SKENARIO I

Seorang anak laki laki 12 tahun dibawa oleh ibunya ke puskesmas dengan wajah dan
perut bengak. Pembengkakan terjadi sejak 3 minggu yang lalu yang makin lama semakin
bertambah. Tidak ada demam dan tanda-tanda infeksi lain

A. RUMUSAN MASALAH
1. Anatomi dan fisiologis yang berkaitan dengan skenario
2. Faktor apa yang menyebakan bengkak pada skenario
3. Mekanisme udema yang menyebabkan pembengkakan hanya pada wajah dan
perut !
4. Apa yang menyebakan bengkaknya semakin memberat?
5. kenapa bengkaknya hanya pada wajah dan perut
6. Sebutkan langkah diagnosis dari skenario !
7. Edukasi dan penatalaksanaan!

B. URAIAN MASALAH
1. Anatomi fisiologi biokim dan histologi yang berkaitan dengan skenario

1. Cranium
Cranium terdiri dari serangkaian tulang yang berhubungan sebagaian besar
membentuk synarthrosis dan hanya sebuah tulang, yakin mandibula yang membentuk
persendian dengan ostemporale, berbentuk diarthrosis (= ARTICULATIO TEMPORO
MANDIBULARIS).Tulang-tulang yang membentuk cranium ada yang berpasangan dan
ada yang tidak. Menurut klasifikasinya termasuk osplanum, ospneumaticum dan os
irregular, osplanum terdiri atas lapisan tabula externa,tabula interna dan diantaranya
terdapat diploe (lapisan spongiosa).tabula externa menyababkan tabula interna retak
tanpa adanya retakan pada tabula externa .os planum terdapat pada calvaria cranii.
Lapisan superficialis membentuk pericranium , lapisan profunda yang menghadap
meninx di sebut endocranium.Ada ahli yang berpendapat bahwa mandibula tidak
termasuk dalam cranium,jadi suatu tulang tersendiri tetapi sebagian besar ahli
memasukannya di dalam cranium.Cranium di bagimenjadi 2 bagianbesar ,sebagaiberikut
;
a. Neurocranium
b. Viscerocranium (= splanchnocranium)

Neurocranium membentuk cavitas cranii, yang ditempati oleh encephalon dan di bagi
menjadi bagian yang membentuk basis crania dan calvaria cranii. Tulang-tulang yang
membentuk neurocranium adalah osfrontale, osethmoidale, ossphenoidale, osoccipitale,
ostemporale, osparietale. Dua tulang tersebut terakhir ini berpasanagan. Tulang-tulang
yang membentukviscero cranium ialah ; os mandibular (1), osmaxillare (2),
oszygomaticum (2), osnasale (2), osvomer (1), oslacrimale(1), ospalatinum(2) danos
concha nasalis inferior (2).Pada viscera cranium terdapat rongga-rongga yang di tempati
oleh organum visual, organum vistibulocochlere, organum olfactorius, organum
gustatorius. Juga terdapat lubang-lubang yang berfungsi sebagai pintu keluar masukanya
makanan dan udara respirasi, Selain itu terdapat dentes pada maxilla dan mandibula yang
berperan dalam mastifikasi. Yang dimaksud dengan bidang franfurta dalah suatu bidang
yang ditarik melalui margo inferior orbita dan margo superior porus acusticus externus.

2. Otot –otot caput

Otot-otopada caput terdiridari 2 kelompokyaitu ;
a. Otot-otot mimic (=Mm.faciei)
b. Otot-ototpengunyah (=Mm.masticatorii)
a. Mm. faciei (=otot-otot mimic)
1. Terletak pada wajah (ventral viscerocranium), kecuali m.occipitallis
2. Berfungsi mengatur ekspresi wajah
3. Innervasi oleh n.facialis (=n.cranialis VII)
4. Berkelompok sekitar mata,hidung,mulut dan telinga (kecuali m. occipitallis ->
di craniodorsal occipital ).

Terdiridari;

a. M. frontalis
 b. M. orbicularis oculi
c. M. corrugator supercilii
d. M. procerus

b. Mm. masticatorii (=otot-ototpengunyah )

1. Terdiridari 4 otot berpasangan
a. M. masseter
b. M. temporalis
c. M.pterygoideus medialis /internus
d. M.pterygoideus lateralis/externa
e. M.nasalis
f. M. depressor septi nasi
g. M.orbicularisoris
h. M. buccinator/buccalis
i. M.quadratus labii sup (=levator labii oris)
j. M.risorius
k. M.zygomaicum (major)
l. M.levator angulioris
m. M. quadrates labii inf (= depressor labiioris)
n. M.depressor angulioris
o. M.mentalis
p. M.platysmamyodes (sebagian besar di collum)

2. Innervasi n.mandibularis (cabangn.trigeminus = n cranialis v)

3. Peranan Mm.mastica torii
a. M. masseter ; retractio + terutama elevatio
b. M.temporalis ;retractio + terutama elevatio
c. M.pterygoideusmedialis ; protractio + side to side movement + terutama
depresio
d. M.pterygoideus lateralis; protracio + side to side + terutama elevation
2. Cavum abdomen
Cavum abdominalis adalah bagian dari cavum abdomino-pelvicum yang
di bentuk oleh skeleton, otot dan fascia .cavum abdominis terletak di sebelah
cranial dari cavum pelvicum. Batas cranial dari cavum abdominis di bentuk oleh
oleh diaphragm thoracis. Dan bagian caudal dari cavum abdominis di bentuk oleh
diaphragma pelvis.Oleh apertura pelvis superior cavum abdominnis di pisahkan
secara imaginer dari cavum pelvicum
Antara cavum abdominis dan cavum pelvicum terbentuk sudut yang hamper tegak
lurus. Struktur dindingcavum abdominis Terdiri dari superficial ke profunda
1. Kulit
 2. Jaringanlemak
3. Fascia superficialisabdominalis
4. Vertebra lumbalis 1 – 5
5. Otot
6. Fascia transversalisabdominalis
7. Jaringan lemak extrperitoneal
8. Peritoneum

Pada fascia externa dinding abdomen dapatdipalpasi ;

a. Processusxiphoideus
b. Arcus costarum
c. Spina iliaca anterior superior
d. Ligamentum inguinale
e. Tepi cranialis symphysis ossis pubis
f. Otot dinding ventral abdomen

1. Kulit

Pada linea mediana anterior mulia dari processus xiphoideus sampai pada tepi cranialis
symphysis osseum pubis terdapat linea alba dan umbilicus. Linea alba di bentuk oleh
aponeurose dari otot dinding ventral abdomen, yang saling menyilng kurang mengandung
pembuluh darah , terutama jelas terlihat di sebelah caudal umbilicus. Umbilicus (=nevel)
berada pada linea alba, lebih dekat ke arah pubis dari pada ke arah processus xiphoidaeus
merupakan sisa ( cicatrix) dari umbilical cord, yang pada masae mbyonal berisi vena
umbilicalis.

2. Jaringan lemak dan fascia superficialis abdominis

Fascia superficialis abdominis terdiri dari dua lapisan yang mudah di pisahkan satu sama
lain. Lapisan superficialis berisi janringan lemak ( adipose layer ), disebut fascia camperi.
Lapisan ini sangat tebal Pada orang gemuk .lapisan yang profunda tidak mengandung lemak
(membranous layer )disebut fascia scarpai. Fascia camperi melanjutakan diri menjadi fascia
superficialis di bagian ventral region femoris ; fascia scarpai melanjutkan diri menjadi fascia
profunda pada region femoris (= fascia lata) dan fascia perinea.

3. Otot

Terdiri dari otot-otot di bagian ventro latero-dorsal dan otot yang melekat pada columna
vertebralis berada di sebelah kiri kanan columnavertebralis, otot-otot dinding ventro – lateral
– dorsal adalah m.rectus abdominis , m. pyramidalis, m. obliquus externus abdominis, m
obliquus internus abdominis dan m. transversusabdominis.
4. fascia transversalis abdominis.

Merupakan fascia yang tipis, terletak pada facies internam.transversus abdominis pada facies
interna dan fascia transversalis abdominnis terdapat juga jaraingan lemak extra peritoneal,
yang memisahkan fascia tersebut dari peritoneum. Fascia ini turut membentuk dinding
posterior canalis inguinalis. Fascia transversalis abdominis berhubungan/melanjutkan diri
menjadi fascia yang melapisi diaphragmathoracis. Kearah dorsal menjadi fascia
renalis.Melanjutkan diri menjadi fascia iliaca.

5. peritoneum.

Peritoneum adalah suatu membrane serosa yang tipis ,halus dan mengkilat , terletak pada
facies cavum abdominis. Terdiri dari peritoneum parietale yang meliputi facies interna
cavum abdominis dan peritoneum viscerale yang langsung membungkus viscera, serta
membentuk lipatan/alat penggantung dari viscera pada dinding abdomen.Alat pengantung
tersebut merupakan peralihanan antara peritonem parietale dan peritoneum viscerale.antara
peritoneum parietaledan peritoneum visceral terbentuk cavum peritonei. Cavum ini
merupakan suatu ruangan yang kosong ,berisi cairan sereus yang berfungsi untuk membasahi
permukaan peritoneum.

Dinding dorsal abdomen di bentukoleh;

 Corpus vertebra L1-5

 M.psoas major
 M.quadratuslumborum

Fascia transversalis abdominis melanjutkan diri menjadi ventral fascia thoraco lumbalis, dan
selanjutny amenjadi fascia psoas ( dicranialis) dan fascia ilaca( caudalis ) . fascia psoas
disebut psoas sheath yang melekat pada processus transversus vertebra lumbalis dan pasa
corpus vertebra lumbalis ke arah caudal menjadi fascia iliaca di dalam fossa iliaca.

Vaskularisasi dinding cavum abdominalis

1) A. epigastrica superior ,merupakan salah satu cabang terminal dari a.mammaria interna,
berjalan melaluit rigonum sternocostalis, berada di sebelah dorasal m.rectusabdominis,
dan memberikan aliran darah kepada otot ini dan kulit di daerah tersebut . mengadakan
anastomose dengan a. epigastricanferior
2) A. epigastrica inferior, di percabangkan oleh a.iliaca externa berjalan ascenddens di
sebelah lateral m.rectusabdominis ,tembus fascia transversalis abdominis , berjalan di
sebelah dorsalis m.rektus abdominis .memberikan suplai darah kepada m.rectus
abdominis dan kulit di daerah tersebut.
3) A. circumflexa ilium superficialis ,di percabangkan oleh a. femoralis berjalan asccendens
menuju ke spina iliaca anterior superior
4) A.epigastricasuperficialis , cabang dari a. femoralis berjala nmenuju umbilicus dan
mengadakan anastomose dengana.epigastrica inferior
5) A. ,circumflexa ilium profunda , di percabangkan oleh, a.iliaca externa berjalan
menembusi m.transversusabdominalisdanm.obliquus internus abdominis ,memberikan
cabang-cabangkepada m.transversus abdominis dan m.obliquus internus abdominalis.

Aliran darah venosum di sebelah caudal umbelicuss mengalir menuju ke vena saphena
magna dan yang berada di sebelahcrnnialdari umbilicus bermuara ke dalam vena thoraco
epigastrica.selanjutnya bermuara ke dalam vena thoracalislateralis

6.innervasi.

1) Nervus intercostalis 7 – 11 berjalan ke arah ventro-caudal di antaram.transversus

abdominis dan m.obliquus internus abdominis ,memberikan rr.muscularesunruk
m.transversus abdominis, m.obliquusinternusabdominisdanobliquusexternusabdominis,
sertam.rectusabdomonis.
N. intercostalismempercabangkan ;
 Ramus cutaneus anterior yang berjalan tembus fascia m.rectus abdominis dekatl
inea mediana anterior;
 Ramus cutanes lateralis yang menampakan diri pada origo m.obliquusextern
umabdominis,seanjutnyabercabang dua menjadi ramus anterior dan ramus
posterior.
1. Nervus sub costalis , merupakan n.thoracalis ke-12 , tembus
m.transversusabdominis berjalan di antara m.transversus abddominisd
anm.obliquusi nternus abdominis, lalu tembus vagina mm.recti, menampakkan
dirikurang lebih pada pertengahanjarakantara umbilicus dan symphysis osse
umpubis.saraf ini memberikan rr,muscular suntuk m.transversus abdominis ,
m.obliquus internus abdominis , m.obliquus externus abdominis , m.rectus
abdominis dan m.pyramidalis juga mempersyarafi peritoneum.
2. Nervus ilio hypogastricus (1)
3. Nervus ilio inguinalis (L1)

Kedua saraf terakhir ini selain berifa motorisu ntukotot-otot dinding ventral abdomen
juga bersifat sensible untuk kulit.

2 Faktor apa yang menyebakan bengkak pada skenario

Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori
underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan factor kunci terjadinya
edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik
plasma dan bergesernya cairan plasma sehingga terjadi hipovolemia dan ginjal
melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi air dan natrium. Mekanisme
 kompensasi ini akan memperbaiki volume intravascular tetapi juga
mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut.
Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium sebagai defek renal
utama. Retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraselular meningkat
sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal
akan menambah terjadinya retensi natrium dan edema. Kedua mekanisme tersebut
ditemukan pada pasien SN. Factor seperti asupan natrium, efek diuretik atau
terapi steroid, derajat gangguan fungsi ginjal, jenis lesi glomerulus dan
keterkaitan dengan penyakit jantung dan hati akan menentukan mekanisme mana
yang lebih berperan.

3. Mekanisme udema yang menyebabkan pembengkakan hanya pada wajah dan

perut

4. kenapa bengkaknya hanya pada wajah dan perut

Merupakan gejala yang paling sering, umumnya pertama kali timbul, dan
menghilang pada akhir minggu pertama. Edema paling sering terjadi di daerah
periorbital (edema palpebra), disusul daerah tungkai. Jika terjadi retensi cairan hebat,
maka edema timbul di daerah perut (asites), dan genitalia eksterna (edema
skrotum/vulva) menyerupai sindrom nefrotik.

Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus

Distribusi edema bergantung pada 2 faktor, yaitu gaya gravitasi dan tahanan
jaringan lokal. Oleh sebab itu, edema pada palpebra sangat menonjol waktu bangun
pagi, karena adanya jaringan longgar pada daerah tersebut dan menghilang atau
berkurang pada siang dan sore hari atau setelah melakukan kegitan fisik. Hal ini
terjadi karena gaya gravitasi. Kadang kadang terjadi edema laten, yaitu edema yang
tidak tampak dari luar dan baru diketahui setelah terjadi diuresis dan penurunan berat
badan. Edema bersifat pitting sebagai akibat cairan jaringan yang tertekan masuk ke
jaringan interstisial yang dalam waktu singkat akan kembali ke kedudukan semula.
 5. Apa yang menyebakan bengkaknya semakin memberat?

Retensi natrium terjadi bila eksresi natrium dalam kemih lebih kecil dari pada
yang masuk (intake). Karena konsentrasi natrium meninggi maka akan terjadi
hipertoni. Hipertoni menyebabkan air ditahan, sehingga jumlah cairan ekstraseluler
dan ekstravaskuler (cairan interstitium) bertambah. Akibatnya terjadi edema.

6. Sebutkan langkah diagnosis dari skenario

A. Anamnesis
- Bagian mana yang pertama kali bengkak
- Mata bangkak saat bagun tidur
- Batuk
- Sesak
- Hipertensi
- Warna urin
- Pernah mengalami hal seperti ini
- Riwayat keluarga
Alergi obat

B. Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi

- cara berjalan,duduk dan berbaring pasien

- Raut wajah pasien

- Postur tubuh pasien

• Palpasi

nyeri tekan

• Perkusi

untuk mengetahui adanya udara di perut pasien

 C. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi :

USG

BNO-IVP

D. Diferensial Diagnosis

GNAPS SINDROM NEFROTIK

Faktor >5 Tahun <5 Tahun
Usia
Ciri Khas Morning Edema Edema anasarka

Gejala Hipertensi - Hiperlipidemia

- Hipoproteinemia
- Proteinuri berat

Etiologi Infeksi streptococcus

tipe M

7. Edukasi dan penatalaksanaan

Asupan garam dibatasi untuk pencegahan dan pengobatan edema2,7selain
mengurangi resiko hipertensi selama pengobatan prednison.2 Diit rendah garam
hanya pada kasus edema berat7 sedangkan kalori harus adekuat, karbohidrat
normal, dan relatif rendah lemak.2,4 Asupan protein diusahakan mencapai
target 130-140% kebutuhan nomal harian sesuai usia atau 1-2 g/kg berat
badan/hari. Pembatasan cairan dianjurkan pada keadaan hiponatremia sedang -
berat.
Diuretik.
Pemberian diuretik umumnya tidak diperlukan pada SNKM karena dapat
memicu renjatan hipovolemik; namun pada kasus dengan edema berat disertai
kesulitan napas2,7 boleh diberikan furosemid oral 1-2 mg/kg/hari sesudah koreksi
hipovolemia atau spironolakton 2-10 mg/kg BB/ hari bila kreatinin serum normal.
Albumin
Albumin meningkatkan tekanan onkotik dan membantu efek diuretik
furosemid. Hipovolemia, yang timbul dengan cepat akibat hilangnya protein
plasma dan dipicu oleh pemberian diuretik,7 potensial menyebabkan syok pada
anak dengan SNKM. Manifestasi syok meliputi nyeri perut, akral dingin, volume
nadi kurang, hipotensi, dan hemokonsentrasi. Untuk mencegah renjatan diberikan
infus albumin 0.5-1 g/kg/dosis per infus (5mg/kg berat badan albumin 20% atau
25%) selama 1 - 4 jam bersama dengan pemberian furosemid.2,4,7,8 Status
hidrasi anak harus monitoring karena pernah dilaporkan adanya edema
paru dan gagal jantung kongestif.7 Akibat pemberian albumin tidak rutin
diberikan pada semua anak dengan SNKM atau SNKM relaps.
Obat penyekat ACE seperti kaptopril sebagai pengobatan tambahan dapat
mengurangi ekskresi protein urin sebanyak 50%. Namun kegunaan jangka
panjang pada anak belum terbukti mencegah progresifitas penyakit. Obat ini
jangan diberikan selama pemberian dosis awal prednison karena dapat
menimbulkan hipotensi dan resiko trombosis.