PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA

HAK PASIEN DAN ELUARGA (HPK)

LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
No STANDAR / ELEMEN PENILAIAN WAKTU KET
PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1 HPK 1/ EP.4. Meningkatkan Sosialisasi 100% staf Juni 2019  Kabid. Belum dilakukan
Semua staf memperoleh edukasi dan sosialisasi ke staf memahami dan Keperawatan sosialisasi ulang
memahami kebijakan dan perosedur terkait tentang melaksanakan  Kabid.Pelayan setelah akreditasi
yang berkaitan dengan hak pasien dan tanggungjawabnya an Medis
pelaksanaan tugas dan
keluarga, juga dapat menjelaskan
tanggungjawabnya
pelayanan dalam  Kabid.
tanggungjawabnya melindungi hak melindungi hak Pelayanan
pasien. dalam melindungi hak pasien dan keluarga Penunjang
pasien.  Kasie. Diklat
 Kasie.Mutu
dan Etika
2 HPK 1.1/ EP. 2 Mengusahakan semua Sosialisasi Ada bukti form Juni 2019  Kabid.
Staf memberikan asuhan dengan cara staf dapat permintaan Keperawatan
menghormati agama,keyakinan dan mengidentifikasi dan pelayanan  Kabid.Pelayan
nilai-nilai pribadi pasien. menghormati nilai-nilai kerohanian dan an Medis
Sudah
agama dan kepercayaan absen kunjungan  Kasie. Diklat
pasien Rohaniawan.  Kasie.Mutu
dan Etika
 KTU
3 HPK 1.1/EP .3. Melakukan rapat Monitoring Ada bukti form Juni 2019  KTU Sudah
Rumah Sakit menanggapi permintaan manajemen untuk pelaksanaan permintaan  Kasubag
rutin, termasuk permintaan kompleks menentukan waktu serta permintaan rutin pelayanan Umum dan
terkait dukungan agama atau bimbingan metode yang akan yang termasuk kerohanian dan kepegawaian
kerohanian. dilakukan permintaan absen kunjungan  Kasie Mutu
kompleks terkait Rohaniawan dan Etika
dukungan agama
atau bimbingan
kerohanian
1
4 HPK 1.2/ EP. 6. Laksanakan panduan dan Pengadaan Sampiran 100 % Ketersediaan Des.2019  Kabid Sudah di adakan,
keinginan akan kebutuhan pasien untuk prosedur tentang privasi dan Sampiran di ruangan Peninjang namum belum
privasi di hormati saat wawancara pada saat pemeriksaan Selimut pasien rawatan dan  Tim keseluruhan (80 %)
klinis, pemeriksaan, prosedur, pasien pengobatan dan pemeriksaan. Pengadaan
pengobatan dan transfer pasien. transportasi.  Kasubbag
program dan
Evaluasi
 Kasubbag
Keuangan
5 HPK 2/ EP. 2. Melaksanakan pelatihan Pelatihan In House 100% peserta Lulus Okt. 2019  Kabid. Akan dilakukan
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan bagi semua staf dalam Training (IHT) Diklat Keperawatan pada tahun ini
regulasi dan perannya dalam pelaksanaan kebijakan  Kabid.
mendukung hak pasien dan keluarga dan prosedur serta peran Pelayanan
untuk berpartisipasi dalam proses mereka dalam Medis
pelayanannya.(D,W,S) mendukung partisipasi  Komite Medik
pasien dan keluarganya  Kasie.penunja
dalam proses asuhan dan ng Medis
pelayanan (Rekam
Medis)
 Kasie.Diklat
 Kasie Mutu
dan Etika

6 HPK 2.1/ EP. 3 Setiap pasien yang Menyempurnakan 100 % Form Edukasi Juni 2019  Kabid.Kepera Dokumen ambil ke
pasien di beri informasi tentang rencana dirawat harus dijelaskan kebijakan dan SPO terintegrasi oleh watan PPI
asuhan dan tindakan yang akan tentang rencana tentang pembuangan DPJP terisi lengkap.  Kabid.pelayan
dilakukan dan berpartisipasi dalam pelayanan dan limbah tajam infeksius an Medis
pengambilan keputusan. pengobatan oleh dokter kedalam safety box  Kasie. Diklat
yang tahan tembus.
2
 yang menanganinya  Kasie Mutu
DPJP) dan Etika
 KTU

7 HPK 2.1/ EP. 4. Lakukan sosialisasi ke Sosialisasi 100 % Form Edukasi Juni 2019  Kabid.Kepera Re sosialisasi ke
Pasien diberi tahu bilamana ? semua staf terkait terintegrasi oleh staf watan DPJP (tercapai
persetujuan Tindakan ? (informed pelayanan untuk terisi lengkap.  Kabid.pelayan 50%)
consent) di perlukan dan bagaimana memberikan edukasi an Medis
proses memberikan persetujuan.(D.W) tentang proses  Komite medik
mendapatkan persetujuan  Kasie. Diklat
tindakan kedokteran dan
berpartisipasi dalam
keputusan layanannya
8 HPK 2.1/EP .5 Melakukan sosialisasi ke Sosialisasi  100 % Form Juni 2019  Kabid.Kepera Re sosialisasi ke
Pasien di jelaskan dan memahami semua staf yang terkait Edukasi watan staf tentang proses
tentang hasil yang di harapkan dari untuk memberikan terintegrasi oleh  Kabid.pelayan asuhan dan
proses asuhan dan pengobatan edukasi dan berpartisipasi staf terisi an Medis pengobatan
dalam keputusan lengkap.  Komite
layanannya  Kelengkapan keperawatan
Rekam Medis  Kasie.
tentang penunjang
persetujuan Medis (Rekam
pemberian Medis)
tindakan (form  Kasie. Diklat
persetujuan  Kasie Mutu
Tindakan dan Etika
Kedokteran)  Komite Medik
9 HPK 2.1 / EP. 6. Mengusahakan setiap Sosialisasi  100%form. Juni 2019  Kabid.Kepera Sudah dilaksanakan
Pasien dan keluarga dijelaskan dan pasien di jelaskan oleh Edukasi Staf watan 50%
memahami bila terjadi kemungkinan dokter yang merawat terkait terisi  Kabid.pelayan
hasil yang tidak teduga tentang pelayanan dan lengkap. an Medis
pengobatan yang tidak  Kelengkapan  Kasie.
terduga Rekam Medis penunjang
tentang
3
 persetujuan Medis (Rekam
pemberian Medis)
tindakan (Plan of  Kasie. Diklat
Care)  Komite Medik

10 HPK 2.1 / E.P. 7 Melakukan sosialisasi ke Sosialisasi  100% form. Juni 2019  Kabid.Kepera Sudah dilaksanakan
Pasien dan keluarga dijelaskan dan semua staf yang terkait Edukasi Staf watan 50%
memahami tentang haknya dalam untuk memberikan terkait terisi  Kabid.pelayan
berpartisipasi membuat keputusan edukasi dan berpartisipasi lengkap an Medis
terkait asuhan jika di inginkan. dalam keputusan  Kelengkapan  Kasie.
layanannya Rekam Medis penunjang
tentang penolakan Medis (Rekam
pengobatan Medis)
(Formulir  Kasie. Diklat
Penolakan  Kasie Mutu
Tindakan dan Etika
Kedokteran,Form  Komite Medik
ulir PAPS)

11 HPK 2.1/ EP. 7 Mengusahakan setiap Sosialisasi  100%form. Juni 2019  Kabid.Kepera
Pasien dan keluarga dijelaskan dan pasien di jelaskan oleh Edukasi Staf watan
memahami tentang haknya dalam dokter yang merawat terkait terisi  Kabid.pelayan
berpartisipasi membuat keputusan tentang pelayanan dan lengkap. an Medis
terkait asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 pengobatan yang tidak  Kelengkapan  Komite
EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) terduga. Rekam Medis keperawatan
tentang edukasi  Kasie.
terintegrasi dan penunjang
formulir Medis (Rekam
penolakan Medis)
pengobatan.  Kasie. Diklat
 Kasie Mutu
dan Etika
 Komite Medik
4
12 HPK 2.4/ EP 1.  Melakukan sosialisasi Sosialisasi dan Kelengkapan Rekam Juli 2019  Kabid.Kepera Sudah dilaksanakan
(Rumah sakit menghormati keinginan ke semua staf yang Evaluasi kepada Medis tentang watan 100%
dan pilihan pasien untuk menolak terkait untuk seluruh DPJP dan Formulir Penolakan  Kabid.pelayan
pelayanan resusitasi, menunda, atau memberikan edukasi PPA menolak Resusitasi. an Medis
melepas bantuan hidup dasar (do not dan berpartisipasi pelayanan resusitasi  Komite
resucitate atau DNR).) dalam keputusan keperawatan
layanannya.  Kasie.
 Komite medik penunjang
berperan aktif untuk Medis (Rekam
memutuskan DNR Medis)
jika ada permintaan  Kasie. Diklat
pasien dan keluarga.  Kasie Mutu
dan Etika
 Komite Medik

13 HPK 2.5/ EP. 2 Melakukan sosialisasi ke Sosialisasi 100 % staf terkait Juni 2019  Kabid.Kepera Sudah dilaksanakan
(Rumah sakit mendukung hak pasien semua staf yang terkait memahami panduan watan 50%
terhadap asesmen dan manajemen nyeri dengan layanan pasien dan SPO  Kabid.pelayan
yang tepat. ) agar memahami panduan pengelolaan nyeri. an Medis
dan prosedur pengelolaan Kelengkapan Rekam  Komite
Rumah sakit menghormati dan nyeri pada pasien. Medis tentang keperawatan
mendukung hak pasien dengan Formulir pengkajian  Kasie.
melakukan asesmen dan manajemen nyeri serta form penunjang
nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 pengkajian ulang Medis (Rekam
EP 1). (D,W) nyeri Medis)
 Kasie. Diklat
 Kasie Mutu
dan Etika
 Komite Medik

14 HPK 2.5/ EP 3 Melakukan rapat membentuk tim berjalannya Juli 2019  Kabid.Kepera Sudah berjalan
manajemen untuk nyeri manajemen nyeri watan
5
 Staf rumah sakit memahami pengaruh menentukan waktu serta  Kabid.pelayan
pribadi, budaya, sosial dan spiritual metode yang akan an Medis
tentang hak pasien untuk melaporkan dilakukan  Komite
rasa nyeri, serta asesmen dan keperawatan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)  Kasie.
penunjang
Medis (Rekam
Medis)
 Kasie. Diklat
 Kasie Mutu
dan Etika
 Komite Medik

15 HPK 2.6/ EP 2. Mengusahakan semua Sosialisasi 100 % staf terkait juni 2019  Kabid.Kepera Sudah ada, 100%
(Rumah sakit mendukung hak pasien staf yang terkait dengan memahami panduan watan
untuk mendapatkan pelayanan yang layanan pasien terminal dan SPO layanan  Kabid.pelayan
penuh hormat dan penuh kasih sayang memberikan proses pasien tahap an Medis
pada akhir kehidupannya.) asuhan sesuai panduan terminal  Komite
keperawatan
HPK 2.6/EP 3  Kasie.
Staf rumah sakit menghormati hak penunjang
pasien yang sedang menghadapi Medis (Rekam
kematian, memiliki kebutuhan yang Medis)
unik dalam proses asuhan dan di  Kasie. Diklat
dokumentasikan. (D,W) (lihat juga  Kasie Mutu
MIRM.13 EP 2) dan Etika

6
  Komite Medik

16 HPK 3/ EP 1 & 2. Mengadakan gambar alur Pengadaan Gambar Setiap ruang layanan Okt.2018  Kabid.Kepera Belum ada
(Rumah sakit memberikan penjelasan proses proses yang di Alur Penyelesaian pasien terpasang alur watan
kepada pasien dan keluarganya tentang baca bila pasien complain. penyampain  Kabid.pelayan
proses untuk menerima, menanggapi, menyampaikan keluhan complain. an Medis
dan menindaklanjuti bila ada pasien atau kompalin. Adanya tim Adanya telaah dan  Komite
menyampaikan keluhan, konflik, serta penyelesaian bukti penyelesaian keperawatan
perbedaan pendapat tentang pelayanan komplain komplain  Kasie.
pasien. Rumah sakit juga penunjang
menginformasikan tentang hak pasien Medis (Rekam
untuk berpartisipasi dalam proses ini.) Medis)
 Kasie. Diklat
 Kasie Mutu
dan Etika
 Komite Medik

17 HPK 3/ EP 3 1. mengidentifikasi Perbaikan metode terselesainya Juni 2019  Kabid.Kepera Belum

Keluhan, konflik dan perbedaan masalah manajemen masalah yang watan dilaksanakan
pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti 2. mengevaluasi kompalin terdokumentasi  Kabid.pelayan
oleh rumah sakit serta optimaslisasi kinerja tim an Medis
didokumentasikan. (D,W) komplain  Komite
3. Dokumentasi keperawatan
 Kasie.
penunjang
Medis (Rekam
Medis)
 Kasie. Diklat
 Kasie Mutu
dan Etika
 Komite Medik

7
18 HPK 3/EP. 4. 1. mengidentifikasi perbaikan metode terselesainya Juli 2019  Direktur Belum dilakukan
Pasien dan atau keluarga pasien ikut masalah manajemen masalah yang  Tim
serta dalam proses penyelesaian. (D,W) 2. mengevaluasi kompalin terdokumentasi Penyelesaian
optimaslisasi kinerja tim kompla
komplain
3. Dokumentasi

19 HPK 4/EP. 1 adanya kerjasama dengan adanya MOU RS berjalannya proses Okt. 2019  Direktur
(Semua pasien diberi tahu tentang hak sekolah luar biasa dalam dengan Sekolah Luar penerjemah bahasa  Kabid.pelayan
serta kewajiban dengan metode dan pemenuhan sebagai Biasa yang di tandai an Medis
bahasa yang mudah dimengerti.) penerjemah pasien tuna adanya paraf  Kasie Mutu
wicara dan tuna rungu. penerjemah. dan Etika
HPK 4/EP.3  Komite Medik
Rumah sakit menetapkan proses
pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien jika komunikasi tidak efektif
atau tidak tepat. (W,S)

20 HPK 5.1/EP. 1 Mengusahakan semua Pelatihan In Hose 100 % peserta Lulus Juli 2019  Kabid.Kepera Sudah dilakukan
(Rumah sakit menetapkan regulasi staf terkait dan pernah Training (IHT). Diklat watan 50%
pelaksanaan persetujuan khusus mendapat pelatihan harus Sosialisasi kepada Sosialiasasi  Kabid.pelayan
(informed consent) oleh DPJP dan memahami pelaksanaan seluruh Staf an Medis
dapat dibantu oleh staf yang terlatih proses informed consent. Pelayanan tentang  Komite
dengan bahasa yang dapat dimengerti Mengusahakan semua daftar – daftar keperawatan
sesuai dengan peraturan perundang- staf yang terkait tindakan kedokteran  Kasie.
undangan.) memberikan penjelasan yang memerlukan penunjang
kepada pasien tentang Informed conset Medis (Rekam
HPK 5.1/ EP .2 rencana pengobatan dari Medis)
DPJP menjelaskan informasi tindakan elemen a) sampai h)  Kasie. Diklat
yang akan diambil dan bila perlu dapat  Kasie Mutu
dibantu staf terlatih. (D,W) dan Etika
 Komite Medik

8
21 HPK 5.3/ EP.1 Memonitoring tanda Sosialisasi kepada Kelengkapan Rekam Juli 2019  Kabid.Kepera
(Rumah sakit menetapkan proses dalam tangan keluarga terdekat seluruh Staf Medis tentang watan
konteks peraturan perundang-undangan dalam rekam medis Pelayanan tentang informed consent  Kabid.pelayan
siapa pengganti pasien yang dapat terhadap pasien-pasien hak pasien dan yang tanda tangan an Medis
memberikan persetujuan dalam yang memerlukan keluarga (Informed adalah orang  Komite
persetujuan khusus (informed consent) tindakan kedokteran . consent) terdekat keperawatan
bila pasien tidak kompeten.)  Kasie.
Evaluasi seluruh staf penunjang
HPK 5.3/ EP 3 pelayanan tentang Medis (Rekam
Nama orang yang menggantikan pemahaman Medis)
pemberi persetujuan dalam persetujuan mengenai hak pasien  Kasie. Diklat
khusus (informed consent) sesuai dan keluarga  Kasie Mutu
peraturan perundang-undangan, tercatat memberikan dan Etika
di rekam medik. (D,W) persetujuan/penolaka
 Komite Medik
n tindakan
kedokteran.

Ujong Patihah, 04 Januari 2019

Mengetahui,
Ketua Pokja HPK Direktur RSUD SIM

( Ida Surya Diana, S.Kep) ( drg. Doni Asrin )