Anda di halaman 1dari 3

CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

N STD/E DOKUMEN Y TD KETERANGA


O P A K N
1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga V
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian V
SPO pelayanan kerohanian V
Formulir permintaan pelayanan kerohanian v
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi V
pasien (cek RM) cek general consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik V
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik V
Dokumen implementasi : V
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik V
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik V
Dokumen implementasi : V
Daftar kelompok yang berisiko
1.6 v
Kerahasiaan informasi

2 Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong


keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS

Dokumen implementasi :
 Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
2.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen:
 Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
2.1.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen:
 Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan /edukasi
2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hakpasien dalam
pelayanan
 Dokumen: Formulir penolakan pengobatan

2.3  Panduan penolakan resusitasi (DNR)


 SPO penolakanresusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4  Panduan manajemen nyeri
 SPO asesmen nyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
2.5  Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
3  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan keluarga
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat

4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan *


kepercayaan pasien dalam pelayanan
5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien
 Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan
6.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
rencana pengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekammedis
 Penetapan DPJP
 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
 Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.3  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)
 Dokumen:
 Formulir persetujuan umum
6.4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
 Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7.  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:
 Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu *
penelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
 Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam *Untuk RS
penelitian klinis Pendidikan
Dokumen:
 Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampeneli
tianklinis
 Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

9  SK Komite /panitia etik penelitian *


 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
 Program kerja komite etik penelitian
 Bukti pengawasan penelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ *
 Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ
tubuh dan jaringa ntubuh lainnya
11  Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ *
Dokumen:
 Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
 Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank
Mata)