Anda di halaman 1dari 1

CHECK LIST DARAH YANG AKAN DITRANSFUSIKAN

Beri tanda “V” jika telah diperiksa kebenarannya

1. Golongan darah sesuai


2. Identitas pasien sesuai
3. Whole Blood (segar / simpanan)
4. Komponen darah : ……………………………….
5. Nomor kantong, jumlah, dan crossmatch
a. No. …………………………………………..
Jumlah ml darah
Crossmatch dilakukan
b. No. …………………………………………..
Jumlah ml darah
Crossmatch dilakukan
c. No. …………………………………………..
Jumlah ml darah
Crossmatch dilakukan
d. No. ……………………………………………
Jumlah ml darah
Crossmatch dilakukan

Semarang, ……………………………………

(……………………………………………………)
Perawat Ruang ……………………………..

Anda mungkin juga menyukai