REFERENSI INDIKATOR MUTU TAHUN 2018

NO JUDUL INDIKATOR DEFINISI INKLUSI EXKLUSI SUMBER JENIS AREA FREKWENSI

DATA MONITOR
ING
1 Kematian Pasien di IGD Kematian pasien di IGD adalah kematian Pasien yang Pasien DOA (Death Rekam medis Output IGD Bulanan
pasien yang terjadi dalam periode ≤ 8 jam meninggal di IGD ≤ On Arrival)
sejak pasien datang ke IGD 8 Jam

2 Kepatuhan Penggunaan Kepatuhan penggunaan Formularium Pasien JKN Obat yang ada Rekam medis Proses Rawat Bulanan
Formularium Nasional Nasional (Fornas) adalah kesesuaian dalam Clinical inap
penulisan resep oleh DPJP dengan Pathway namun
Formularium Nasional untuk Pasien JKN tidak ada dalam

3 Angka kelengkapan Penerapan keselamatan operasi (PKO) Operasi yang Catatan data Proses Kamar/ru
pengisian surgical adalah pengisian checklist keselamatan dilakukan di ruang pasien ang
checklist di kamar operasi pada form yang dilakukan oleh OK operasi operasi
operasi petugas meliputi :

1. Tahapan Sign-in

dilakukan sebelum induksi anestesi

minimal dilakukan oleh perawat dan
dokter anestesi
2. Tahapan Time-out

dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh

perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out

dilakukan sebelum pasien meninggalkan

kamar operasi/OK, di isi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
4 Penomeran rekam medis Rekam medis adalah berisi catatan Satu pasien Rekam medis Proses Instalasi
ganda/dobel identitas pasien, anamneses, pengobatan, mempunyai berkas dan Rekam
tindakan medis serta pelayanan lainnya rekam medis lebih outcome Medis
yang diberikan selama di rumah sakit di dari satu baik
rumah sakit. pasien rawat inap
5 Yang disebut nomor rekam medis ganda maupun rawat
adalah pemberian nomor rekam medis jalan
lebih dari satu yang diberikan kepada satu
pasien, sehingga satu pasien mempunyai
berkas rekam medis lebih dari satu.
6 Kesalahan cetak film Terjadinya kesalahan cetak film : dimana Jenis kesalahan Alat printer rusak Laporan proses Instalasi bulanan
pada pemeriksaan cetak film pemeriksaan radiologi tidak cetak film adalah & uji coba alat bulanan radiologi
radiologi sesuai dengan hasil cetak film seperti yang semua cetak film radiologi
diharapkan oleh dokter pengirim maupun yang tidak sesuai
dokter radiolog. dengan
permintaan.

7 Kesalahan Posisi Pasien Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : Semua kesalahan Laporan Proses Instalasi bulanan
dalam Pemeriksaan dimana hasil tindakan pemeriksaan posisi pemeriksaan insiden radiologi
Radiologi radiologi terhadap pasien tidak sesuai radiologi yang
posisinya seperti yang diharapkan oleh tidak sesuai
dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi dengan
antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan MRI permintaan

8 Pasien rehabilitasi medis Pasien drop out terhadap pelayanan Pasien yang tidak Buku register Outcome Instalasi Bulanan
yang drop out rehabilitasi yang direncanakan adalah meneruskan rehabilitasi rehabilitas
pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program medis i medis
program rehabilitasi yang telah rehabilitasi medis
direncanakan sesuai program.
 9 Kesalahan jenis Terjadinya kesalahan pemberian Catatan Proses Instalasi Bulanan
komponen darah komponen darah pada pasien, atau sensus laboratori
pemberian tersebut tidak sesuai dengan harian um
jenis komponen darah yang di instruksikan
atau permintaan dokter.

10 Kesalahan pemeriksaan Terjadinya kesalahan pemeriksaan Perbedaan hasil Catatan Proses Instalasi Bulanan
golongan darah golongan darah dimana hasil dari golongan darah sensus laboratori
pemeriksaan golongan darah pasien tidak antara RS dan PMI harian um
sesuai dengan golongan darah pasien yang atau antara tulisan
sebenarnya di surat
permintaan dan
hasil print out.

11 Keterlambatan waktu Keterlambatan waktu penerimaan obat Semua pasien Catatan Outcome Instalasi Bulanan
penerimaan obat non non racikan pada pasien rawat jalan > 20 rawat jalan yang keterlambata farmasi
racikan menit setelah diterimanya resep oleh menyerahkan n rawat
petugas instalasi farmasi resep obat non penerimaan jalan
racikan kepada obat non
petugas Farmasi racikan di
rawat jalan

12 Keterlambatan waktu Keterlambatan waktu penerimaan obat Semua pasien Catatan Outcome Instalasi Bulanan
penerimaan obat racikan racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit rawat jalan yang keterlambata farmasi
setelah diterimanya resep oleh petugas menerima obat > n rawat
instalasi farmasi rawat jalan. 60 menit setelah penerimaan jalan
menyerahkan obat racikan
resep obat racikan di rawat jalan
kepada petugas
farmasi rawat
jalan.
13 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam Semua pasien Rekam medis Proses Intalasi Bulanan
pendokumentasian pendokumentasian asesmen nyeri secara dengan keluhan pasien dan rawat
asesmen nyeri kontinyu di status pasien baik asesmen nyeri outcome inap,
awal maupun ulang.Semua pasien dengan Instalasi
keluhan nyeri Pelayanan
Intensif

14 Keterlambatan waktu Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Semua pasien Semua pasien Status rekam Proses Instalasi Bulanan
mulai operasi > 30 menit Lebih Dari 30 menit yang saat yang saat medis pasien kamar
mulainya operasi mulainya operasi operasi
tertunda lebih dari tertunda lebih dari
30 menit sejak 30 menit yang
pembiusan yang disebabkan oleh
bukan disebabkan faktor pasien dan
oleh karena faktor atau keluarganya
pasien atau
keluarganya

15 Insiden tertinggalnya Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain Tertinggalnya Status rekam Proses Instalasi Bulanan
instrumen/kasa/benda saat operasi adalah tertinggalnya benda- instrumen/kasa/be medis pasien kamar
lain saat operasi benda tersebut pada saat operasi yang nda lain saat dan laporan operasi
diketahui beberapa waktu setelah operasi operasi insiden
dilakukan.

16 Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan penulisan laporan Semua tindakan Tindakan operasi Status rekam Proses Instalasi Bulanan
Laporan Anestesi anestesi setelah pasien keluar dari kamar operasi dengan dengan anestesi medis pasien kamar
operasi anestesi lokal operasi
17 Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan penulisan laporan Semua laporan Status rekam Proses Instalasi Bulanan
Laporan Operasi operasi setelah pasien keluar dari kamar tindakan operasi medis pasien kamar
operasi operasi

18 Kesalahan diit pasien Kesesuaian jenis diit antara yang diminta Petugas diit Diet bebas Catatan Proses Instalasi Bulanan
oleh dokter dengan yang disajikan pada menyajikan petugas dan rawat
saat makan. makanan yang pantry outcome inap,
tidak sesuai ruangan Instalasi
dengan jenis diet Pelayanan
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis yang diminta pada Intensif
makanan, volume diit cair. saat makan.

20 Ketidaklengkapan Resume rawat jalan adalah ringkasan Pasien rawat jalan Pasien yang tidak Rekam medis Proses Instalasi Bulanan
pengisian resume medis pengobatan pasien rawat jalan yang terdiri dengan kasus yang memenuhi kriteria pasien dan Rekam
rawat jalan dari diagnosa medis, riwayat alergi, memerlukan pengisisan resume outcome Medis
pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan pengisian resume rawat jalan.
riwayat perawatan rawat jalan

1. Kunjungan
pertama pasien di
IRJ, IGD, RM, IKO

2. Kunjungan
pasien dengan
diagnosa yang
sama selama 3 kali
dalam sebulan
 3. Pasien dengan
diagnosa kronis
yang dirangkum
setiap 3 bulan
sekali

4. Terdapat
diagnosa baru dan
mendapat
pengobatan baru

5. Ditemukan
diagnosa yang
memerlukan
rujukan ke bagian
lain

21 Kesalahan tindakan Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Kesalahan Rekam medis Proses Proses Bulanan
rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak tindakan oleh pasien Instalasi
memberikan tindakan rehabilitasi medis dokter spesialis rehabilitas
yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rehabilitasi medis i medis
rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dan petugas
dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis
rehabilitasi medis

22 Kejadian pulang atas Pulang atas permintaan sendiri adalah Semua pasien Status rekam Outcome Instalasi Bulanan
permintaan sendiri pulang atas permintaan pasien atau pulang atas medis pasien rawat
keluarga pasien sebelum diputuskan permintaan sendiri inap,
pulang oleh dokter instalasi
pelayanan
intensif
23 Pasien yang kembali ke Pasien kembali ke pelayanan intensif dari Semua pasien Pasien kembali ke Status rekam Outcome Instalasi Bulanan
Instalasi Pelayanan ruang rawat inap dengan kasus yang sama yang kembali ke Instalasi Pelayanan medis pasien Pelayanan
Intensif (ICU) dengan dalam waktu < 72 jam ruang perawatan Intensif atas Intensif
kasus yang sama < 72 intensif dari ruang permintaan sendiri
jam rawat inap dengan
kasus yang sama
dalam waktu < 72
jam
24 Pasien keluar dari
Instalasi Pelayanan
Intensif atas
permintaan sendiri

25 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir Semua bayi baru Bayi baru lahir Rekam medis Proses, Unit Bulana
Inisiasi Menyusu Dini diberi kesempatan untuk memulai atau lahir yang tidak dengan pasien Outcome Kamar
(IMD) pada bayi baru inisiasi menyusu sendiri segera setelah bermasalah permasalahan Bersalin
lahir lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi kesehatan seperti
dan ibu setidaknya satu jam atau sampai BBLR, Asfiksia,
menyusu pertama selesai. Hydrocephalus,
Meningokel, Labio
palato skisis,
Omvalokel / tidak
ada dinding perut.

26 Keterlambatan
penyediaan darah
Adalah keterlambatan waktu menyediakan Rekam medis Outcome Unit Bulanan
labu darah sesuai pesanan > 60 menit pasien Kamar
terhitung mulai form permintaan darah Bersalin
diterima oleh petugas Bank darah rumah
sakit sampai dengan labu darah diterima
oleh perawat ruangan.
27 Keterlambatan operasi Sectio caesarea adalah suatu tindakan Rekam medis Outcome Unit Bulanan
sectio caesarea pembedahan untuk mengeluarkan janin pasien Kamar
dari perut ibu. Bersalin

Keterlambatan SC adalah penundaan

pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu
yang telah dijadwalkan

28 Ketidakmampuan BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat Berat badan bayi < Berat badan bayi Rekam medis Outcome Unit Bulanan
menangani BBLR 1500- badan 1500 – 2500 gr 2500 gram, < 1500 gram, usia pasien Kamar
2500gr dengan usia kehamilan < 32 bersalin
kehamilan ≥ 32 minggu
minggu

29 Kematian ibu melahirkan Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu Disebabkan antara Perdarahan Rekam medis Outcome Unit Bulanan
karena perdarahan yang meninggal karena perdarahan yang lain APB, ruptur karena trauma pasien Kamar
dapat terjadi pada semua kala dalam uteri, kegagalan pada perut atau bersalin
persalinan uri (placenta) karena tindakan
untuk keluar fisik yang lain yang
secara spontan tidak berhubungan
(retentio placenta), dengan proses
tidak persalinan
berkontraksinya
rahim ibu (atonia
uteri)

30 Kematian ibu melahirkan Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu Semua ibu hamil / Hipertensi Rekam medis Outcome Unit Bulanan
karena eklampsi yang meninggal karena eklampsia bersalin / nifas menahun (kronik) pasien Kamar
yang mengalami bersalin
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang eklampsia.
terjadi pada wanita hamil, bersalin, atau
nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia
serta timbulnya kejang-kejang atau
komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan
karena kelainan neurologi
31 Angka konversi Angka konversi adalah prosentase pasien TB 03, TB 04 Proses, Poli DOTS Bulanan
TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang outcome
mengawali perubahan menjadi BTA negatif
setelah menjalani masa pengobatan tahap
awal diantara pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.

32 Angka kesembuhan Angka kesembuhan adalah angka yang TB 01 dan TB Proses, Poli DOTS Bulanan
menunjukkan prosentase pasien TB paru 03 outcome
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
setelah selesai masa pengobatan diantara
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
yang tercatat.

33 Proporsi pasien TB paru Terduga TB : adalah semua pasien yang TB 04, TB 06 Input, Laboratori Bulanan
terkonfirmasi diduga menderita tuberkulosis proses um, Poli
bakteriologis diantara DOTS
terduga TB Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1
(satu) dari 3 (tiga) spesimen pemeriksaan
dahak adalah BTA(+

34 Penanganan pasien Pelayanan tuberkulosis dengan strategi Pasien Rekam Medis Proses Poli DOTS Bulanan
tuberkulosis yang tidak DOTS adalah pelayanan tuberkulosis tuberkulosis paru
sesuai strategi DOTS dengan 5 (lima) strategi penanggulangan maupun ekstra
(Directly Observed tuberkulosis nasional. paru
Treatment Shortcourse)
 sesuai strategi DOTS maupun ekstra
(Directly Observed paru
Treatment Shortcourse)

Penegakan diagnosis dan follow up

pengobatan pasien tuberkulosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti
tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional,
dan semua pasien yang tuberkulosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai
dengan penanggulangan tuberkulosis
nasional

35 Bayi baru lahir yang tidak Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi Semua bayi baru Bayi yang Rekam medis Proses Unit Bulanan
mendapatkan ASI umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan makanan lahir selama masa menderita dan perinatolo
Eksklusif selama rawat atau minuman tambahan selain obat untuk rawat inap di galaktosemia , outcome gi
inap terapi (pengobatan penyakit) selama masa rumah sakit maple syrup urine,
rawat inap dan fenilketonuria

36 Pasien IMA yang tidak Pemberian terapi aspirin kepada pasien Semua pasien Rekam medis Proses Instalasi Bulanan
mendapatkan terapi Infark Miokard Akut dalam waktu 24 jam Infark Miokard dan Rawat
aspirin (anti trombotik) sebelum atau sesudah tiba di rumah sakit . Akut (IMA) outcome Inap dan
dalam waktu 24 jam Instalasi
sejak datang ke Rumah Preparat anti trombotik yang berisi: asetil Pelayanan
Sakit. salisilat, clopidogrel Intensif

37 Pasien stroke yang tidak Edukasi pasien stroke adalah pemberian Semua pasien Rekam medis Proses Unit Bulanan
mendapatkan edukasi informasi dan pendidikan seputar stroke stroke yang dan Stroke,
selama masa perawatan terhadap pasien dan / atau keluarga yang dirawat di Rumah outcome Instalasi
di rumah sakit dilakukan oleh dokter penanggung jawab / sakit Rawat
perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker Inap dan
atau tenaga kesehatan lainnya. Instalasi
Pelayanan
Intensif
 Inap dan
Instalasi
Pelayanan
Intensif

Diisi oleh unit yang pertama kali

menerima pasien

38 Pasien stroke ischemic Pemberian obat anti trombotik kepada Semua pasien Pasien stroke non Rekam medis Proses Unit Bulanan
yang tidak mendapatkan pasien stroke ischemic stroke ischemic ischemic dan Stroke,
terapi anti trombotik yang KRS outcome Instalasi
pada saat KRS. Rawat
Inap dan
Preparat anti trombotik yang berisi: asam Instalasi
asetil salisilat, clopidogrel Pelayanan
Intensif
Diisi oleh unit yang memulangkan pasien

39 Kejadian pasien jatuh Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Semua insiden Laporan Proses- Seluruh Bulanan
oleh sebab apapun pasien jatuh di insiden outcome area
lingkungan rumah Rumah
sakit sakit
40 Insiden keamanan obat Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) Penyimpanan obat Obat-obatan yang Laporan Proses- Semua Bulanan
yang perlu diwaspadai adalah obat yang memiliki risiko lebih high allert tidak tidak tergolong insiden outcome unit
tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan dilakukan secara High Allert pelayanan
adanya komplikasi atau membahayakan benar (prosedur
pasien secara signifikan jika terdapat penyimpanan yang
kesalahan penggunaan dan penyimpanan. benar : obat High
Allert disimpan
terpisah; elektrolit
konsentrat diberi
stiker orange;
NORUM / LASA
diberi stiker hijau ;
insulin dan nutrisi
parenteral diberi
stiker kuning; obat
sedasi, heparin,
agen radiokntras
IV diberi stiker
merah; agen
kemoterapi diberi
stiker ungu)

41 Pemberian obat
High Allert tidak
menggunakan
prosedur 5 (lima)
Benar
 Tidak ada daftar
obat High allert di
masing-masing
unit

Prosedur ejaan
tidak digunakan
untuk obat yang
bersifat LASA /
NORUM

42 Ketidaktepatan Ketidaktepatan identifikasi adalah Ketidaktepatan Laporan Proses- Semua Bulanan

identifikasi pasien kesalahan penentuan identitas pasien penulisan identitas insiden outcome unit
sejak awal pasien masuk sampai dengan (nama, tanggal
pasien keluar,terhadap semua pelayanan lahir, nomor RM)
yang diterima oleh pasien

Ketidaktepatan
pemilihan gelang
identitas

Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien
(antara lain
konfirmasi dengan
pertanyaan
terbuka)

43 Kejadian dekubitus Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan Luka lecet pada Luka lecet yang Rekam medis Proses Instalasi Bulanan
selama masa perawatan dibawah kulit, bahkan menembus otot bagian-bagian terjadi diluar area pasien dan Rawat
sampai mengenai tulang akibat adanya tubuh pasien yang pada pasien tirah outcome Inap dan
penekanan pada suatu area secaraterus terkena tekanan baring Instalasi
menerus sehingga mengakibatkan karena tirah baring Pelayanan
gangguan sirkulasi darah setempat, yang Intensif,
timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat Unit
inap stroke
43 Kejadian dekubitus Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan Luka lecet pada Rekam medis Proses Instalasi Bulanan
selama masa perawatan dibawah kulit, bahkan menembus otot bagian-bagian pasien dan Rawat
sampai mengenai tulang akibat adanya tubuh pasien yang outcome Inap dan
penekanan pada suatu area secaraterus terkena tekanan Instalasi
menerus sehingga mengakibatkan karena tirah baring Pasien yang sudah Pelayanan
gangguan sirkulasi darah setempat, yang mengalami Intensif,
timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat dekubitus sebelum Unit
inap rawat inap stroke

44 Infeksi Saluran Kemih Keadaan infeksi yang terjadi disekitar Pada daerah uretra Jika keadaan Rekam medis Proses Intalasi Bulanan
(ISK) uretra atau selang kateter dan timbul terjadi iritasi, tersebut timbul pasien dan rawat
setelah 3 kali 24 jam dilakukan gatal-gatal, rasa oleh suatu outcome inap,
pemasangan kateter di rumah sakit. sakit atau panas, tindakan lain atau Instalasi
pus, dan urine oleh karena Pelayanan
berwarna merah penyakitnya. Intensif
atau keruh

45 Infeksi Luka Infus (ILI / Keadaan infeksi yang terjadi disekitar Pada daerah Infeksi kulit karena Rekam medis Proses Intalasi Bulanan
Plebitis) tusukan atau bekas tusukan jarum infus di bekas tusukan dan sebab-sebab lain pasien dan rawat
pembuluh darah perifer dan timbul daerah sekitarnya outcome inap, ICU
minimal 48 jam setelah pemasangan terdapat
(sesuai pedoman surveilans infeksi peradangan yang
Kemenkes RI tahun 2011). ditandai dengan
salah satu dari
gejala ini : rasa
panas, Adanya
pengerasan/ bakteremia
bengkak, dengan
kemerahan, dan pemeriksaan
terasa sakit bila kultur
ditekan (kalor,
dolor, tumor, rubor
dan functiolaesa) Usia ≤ 1 tahun
dengan atau tanpa
nanah (pus) tanpa
dilengkapi
pemeriksaan
kultur.
46 Infeksi Daerah Operasi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi Semua infeksi Jejunostomy, Rekam medis Proses Intalasi Bulanan
(IDO) rumah sakit (HAIs) pada semua kategori pada daerah ileostomy, pasien dan rawat
luka sayatan operasi yang dilaksanakan di operasi yang colostomy outcome inap, ICU,
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas terjadi minimal 3 x Instalasi
(kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), 24 jam pasca Rawat
bengkak (tumor) gangguan fungsi operasi sampai Jalan
(fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) dengan 30 hari
yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam atau satu tahun
sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau jika dipasang
sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant.
implant

47 Ketidaklengkapan Informed Concent adalah persetujuan Rekam medis Input Instalasi Bulanan
informed consent tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien dan rekam
pasien/keluarga terdekatnya setelah outcome medis
mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut serta
risiko yang akan terjadi terhadap pasien.

Ketidaklengkapan informed consent adalah

tidak terisinya form informed consent
secara lengkap, data maupun tanda
tangan, baik pada lembar informasi
maupun pada lembar consent.

48 Kejadian Reaksi Transfusi Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi Transfusi darah Kelainan pada Status rekam Proses Instalasi Bulanan
adalah reaksi yang timbul akibat yang diberikan darah atau sepsis medis rawat
dilakukannya transfusi darah yang tidak tidak cocok yang bukan pasien, inap
sesuai dengan golongan darah pasien. dengan golongan disebabkan oleh laporan
(Reaksi incompatibilitas) darah pasien. transfusi darah. insiden
49 Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi Semua pasien Pasien operasi Status rekam Input Instalasi Bulanan
asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi tidak visite pada yang akan dengan anestesi medis pasien kamar
saat pasien masih di ruang perawatan dilakukan operasi lokal operasi
(pemeriksaan fisik, pemeriksaan dengan pembiusan Pasien anestesi
penunjang, KIE / Informed Consent), dan bukan untuk
rekam medis tidak terisi secara lengkap tindakan operasi
sebelum pasien dilakukan anestesi. melainkan untuk
pemeriksaan
diagnostic

50 Ketidaktepatan Ketidaktepatan pemberian obat kepada Kesalahan / Laporan Proses Instalasi Bulanan
pemberian obat (5 pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar, ketidaktepatan insiden Farmasi,
benar) yaitu pemberian obat (5 instalasi
Benar) rawat
inap,
1. Benar pasien Instalasi
rawat
2. Benar obat jalan, IGD,
3. Benar dosis ICU, HD,
Endoskopi
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian

51 Kesalahan penyerahan Kesalahan penyerahan perbekalan Kesalahan Pelaporan Proses Instalasi Bulanan
perbekalan farmasi farmasi (obat, alat kesehatan, dan penyerahan insiden Farmasi,
sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perbekalan farmasi Instalasi
perawatan yang berupa : rawat
inap,
Instalasi
rawat
Jenis obat jalan, ICU,
Dosis IGD, HD,
Endoskopi
Tujuan/tempat
Jumlah
52 Kesalahan Diagnosa Pre Terjadinya insiden kesalahan diagnosis Terjadinya Laporan Proses- Instalasi Bulanan
dan post operasi pada pasien pra operasi, yang baru kesalahan/ insiden outcome Kamar
diketahui oleh operator pada saat durante perbedaan antara Operasi,
operasi (diagnosis pra dan post operasi diagnosis pra Instalasi
berbeda) dengan post Rawat
operasi yang Inap
disebabkan oleh
apapun

53 Kesalahan Lokasi Operasi Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada Semua kesalahan Laporan Proses- Instalasi Bulanan
saat pasien dilakukan tindakan operasi lokasi operasi pada insiden outcome Kamar
pasien yang Operasi,
mendapat Instalasi
tindakan Rawat
pembedahan Inap

54 Kesalahan Prosedur Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi Semua kesalahan Laporan Proses- Instalasi Bulanan
Operasi pada saat pasien dilakukan tindakan prosedur operasi insiden outcome kamar
operasi pada pasien yang operasi
mendapat
tindakan
pembedahan

55 Tidak dilakukannya Asesmen awal radiologi adalah Rekam medis Input Instalasi Bulanan
asesmen awal radiologi pemeriksaan pendahuluan yang dilakukan (Form radiologi
bagi semua pasien radiologi sebelum asesmen
tindakan radiologi, serta didokumentasikan awal
secara benar dan lengkap. radiologi)
56 Pemeriksaan ulang Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya Pemeriksaan ulang Pemeriksaan ulang Laporan Proses Instalasi Bulanan
radiologi kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologiTerjadinya karena faktor insiden radiologi
radiologi kesalaPemeriksaan pasien
radiologi diulang
karena salah
posisi, kesalahan
teknik fotografi,
tidak sesuai
dengan
permintaan.han
pelaksanaan
pemeriksaan
radiologi

57 Keterlambatan hasil foto Angka yang menunjukkan keterlambatan Hasil foto diterima Hasil pemeriksaan Catatan Outcome Instalasi Bulanan
rawat jalan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat lebih dari 3 jam USG pelayanan rawat
jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga setelah dilakukan radiologi jalan, IGD
jam. tindakan radiologi

58 Penolakan expertise Kejadian yang menunjukkan banyaknya Semua perbedaan Laporan Outcome Instalasi Bulanan
penolakan expertise oleh dokter pengirim pandangan baik insiden rawat
verbal maupun jalan,
tertulis mengenai Instalasi
hasil radiologi rawat
antara dokter inap, ICU,
pengirim dengan IGD
dokter radiologi
59 Tidak terlaporkannya Keterlambatan melaporkan / tidak Catatan Input Instalasi Bulanan
hasil kritis terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil pelaporan Laboratori
laborat yang nilainya menurut patofisiologi hasil kritis um dan
penyakit berpotensi mengancam jiwa Instalasi
penderita sehingga membutuhkan Rawat
penanganan medis secepat mungkin. Inap

60 Kerusakan sampel darah Terjadinya lisis atau pembekuan darah Semua darah yang Sampel pasien Catatan Input Instalasi Bulanan
yang tidak sesuai dengan syarat sampel lisis atau beku dengan kelainan spesimen laboratori
darah yang baik darah yang yang rusak um
menyebabkan
lisisnya eritrosit,
contoh : AIHA
(Auto Imune
Hemolitic
Anemia ), PMN
(Paroximal
Nocturnal
Hematuria), DIC,
(DCSSDeminated
Intravascular
Coagulation),
perdarahan
dengan obat anti
koagulan, misalnya
heparin post
dialisa
61 Ketidakpatuhan Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam Semua pasien Rekam medis Proses Instalasi Bulanan
pendokumentasian pendokumentasian asesmen nyeri secara dengan keluhan pasien dan rawat
asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen nyeri outcome inap,
kontinyu di status pasien awal maupun ulang Instalasi
Pelayanan
Intensif

62 Kelengkapan asesmen Yang dimaksud asesmen medis lengkap Pasien yang Rekam Medis Proses Ruang Bulanan
medis dalam waktu 24 dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk meninggal dalam rawat
jam setelah pasien rawat inap adalah : waktu 24 jam inap
masuk rawat inap setelah pasien
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien masuk rawat inap
atau pasien APS
atau dirujuk
2. oleh tenaga medis sebelum waktu 24
3. paling lambat 24 jam setelah pasien jam
masuk rawat inap
4. meliputi mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat
rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi

IAM (INDIKATOR AREA MANAJEMEN)

1 Kecepatan Respon Kecepatan respon terhadap komplain Komplain baik Survey Output Instalasi Bulanan
Terhadap Komplaian adalah kecepatan Rumah sakit tertulis, lisan atau kepuasan Rawat
(KRK) melalui media pelanggan, Inap
massa Laporan,
Rekapitulasi
komplain/kel
uhan
1 Kecepatan Respon Komplain baik Survey Output Instalasi Bulanan
Terhadap Komplaian tertulis, lisan atau kepuasan Rawat
(KRK) melalui media pelanggan, Inap
dalam menanggapi komplain baik massa Laporan,
tertulis, lisan atau melalui mass media Rekapitulasi
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko komplain/kel
dan dampak risiko dengan penetapan uhan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim
(merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau),
dan dibuktikan dengan data, dan tindak
lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.

Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.

Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau

2. Melihat data tindak lanjut komplain

setiap kategori yang dilakukan dalam kurun
waktu sesuai standar
 3. Membuat persentase jumlah komplain
yang ditindaklanjuti terhadap seluruh
komplain disetiap kategori

a. Komplain kategori merah (KKM)

ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam

b. Komplain kategori kuning (KKK)

ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hari

c. Komplain kategori hijau (KKH)

ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7
hari
2 Keterlambatan waktu Keterlambatan waktu menangani Laporan dari Proses Seluruh Bulanan
menangani kerusakan kerusakan alat adalah waktu yang unit unit
alat dibutuhkan mulai laporan alat rusak pemeliharaa pelayanan
diterima (lisan maupun tertulis) sampai n sarana dalam
dengan petugas melakukan pemeriksaan rumah
terhadap alat yang rusak untuk tindak sakit
lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.

3 Keterlambatan respon Genset tidak menyala secara otomatis Genset tidak dapat Laporan dari Proses Unit Bulanan
time genset dalam waktu < 10 detik pada saat listrik menyala otomatis unit pemelihar
(PLN) padam. pada saat listrik pemeliharaa aan
padam n sarana sarana

Genset menyala >

10 detik pada saat
listrik padam
4 Linen hilang Kejadian linen yang hilang di masing- Catatan Outcome Seluruh Bulanan
masing unit kehilangan unit
linen pelayanan

5 Ketidaktepatan Angka yang menunjukkan ketidaktepatan Kesalahan Catatan Outcome Instalasi Bulanan
administrasi keuangan pelayanan administrasi keuangan memasukkan sensus laboratori
laboratorium laboratorium: kesalahan biling, biling, harian um
ketidaklengkapan biling ketidaklengkapan
biling pemeriksaan
laboratorium ke
dalam komputer

6 Ketidaklengkapan Dokumen pendukung penagihan adalah Dokumen Bagian Outcome Bagian Bulanan
dokumen pendukung dokumen yang harus disertakan didalam pendukung Keuangan Keuangan
penagihan proses penagihan pada pihak asuransi / penagihan
perusahaan sesuai dengan permintaan meliputi surat
yang tercantum didalam surat perjanjian jaminan, foto copy
kerjasama. kartu peserta
asuransi, resume
medis, hasil
laboratorium, hasil
radiologi

7 Tidak terisinya Angket Tidak terisinya angket kepuasan rawat inap Sub Bagian Proses Humas Bulanan
Kepuasan Pasien Rawat adalah jumlah angket yang tidak kembali Humas dan dan
Inap atau kembali dalam keadaan tidak terisi Pelayanan Pelayanan
kepada petugas humas dan pelayanan Pelanggan Pelanggan
pelanggan
 8 Keterlambatan waktu Angka yang menunjukkan keterlambatan Buku laporan Input EDP Bulanan
penanganan kerusakan respon petugas EDP dalam menanggapi kerusakan
hardware / jaringan laporan kerusakan hardware / jaringan, hardware /
yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan jaringan
kerusakan diterima sampai dengan
petugas EDP datang ke unit yang
bersangkutan.

9 Ketidaksesuaian surat Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / Laporan Input, Logistik Bulanan
pesanan (SP) dengan bahan yang tertera di dalam surat pesanan pemesanan Proses
fisik barang / bahan dengan spesifikasi fisik barang / bahan dan
yang diterima penerimaan
barang

10 Keterlambatan Keterlambatan pelayanan ambulans adalah Laporan Proses Urusan Bulanan

Pelayanan Ambulans di keterlambatan merespon permintaan pelayanan kendaraa
Rumah Sakit ambulans lebih dari 15 menit. ambulans n
Keterlambatan dihitung mulai telepon
permintaan ambulans diterima sampai
dengan ambulans siap berangkat.
0
0
Kecepata
n respon
terhadap
komplain
adalah
kecepata
n Rumah
sakit
sudah
diidentifi
kasi
tingkat
risiko
dan
dampak
risiko
dengan
penetapa
n
grading/
dampak
risiko
berupa
ekstrim
(merah),
Tinggi
(kuning),
Rendah
(hijau),
dan
dibuktika
n dengan
data, dan
tindak
lanjut
atas
respon
time
komplain
tersebut
sesuai
dengan
kategoris
asi/gradin
g/dampa
k risiko.

Warna
Merah :
cenderun
g
berhubun
gan
dengan
polisi,
pengadila
n,
kematian,
menganc
am
sistem/ke
langsunga
n
organisas
i,
poptensi
kerugian
material
dll.
Warna
Kuning :

cenderun
g
berhubun
gan
dengan
pemberit
aan
media,
potensi
kerugian
in
material,
dll.
Warna
Hijau :
tidak
menimbu
lkan
kerugian
berarti
baik
material
maupun
immateri
al.

Kriteria
Penilaian
:

1.
Melihat
data
rekapitula
si
komplain
yang
dikategori
kan
merah,
kuning,
hijau

2.
Melihat
data
tindak
lanjut
komplain
setiap
kategori
yang
dilakukan
dalam
kurun
waktu
sesuai
standar
3.
Membuat
persentas
e jumlah
komplain
yang
ditindakla
njuti
terhadap
seluruh
komplain
disetiap
kategori

a.
Komplain
kategori
merah
(KKM)
ditanggap
i dan
ditindakla
njuti
maksimal
1x24 jam

b.
Komplain
kategori
kuning
(KKK)
ditanggap
i dan
ditindakla
njuti
maksimal
3 hari

Survey
kepuasan
Komplain pelangga
baik n,
 c.
Komplain
kategori Survey
hijau kepuasan
(KKH) Komplain pelangga
ditanggap baik n,
Kecepata i dan tertulis, Laporan,
n Respon ditindakla lisan atau Rekapitul
Terhadap njuti melalui asi Instalasi
Komplaia maksimal media komplain Rawat
n (KRK) 7 hari massa /keluhan Output Inap Bulanan