FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG INTENSIVE

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : ........................................................................................................
No reg : ........................................................................................................
TTL : ........................................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................................
Suku : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama : ........................................................................

2. Riwayat penyakit sekarang : Uraikan…!

a. Alasan Masuk RS : ........................................................................
b. Upaya yang telah dilakukan : ........................................................................
c. Terapi yang telah dilakukan : ........................................................................

3. Riwayat penyakit dahulu : Uraikan…!

a. Penyakit yang pernah diderita :
........................................................................
b. Obat-obatan yang dikonsumsi :
........................................................................
c. Kebiasaan berobat : ........................................................................
d. Alergi obat/makanan : ........................................................................
e. Kebiasaan merokok/alcohol : ........................................................................
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga : Uraikan…!
a. Riwayat penyakit keluarga : ........................................................................
b. Genogram (non trauma) : ........................................................................

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
Inspeksi :
1. Alat bantu napas yang terpasang (mis: nasal
kanul brp ltr/mnt atau masker)
2. Jika memakai ventilator sebutkan indicator yang
Breath ada di monitor ventilator (Setting mode ventilator:
Pengkajian
(B1) ), pergerakan dada (simetris/tidak), retraksi dada

Palpasi
1. Kaji vocal vremitus
2. Kaji adanya krepitasi tulang
 Perkusi
1. Kaji suara perkusi (normal tympabi)

Auskultasi :
a. Kaji suara napas
b. Tentukan suara napas
tambahan
(ronkhi/wheezing)
c. Kaji kemampuan batuk efektif
d. Produksi secret

Tentukan masalah keperawatan:

1. Keadekuatan perfusi perifer

2. EKG
3. Penggunaan syringe pump (sebutkan obat yang
diberikan dan dosisnya
4. Cairan yang terpasang (sebutkan macam dan
tts/mnt)
5. Hitung JVP/CVP
6. Kaji adanya edema ekstermitas (pitting edema)
Blood Pengkajian Inspeksi :
(B2) 1. Ictus cordis
Palpasi
1. Tentukan letak ictus cordis (melebat/tidak)
Perkusi :
1. Kaji batas jantung
Auskultasi
1. Kaji suara tambahan
2. Irama jantung
Tentukan masalah keperawatan :
1. Tingkat Kesadaran : GCS
2. Reaksi pupil (kanan dan kiri)
3. Refelk fisiologis/patologis
Brain (B3) Pengkajian
4. Ada tidaknya meningeal Sign

Tentukan masalah keperawatan :

1. Pemasangan kateter
2. Kesulitan BAK
Bladder
Pengkajian 3. Karakterstik urin
(B4)
4. Balance Cairan

Tentukan masalah keperawatan :

 Inspeksi :
1. Mukosa mulut, lidah, keadaan gigi (kotor, gigi
palsu)
2. Kesimetrisan abdomen
3. Bentuk abdomen (kaji adanya distensi, acites)
4. Warna kulit, laserasi
5. Kesimetrisan gerakan pernapasan
Bowel 6. Kaji pemasangan NGT
Pengkajian
(B5) 7. Frekuensi BAB
Auskultasi :
1. Peristaltik usus (bising usus)
Palpasi :
1. Nyeri tekan abdomen
2. Massa
Perkusi :
1. Kaji suara perkusi (tympani)
Diet :
1. Jenis dan Kecukupan diet
2. BB, TB, IMT
3. Kaji muntah, mual, hematemesis, melena, diare,
konstipasi
Tentukan masalah keperawatan :
1. Fraktur
2. Luka
3. Pergerakan sendi (ROM)
4. ikterus
Bone (B6) Pengkajian
5. Turgor kulit
6. Kekuatan otot
7. Akral

Tentukan masalah keperawatan :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. TERAPI FARMAKOLOGI
 ANALISA DATA Nama
Klien :
No. Reg : Dx
Medis :
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Nama Klien : No.
Reg :
RENCANA KEPERAWATAN

Dx Medis :
No Tgl Diagnosa Kep Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Nama Klien : No.
Reg :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx Medis :
No Tgl Diagnosa Kep Jam Implementasi Ttd
Nama Klien : No.
Reg :

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : No.
Reg :
Dx Medis :
No Tgl Diagnosa Kep Jam Evaluasi Ttd
S
O
A
P