TINGKAT : 1A
I.PENGKAJIAN
A.Identitas
1.Identitas Klien
Nama : An. R
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke :2
Pendidikan :-
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 26 september 2012
NO.MED.REC : 205694
Ruang/kamar : Raflesia/ II
Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronik Hipertrofi
Tanggal Pengkajian : 27 september 2012
:Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan,Kec. Pangandaran-Ciamis
C.Keadaan Umum
1. Penampilan : Klien terlihat lemas.
2. Kesadaran :
Kualitas : Composmentis
Kuantitas : E=4, M=6, V=5, GCS=15
Fungsi kortikal (orientasi) : Baik mampu mengenal ruangan,waktu,tempat,dan orang-
orangyang ada di sekitarnya.
3. Berat badan/Tinggi badan ; -
4. TTV
T =36,40 C
P = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 100/80 mmHg
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan rambut
Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan,tidak ada nyeri.
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda,sklera mata putih,tidak memakai alat bantu
penglihatan,lapang pandang baik,tidak ada keluhan.
3. Hidung
Bentuk simetris,tidak ada lesidan benjolan,fungsi penciuman baik.
4. Telinga
Bentuk simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
5. Oral Cavity
Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih,tonsil klien terlihat membesar.
6. Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,pergerakan leher baik.
7. Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada baik,pola nafs normal.
8. Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada nyeri tidak ada keluhan.
9. Genetalia
Tidak terpasang DC
10. Punggung dan bokong
Tidak ada lesi dan dekubitus,tidak ada nyeri.
11. - Ekstremitas Atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih, terpasang infus di sebelah kiri.
- Ekstermitas bawah : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,pergerakan bebas,tanpa ada
keluhan/nyeri.
- Kekuatan Otot : Skala otot Klien 0-5 :
* 4 = Bergerak menahan tahanan tetapi kekuatannya berkurang
*5 = Dapat menahan tahanan dengan
Kekuatan maksimal.
5 5
12. Integumen
Keadaan kulit bersih, tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.
E. Pola Aktivitas
NO AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1. Nutrisi dan Cairan
*Nutrisi
Jenis Bubur Bubur
Frekuensi 3x1 3x1
Tambahan - -
Pantangan - -
Keluhan - -
*Cairan
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi ± 7 gelas/hari ± 7 gelas/hari
Jumlah 1680 ml/hari 1680 ml/hari
2. Istirahat dan Tidur
Tidur siang ± 2 jam 1 jam
Tidur malam 8 jam/hari ± 5-6 jam/hari
Kualitas - -
3. Eliminasi
*BAB
Bentuk Normal feces Normal feces
Frekuensi 1x2/hari 1x/hari
Warna Kuning khas Kuning khas
*BAK
Warna Kuning khas Kuning khas
Frekuensi 2-4x/hari 3x/hari
Keluhan - -
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari Di seka 1x/hari
Gosok Gigi 2x/hari 2x/hari
Cuci Rambut 3x/minggu -
Ganti Pakaian 1x/hari 2x/hari
F. Data Penunjang
1. Data fsikologis
Klien terlihat stabil,persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis akan kesembuhan
penyakitnya.
2. Data sosial
Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik,serta dukungan
keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.
3. Data spiritual
Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Data ekonomi
Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.
6. Pemeriksaan Laboraturium
Eosinofil 3 0-1%
Basofil 0 1-4%
Batang 0 2-5%
Segmen 62 40-70%
Limfosit 31 19-48%
Monosit 4 3-9%
PT 12,5 9,8-13 detik
APTT 38,0 76-36 detik
Gol darah B
G. Therapi
Infus RL 15 gtt/menit
Cefotaxime 2x500 mg IV
Plasminex 2x250 mg IV
Tradosik 1 amp drip
H. Analisa Data
NO Tgl/jam Data Penyebab Masalah
1. 27 DS : - Klien mengeluh nyeri Invasi Nyeri
September pada saat menelan. kuman/bakteri/virus
2012 - Klien mengeluh nyeri pada pada tonsil
11.00 tenggorokannya.
DO : - Terlihat luka insisi pada
tonsil klien.
- Klien terlihat meringis.
Terjadinya
peradangan pada
tonsil
Tindakan
pembeda
han
Luka
insisi
Nyeri
2. DS : - Klien mengeluh nyeri Operatif Invasif Resiko tinggi
pada daerah post op infeksi
DO : - Terlihat adanya luka
insisi.
Penyebaran Kuman
Resti Infeksi