PENGKAJIAN POSTPARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : 12-11-2019 Jam : 10.40 Tgl. MRS : 12-11-2019

Jam MRS : 09.00
Ruang rawat / Kelas : Nifas Dx. Medik : PPSPT + HPP
No. Rekam Medik : 136538

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J Nama Suami : Tn. K
Umur : 37 thn Umur : 30 thn
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DSN Jabon, Alamat : DSN Jabon, Tanjungkalang
Tanjungkalang
Status Perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : Banyak mengeluarkan darah pervaginam

b. Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengatakan banyak mengeluarkan darah dari jalan lahir.
Pada tanggal 12 november 2019 jam 09.00 pasien datang ke IGD rujukan dari bidan
dengan keluhan kenceng kenceng, ingin meneran.. Kenceng kenceng mulai tanggal
11/11/2019 jam 08.00.
Pasien masuk ponek hasil pemeriksaan oleh bidan TD: 130/80, TFU 31cm,
pengeluaran lendir darah (+), pembukaan 10 cm, djj 157x/m, ketuban (-),
effecement 100%,presentasi kepala, hodge IV
Pada tanggal 12 november 2019 pukul 09.00 pasien dipimpin meneran. bayi lahir
spontan jam 09.30. jenis kelamin laki laki. BB 3500 gr, PB 49 cm, anus (+), suhu
36C. AS 5-6
Inj. Oxytocin 10ml., Dilakukan PTT plasenta belum lahir, tindakan manual plasenta
berhasil ,perdarahan ±500cc.
Pada tanggal 12/11/2019 jam 11:30 pasien pindah ke vk dengan KU lemas,
perdarahan(+), kontraksi uterus lembek, konjungtiva anemis, TFU setinggi pusat
TD100/60mmHg. N : 108x/menit RR: 20x/menit,SB:36,5oC
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu : Tidak ada
 Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : …………………………….
  Operasi :
Ya Tahun : …...………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak


 Alergi :
Ya Tidak


Jenis : ……………………………………………….
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 12 thn Siklus : teratur
 Banyaknya : 4-5 kali ganti Lamanya : 7 hari
pembalut.
 HPHT : 15/02/2019 Keluhan : tidak
ada

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
Umur Penyu Penolo Penyul Lase Infe Perdara
No. Tahun Jenis Jenis BB pj
kehamilan lit ng it rasi ksi han
1 2005 Aterm - spontan bidan - - - - P 3000 50
2 2012 Aterm - spontan bidan - - - - L 3300 49
3 2019 Aterm - spontan bidan - ada - Ada L 3500 49

C. Genogram : (3 generasi)

Keterangan
: Pasien
: Garis keturunan
:Garis perkawinan
: Tinggal
serumah
 D. Riwayat Persalinan Sekarang :
 Riwayat persalinan sekarang : normal
 Tipe persalinan : Spontan
 Lama Persalinan :
- Kala I : 9 Jam
- Kala II : 30 menit
- Kala III : 20 menit(dengan manual plasenta)
- Kala IV : 2 Jam

E. Rencana perawatan bayi : sendiri

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : dilakukan
 Perineal care : dilakukan
 Nutrisi : ibu sudah mengetahui untuk nutrisi yang dibutuhkan ibu nifas
 Senam nifas : tidak dilakukan
 KB : suntik 3 bln

3. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ya
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik 3 bln
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : sejak kelahiran anak pertama
 Masalah yang terjadi : tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : tidak ada
Ada Jenis : ..................................................................................
Tidak
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada
Merokok Jenis : ............................... Jumlah/hari ......................
Minuman keras Jenis : ..............................
Lain-lain : ......................................................................................................

5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan

 Nafsu makan :  Baik Menurun
Mual Muntah
 Nafsu makan : 2x/hr  3x/hr
> 3x/hr
 Minum : jenis : air putih
Jumlah : 1000 cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : ................................................
 Tidak
  Kesulitan menelan : Ya
 Tidak
 Menu makanan / diet sekarang : nasi, sayur, lauk
 Keluhan lain : tidak ada

C. PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan Umum : Nampak Sehat  Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi : 100/60 mmHg
 Suhu : 36,5 0C (lokasi pengukuran : aksila )
 Nadi : 108 x/menit (lokasi penghitungan : arteri radialis)
 Respirasi : 20 x/menit

1. Respirasi (B 1) :
 Pola nafas :
Irama :  Teratur Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
 Retraksi otot bantu nafas : Ada  Tidak
 Alat bantu nafas : Ya : .............. It/menit ()Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya  Tidak
Produktif Non Produktif
Warna : .....................................
Konsistensi : .....................................
Jumlah : .....................................
Bau : .....................................
Sesak Ada  Tidak
Dyspnea Derajat sesak : .............................
Sindroma hiperventilasi Stridor
 Suara pernafasan:  Vesikuler Ronchi Wheezing
 Lain-lain : ..................................................................................................................
2. Kardiovaskuler (B2) Masalah Keperawatan
 Nyeri dada : Ya  Tidak
Timbul :.........................................................
Karakter : ......................................................
Skala : ...........................................................
 Irama jantung :  Teratur Ireguler
 Bunyi Jantung : .............................................
 CRT :  < 3 detik > 3 detik
 Cianosis : Ya  Tidak
 Lain-lain : .................................................................................
3. Persyarafan (B3) Masalah Keperawatan
 Kesadaran :  Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6
 Reflek, patella ()Positif ( )Negatif
 Kejang : ( )Ada (  ) Tidak
Jenis : ............................................................
 Nyeri kepala : Ada ()Tidak
 Istirahat/tidur Siang 2 jam/hr. . Malam 7 jam/hr
Gangguang tidur : Ada Tidak

Kebiasan sebelum tidur ..........................................................................

4. Genitourinaria (B4)
 Kebersihan  Bersih Kotor
 Frekuensi berkemih : klien terpasang kateter
Teratur Tidak


Jumlah : 600 cc / 24 jam

Bau : khas
Warna : kuning
 Masalah :  Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
 Alat bantu yang digunakan : kateter
Ada, Jenis : dower kateter
 Lain-lain : .................................................

5. Pencernaan (B5) Masalah Keperawatan

 Mulut :  Bersih Kotor

Mukosa :  Lembab Kering

Gejala stomatitis
Bibir : Kering  Lembab

Gigi :  Bersih Kotor

Ada Caries  Tidak ada caries

Kebiasaan gosok gigi :  Teratur Tidak Teratur

 Tenggorokan : Kesulitan menelan

 Tidak ada kesulitan
 Abdomen : Peristaltik :...................x / menit
 Kebiasaan BAB :  Teratur, 1x /hari, konsistensi: lembek .....................
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas
Tidak teratur
 Masalah eliminasi alvi : Konstipasi Diare
Obstipasi  Tidak ada

 Pemakaian obat pencahar : Ya  Tidak

 Lain lain : Pasien BAB di pispot

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6) Masalah Keperawatan

 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai
(ROM) : Bebas  Terbatas

 Kekuatan otot :
5 5

5 5

 Kulit : sawo matang

 Akral : dingin
 Turgor : kurang
 Kelembaban : Kering Kurang  Basah

 Oedema : Ada, lokasi .............................  Tidak ada

 Farises : tidak ada

7. Penginderaan (B7) Masalah Keperawatan

 Mata
Pupil :  Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya :  Positif Negatif

Konjungtiva :  Pucat Merah

Merah muda
Sklera : putih
Ketajaman penglihatan : baik
Alat bantu : ( )Kacamata
( )Kotak lensa
()Tidak
Lain-lain : Katarak Glaukoma
 Hidung : normal
 Skret : ( ) Jernih ( ) Purulen () tidak ada
Ketajaman penciuman :  Normal Tidak
Kelainan lain : tidak ada
 Telinga : normal
Keluhan : Nyeri Keluar skret berbau Benda asing

8. Endokrin (B8)
 Pembesaran kelenjar tiroid : Ya  Tidak Masalah Keperawatan
 Lain-lain : Polidipsi
Polifagi
Poliuri
 Luka gangren : Ada  Tidak

9. Data khusus :
Dada dan Axilla
 Areolla mammae :hitam
 Papilla mammae : menonjol
 Colostrum : ada
 ASI : ada
 Menyusui : ya
Alasan tidak menyusui............................................................
 Bendungan ASI : tidak ada
 Produksi ASI : banyak
 Keluhan : tidak ada

Abdomen
 Linea & Striae : ada
 Luka bekas operasi : tidak ada
Keadaan luka bekas operasi ....................................................
 TFU : setinggi pusat
 Kontraksi : lembek
 Kondisi vesika urinaria: kosong
 Lainnya Sebutkan : tidak ada

Perineum
 Laserasi :ada
 Episiotomi : tidak ada
Jenis episiotomi : medialis / lateralis / mediolateralis
 Ruptur : Tidak
 Tanda-tanda infeksi : tidak ada
 Lokhea : rubra
Warna : merah
Jumlah :5-6 kali ganti pembalut Masalah Keperawatan
 Bau : khas
 Oedem / Hematom : tidak ada

E. Data Spiritual :
 Kebutuhan beribadah selama berada di rumah sakit :pasien belum beribadah karena
masih masa nifas
F. Data penunjang : (12/11/2019)jam 10:55
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hb 11,6 g/dl 11,7- 15,5
Leukosit 20.710 Sel/mm3 3000-11000
Erytrosit 3,99 Juta sel/mm3 3,8- 5,4
PCV 34,5 Vol% 35-47
Trombosit 483.000 Sel/mm3 150,000 – 450,000
MCV 86.5 Fl 80,1 -100,0
MCH 29.1 Pg 25,0- 33,0
MCHC 33.6 g/dl 30,5-35,0
Eosinofil 0,0 % 0-4
Basofil 0,0 % 0-1
Neutrofil 88,9 % 46- 73
Limfosit 7, % 17- 48
Monosit 3,7 % 4,0-10,0

(12/11/2019)jam14:14
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hb 8,6 g/dl 11,7- 15,5
(13/11/2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hb 7,2 g/dl 11,7- 15,5

G. Therapi
Infus double line
 RL drips oksitosin 2amp,bletstop 1
 RL kosong guyur
Transfusi WB 2 kantong
Sagestam 2x1/ IV
Ceftriaxon 3 x 1gr/IV
Metronidazol 3 x 500 / IV
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Fe 2x 1
Ciprofloxacin 3 x 500mg

H. Daftar prioritas masalah :

1. Syok hipovolemik
2. Intoleransi aktifitas
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: pasien mengatakan lemas Kegagalan Syok hipovolemik
Pasien mengatakn banyak darah miometrium untuk
keluar dari jalan lahir berkontraksi

Do: pasien tampak lemas Uterus dalam

Hb 8,6 keadaan relaksasi,
Konjungtiva pucat melebar,dan lembek
Infus double line
 RL drips oksitosin Pembuluh darah tak
mampu berkontraksi
 RL guyur
Transfusi WB 1 kantong Pemuluh darah tetap
Perdarahan 500cc terbuka

Perdarahan post
partum

Penurunan cairan
intravaskular

Berlangsung secara
terus menerus

Penurunan jumlah
cairan intravaskular
dalam jumlah yang
banyak

Jenjatan
hipopolemik

Syok hipopoemik

2 Ds: Pasien mengatakan merasa lemas Kegagalan Intoleransi aktifitas

DO: miometrium untuk
Pasien tampak kelelahan dan lemas berkontraksi
Pasien terpasang kateter
ADL di bantu Uterus dalam
keadaan relaksasi,
melebar,dan lembek

Pembuluh darah tak

mampu berkontraksi

Pemuluh darah tetap

terbuka

Perdarahan post
partum

Penurunan cairan
intravaskular
Berlangsung secara
terus menerus

Penurunan jumlah
cairan intravaskular
dalam jumlah yang
banyak

Jenjatan
hipopolemik

Syok hipopoemik

Kelemahan fisik

Intoleran aktivitas
 RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
NOC NIC
1 Syok hipovolemik NOC NIC :
 Syok prevention Syok prevention
 Syok management  Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan
Kriteria Hasil : ritme, nadi perifer, dan kapiler refill
 Nadi dalam batas yang  Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
diharapkan  Monitor suhu dan pernafasan
 Irama jantung dalam  Monitor input dan output
batas yang diharapkan  Pantau nilai laboratorium : HB,HT,AGD dan elektrolit
 Frekuensi nafas dalam  Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
batas yang diharapkan  Monitor tanda dan gejala asites
 Natrium serum dalam  Monitor tanda awal syok
batas normal  Tempatkan pasien pada posisi supine,kaki elevasi untuk peningkatan preload
 Kalium serum dalam dengan tepat
batas normal  Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
 Klorida serum dalam  Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat
batas normal  Berikan vasodilator yang tepat
 PH darah serum dalam  Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok
batas normal  Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah untuk mengatasi gejala syok
Hidrasi Syok management
Indikator  Monitor fungsi neurologis
 Mata cekung tidak  Monitor fungsi renal ( e.g. BUN dan Cr lavel )
ditemukan  Monitor tekanan nadi
 Demam tidak ditemukan  Monitor status cairan,input output
  TD dbn
 Hematokrit dbn
2 Intoleransi aktifitas NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
 Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan
 Memonitor gejala gagal pernafasan ( misalnya,rendah PaO₂ peningkatan
PaO₂ tingkat,kelelahan otot pernafasan)
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam
Selasa, 12 Syok 1. Memonitor status sirkulasi BP, S: pasien mengatakan
november hipovolemik warna kulit, suhu kulit, denyut lemas
2019 jantung, HR, dan ritme, nadi Pasien mengatakan
14.20 perifer, dan kapiler refill darah keluar dari jalan
2. Memonitor suhu dan pernafasan lahir masih banyak
3. Memantau nilai laboratorium :
HB,HT,AGD dan elektrolit O: TD: 100/60 mmHg
4. Monitor tekanan nadi N: 108x/m
5. Berikan cairan iv dan atau oral R: 20x/m
yang tepat S: 36,5
Hb 8,6
Tampak anemis

A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

Selasa, 12 Intoleransi 1. mengobservasi adanya S: Pasien mengatakan

november aktifitas pembatasan klien dalam masih merasa lemas
2019 melakukan aktivitas Pasien mengatakan
14.35 merasakan pusing saat
2. mengkaji adanya faktor yang
duduk
menyebabkan kelelahan
3. Memonitor pasien akan adanya O: Pasien tampak lemas
kelelahan fisik dan emosi secara ADL di bantu
berlebihan
A: masalah belum
teratasi

P lanjutkan intervensi
Rabu, 13 Syok 1. Memonitor status sirkulasi BP, S: pasien mengatakan
november hipovolemik warna kulit, suhu kulit, denyut masih lemas
2019 jantung, HR, dan ritme, nadi Tampak anemis
09.00 perifer, dan kapiler refill Pasien mengatakan
2. Memonitor suhu dan pernafasan darah keluar dari jalan
3. Memantau nilai laboratorium : lahir masih banyak
HB,HT,AGD dan elektrolit
4. Monitor tekanan nadi O: TD: 120/70 mmHg
Berikan cairan iv dan atau oral N: 98x/m
yang tepat R: 20x/m
5. Transfusi WB 1 kantong S: 36,7
Hb 7,2

A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
Hari/ tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam
Rabu, 13 Intoleransi 1. mengobservasi adanya S: Pasien mengatakan
november aktifitas pembatasan klien dalam masih merasa lemas &
2019 melakukan aktivitas pusing saat duduk
09.20
2. mengkaji adanya faktor yang
O: Pasien tampak lemas
menyebabkan kelelahan ADL di bantu
3. Memonitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara A: masalah belum
berlebihan teratasi

P lanjutkan intervensi
Kamis, 14 Syok 1. Memonitor status sirkulasi BP, S: pasien mengatakan
november hipovolemik warna kulit, suhu kulit, denyut masih lemas
2019 jantung, HR, dan ritme, nadi Pasien mengatakan
10.00 perifer, dan kapiler refill darah keluar dari jalan
2. Memonitor suhu dan pernafasan lahir sudah tidak banyak
3. Memantau nilai laboratorium :
HB,HT,AGD dan elektrolit O: TD: 120/80 mmHg
4. Monitor tekanan nadi N: 80x/m
5. Berikan cairan iv dan atau oral R: 22x/m
yang tepat S: 36,7
6. Transfusi WB 1 kantongs Hb 7,6

A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

Kamis, 14 Intoleransi 1. mengobservasi adanya S: Pasien mengatakan

november aktifitas pembatasan klien dalam masih merasa lemas &
2019 melakukan aktivitas pusing saat duduk
10.40
2. mengkaji adanya faktor yang
O: Pasien tampak lemas
menyebabkan kelelahan ADL di bantu
3. Memonitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara A: masalah belum
berlebihan teratasi

P :lanjutkan intervensi

Jumat , 15 Syok 1. Memonitor status sirkulasi BP, S: Pasien mengatakan

november hipovolemik warna kulit, suhu kulit, denyut darah keluar dari jalan
2019 jantung, HR, dan ritme, nadi lahir sudah tidak banyak
perifer, dan kapiler refill
2. Memonitor suhu dan pernafasan O: TD: 130/80 mmHg
3. Memantau nilai laboratorium : N: 82x/m
HB,HT,AGD dan elektrolit R: 20x/m
4. Monitor tekanan nadi S: 36,7
 5. Berikan cairan iv dan atau oral Tidak anemis
yang tepat
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Jumat , 15 Intoleransi 1. mengobservasi adanya S: Pasien mengatakan

november aktifitas pembatasan klien dalam tidak lemas
2019 melakukan aktivitas
O: ku baik
2. mengkaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan A: masalah teratasi
3. Memonitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara P :hentikan intervensi
berlebihan