisul pasien sudah tampak
kempes dan pus tampak
sudah tidak terlalu banyak
- Bekas bisul menjadi
berlubang
- TTV :
- Suhu : 36,8oC
- Nadi : 100x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- TD : 130/90 mmHg
- SPo2 : 95 % tanpa bantuan
oksigen
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Konstipasi b.d perubahan kebiasaan makan (00011)
2. Inkontinensia urine refleks b.d gangguan sensorik motorik (00018)
3. Kerusakan integritas jaringan b.d kurang pengetahuan tentang
pemeliharaan integritas jaringan (00044)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00011 Konstipasi Setelah dilakukan 1. Monitor bising 1. Untu
b.d intervensi 1 x 8 jam, usus mengetahi
perubahan diharapkan dapat 2. Monitor adanya aktivitas
kebiasaan melakukan tanda dan gejala pristaltik
makan eleiminasi fekal konstipasi usus
(00011) Kriteria Hasil : 3. Dukung 2. Agar
1. Frekuensi BAB peningkatan mengetahu
normal asupan cairan i penyebab
2. Bising usus 4. Instruksikan diet terjadinya
normal tinggi serat konstipasi
3. Nafsu makan 3. Memasukk
normal an cairan
4. Tidak terjadi yang
konstipasi adekuat
membantu
mempertah
ankan
konsistensi
feses
4. Diit
seimbang
tinggi
kandungan
serät
merangsan
g
peristaltik
dan
eliminasi
reguler
2 00018 Inkontinensia Setelah dilakukan 1. Instruksikan untuk 1. Mengetahu
urine refleks intervensi 1 x 8 jam, segera merespon i pasien
b.d gangguan diharapkan pasien keinginan mengenali
sensorik dapat mendesak untuk keinginan
motorik mengendalikan berkemih untuk
(00018) eliminasi urin dari 2. Bantu pasien untuk berkemih
kandung kemih mengembangkan 2. Untuk
Kriteria Hasil : rutinitas eliminasi mengetahu
1. Mengenali dengan tepat i
keinginan untuk 3. Catat waktu waktu
berkemih berkemih pertama berkemih
2. Menjaga pola 4. Catat waktu pasien
berkemih yang eliminasi urin tepat
teratur terakhir 3. Untuk
3. Respon mengetahu
berkemih sudah i
tepat waktu banyaknya
4. Mengosongkan pengeluara
kandung kemih n urin
sepenuhnya 4. Untuk
mengetahu
i apakah
pengosong
an kandung
kemih
sudah
sepenuhny
a
3 (00044) Kerusakan Setelah dilakukan 1. Monitor infeksi 1. Untuk
integritas intervensi 1 x 24 2. Monitor warna dan mencegah
jaringan b.d jam diharapkan suhu kulit terjadinya
kurang struktur dan fungsi 3. Amati warna, infeksi
pengetahuan fisiolgis kulit dapat kehangatan, 2. Mengetahu
tentang kembali normal bengkak, pulsasi, i
pemeliharaan Kriteria Hasil : tekstur dan edema perubahan
integritas 1. Tidak ada 4. Periksa pakaian warna dan
jaringan tanda-tanda yang terlalu ketat suhu kulit
(00044) infeksi pasien
2. Suhu termonitor 3. Mengetahu
normal i proses
 3. Menunjukkan penyembu
proses han luka
penyembuhan 4. Untuk
luka memudahk
4. Melakukan an dalam
perawatan luka perawatan
luka

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 14 Oktober 2019
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 19.00 00011 1. Mengkaji tanda-tanda 1. Dari hasil
WITA konstipasi pengkajian
2. Mengkaji nafsu makan pasien
pasien mengatakan tidak
3. Mengkaji bising usus nafsu makan
pasien dikarenakan
4. Kolaborasi pemberian mual dan kurang
obat banyak minum
2. Pasien
mengatakan
hanya makan 2
sendok
3. Didapatkan
bising usus
pasien : 5x
x/menit
4. Kolaborasi
pemberian obat
Dulcolax 5 mg
2 19.00 00018 1. Mencatat jumlah urine 1. Jumlah urine
WITA pasien pertama pertama pasien
2. Mencatat jumlah urine 100 ml
terakhir 2. Jumlah urine
3. Mengidentifkasi respon terakhir pasien
berkemih pasien 500 ml
 3. Pasien
mengatakan
masih belum bisa
mengendalikan
berkemih
3 19.00 (00044) 1. Mengobservasi tanda- 1. Tidak terdapat
WITA tanda infeksi tanda-tanda
2. Memonitor TTV pasien : infeksi pada saat
- Suhu : 36,8 ˚C pengkajian
- Nadi : 100x/menit 2. Suhu termonitor
- Respirasi : 20x/menit normal
- TD : 130/90 3. Keluarga pasien
mmHg membantu
- SPo2 : 95 % tanpa mengubah posisi
bantuan oksigen setiap 2 jam
sekali dan pasien
3. Menganjurkan pasien mersa nyaman
untuk mengubah posisi 4. Keluarga pasien
setiap 2 jam sekali. mengatakan
4. Melakukan perawatan setiap pagi bisul
luka dibersihkan dan
pasien merasa
nyaman.

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa, 15 Oktober 2019
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah Selanjutnya

NANDA (A) (P)

1 11.00 00011 Pasien 1. TTV: TD: 130/80 Masalah Lanjutkan

WITA mengatakan mmHg , Nadi: teratasi intervensi
15 sudah ada 100 x/ menit, sebagian No 3
Oktober rasa ingin Respirasi : 20 x/
2019 BAB menit, Suhu:
37°C, saturasi
oksigen 95%
tanpa O2
 2. Pasien tampak
menghabiskan
makanan yang
diberikan RS
3. Pasien tampak
tidak mual lagi
11.00 00018 Pasien 1. TTV: TD: Masalah Lanjutkan
WITA mengatakan 130/80 mmHg , teratasi intervensi
15 sudah sedikit Nadi: 100 x/ sebagian No 1,2
Oktober mengenali menit, Respirasi
2019 ketika ingin : 20 x/ menit,
berkemih Suhu: 37°C,
saturasi oksigen
95% tanpa O2
2. Pasien tampak
masih
menggunakan
kateter

3 11.00 00044 Keluarga 1. TTV: TD: Masalah Lanjutkan

WITA pasien 130/80 mmHg , teratasi intervensi
15 mengatakan Nadi: 100 x/ sebagian no 4
Oktober bisul pasien menit, Respirasi
2019 sudah : 20 x/ menit,
dibersihkan Suhu: 37°C,
dan pus yang saturasi oksigen
keluar hanya 95% tanpa O2
sedikit 2. Pasien tampak
sudah dapat
duduk
3. pus hanya
tampak sedikit
Tanggal : Rabu, 16 Oktober 2019
NO Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

Evalua Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah Selanjutnya

si NANDA (A) (P)

1 18.00 00011 Pasien 1. TTV: TD: Masalah Intervensi

WITA mengatakan 130/90 mmHg , teratasi dihentikan
16-10- sudah BAB Nadi: 90 x/
2019 menit, Respirasi
: 19 x/ menit,
Suhu: 37°C,
saturasi oksigen
95% tanpa O2
2. abdomen pasien
tampak tidak
kembung
2 18.00 00018 Pasien 1. TTV: TD: Masalah Intervensi
WITA mengatakan 130/90 mmHg , teratasi dihentikan
16-10- sudah dapat Nadi: 90 x/
2019 mengenali menit, Respirasi
ingin berkemih : 19 x/ menit,
dan sudah Suhu: 37°C,
dapat saturasi oksigen
mengosongkan 95% tanpa O2
kandung 2. Pasien tampak
kemih tidak
sepenuhnya menggunakan
kateter
3. Pasien tampak
menggunakan
pampers
3 18.00 00044 Keluarga 1. TTV: TD: Masalah Lanjutkan
WITA pasien 130/90 mmHg , teratasi intervensi
16-10- mengatakan Nadi: 90 x/ sebagian no 4
2019 bisulnya tidak menit, Respirasi
mengeluarkan : 19 x/ menit,
pus lagi Suhu: 37°C,
saturasi oksigen
95% tanpa O2
 2. Bisul pasien
tampak
membaik dan
tidak terdapat
pus

Banjarmasin, 21 Oktober 2019

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Yosra Sigit Pramono, Ns.,M.Kep) (Siti Rusmiladiyah, S.Kep.,Ns )