BAB III

LAPORAN ANESTESI

Ilustrasi Kasus
Laporan kasus ini membahas seorang bayi perempuan, usia 12 tahun dengan diagnosis
Susp Hirschprung disease, jenis tindakan Colostomy dengan rencana anastesi umum GA-ETT.

 Identitas Pasien
Nama :Bayi Ny.N
Umur : 12 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Tinggi / Berat badan : 46 cm / 3400 kg
No. RM : 01.09.39.44
Alamat : Jl. MT Haryono LK IIno 26
MRS : 29 Agustus 2019
Tanggal Operasi : 8 Oktober 2019

 Anamnesis (Alloanamnesis) (7 Oktober 2019)

Keluhan utama : Perut membesar

Riwayat penyakit sekarang : Hal ini dialami pasien dari lahir. Pasien datang saat umur
2 hari ke RSUD Pirngadi Medan dengan keluhan perut membesar,belum BAB 1x24 jam. Pasien
lahir secara Sectio Caesaria atas indikasi riwayat Sectio Caesaria sebelumnya. Pasien merupakan
anak ketiga.

 Riwayat Penyakit Dahulu :-

 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
  Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat Kebiasaan :-

Keadaan Pra Bedah (Follow Up Anestesi 20 Agustus 2019)

B1 (Breath)
Airway : Clear
Frekuensi pernafasan : 30 x/i
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : (-)
Riwayat asma/sesak/batuk/alergi: -/-/-/-
Pernapasan cuping hidung : -
JMH : -
Malampati : I
Buka mulut :
Gerak leher : bebas
Gerakan Dada : simetris
Maxillofacial injury : -

B2 (Blood)
Akral : Hangat/merah/kering
Frekuensi nadi : 135 x/i
T/V : Cukup
Temperatur : 36,8oC
Konj.palp inferior pucat/hiperemis/ikterik : -/-/-

B3 (Brain)
Sensorium : Compos Mentis
GCS : 15
RC : +/+
Pupil : Isokor
 Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis : -/-
Riwayat kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ -

B4 (Bladder)
Urine :+
Volume : Cukup
Warna : Kuning
Kateter :-

B5 (Bowel)
Abdomen : simetris membesar, distensi (+)
Peristaltik : (-)
Mual/Muntah : -/-
BAB/Flatus : +/+
OGT : cairan berwarna kehijauan

B6 (Bone)
Fraktur :-
Luka bakar :-
Oedem :-

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Hematologi
Hb : 12,9 gr/dl (N: 12-16 gr/dl)
Ht : 37,3 % (N : 37-47 %)
Eritrosit : 3,62 juta/ul (N: 4,3-6,0 juta/ul)
Leukosit : 13,31 /ul (N: 4800-10800/ul)
Trombosit : 349.000/ul (N: 150000-400000/ul)
 Kimia klinik
SGOT (AST) : 41,00 mU/dl (N: 0-32 mU/dl)
SGPT (ALT) : 22,00 mU/dl (N: 0-33 mU/dl)
Ureum : 34,00 mg/dl (N: 20-50 mg/dl)
Creatinin : 0,62 mg/dl (N: 0,5-1,5 mg/dl)
Natrium : 147 mmol/dl (N : 136-155 mmol/dl)
Kalium : 4,30 mmol/dl (N:3,5-5,5 mmol/dl)
Chlorida : 122 mmol/dl (N: 95-103 mmol/dl)
KGD : 139 mg/dl (N:<140mg/dl)

 Foto Abdomen (AP) : Hirschprung disease ringan (03 Oktober 2019)

 Barium Enema (dengan kontras) : Rectum Sigmoid index 0,72 menyokong suatu
Hirschprung disease (02 Oktober 2019)
 Baby gram : -Cor pulmo tidak tampak kelainan
-Dilatasi di daerah Signoid

Diagnosa Kerja
Susp. Hirschprung disease

Penggolongan Status Fisik Pasien Menurut ASA

ASA I

Rencana Tindakan
Colostomy

Rencana Anestesi
Anestesi Umum dengan Endotrakeal Tube Nafas Terkendali
Premedikasi : SA
Induksi : Propofol, fentanyl
Relaksan :-
Kesimpulan
Pasien bayi perempuan usia 12 hari, berat badan 3200gram, status fisik ASA I diagnosis Susp
Hirschprung disease, jenis tindakan Colostomy dengan diagnosis rencana anastesi umum dengan
endotrakeal tube napas terkendali.

 Persiapan Pasien
Sebelum Operasi (7 Oktober 2019)
 Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi untuk menilai kondisi fisik pasien, apakah
pasien dalam kondisi fisik yang layak untuk dilakukan tindakan operasi.
 Setelah mendapatkan persetujuan dari spesialis anestesi, pasien di periksa 1 hari sebelum
operasi (kunjungan pre-operatif), hasil dari kunjungan pre-operatif ini telah dijabarkan
sebelumnya.
Diruang perawatan (7 Oktober 2019)
 Informed consent : Bertujuan untuk memberitahukan kepada keluarga pasien tindakan
medis apa yang akan dilakukan kepada pasien bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan
hasilnya, resiko tindakan yang akan dilakukan.
 Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis dari keluarga pasien yang
menunjukkan persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan keluarga pasien tidak akan mengajukan tuntutan.
 Pasien dipuasakan sejak pukul 00.00 WIB tanggal 7 Agustus 2019, tujuannya untuk
memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum pembedahan untuk
menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan
membahayakan pasien.
 Pengosongan kandung kemih pada pagi harinya pada pukul 06.00 WIB.
 Pembersihan wajah dan kuku pasien dari kosmetik agar tidak mengganggu pemeriksaan
selama anastesi, misalnya bila ada sianosis. Gigi palsu dilepaskan agar tidak mengganggu
kelancaran proses intubasi dan bila ada perhiasan sebaiknya diberikan kepada keluarga
pasien.
Di Ruang OK (8 Oktober 2019)

 Identifikasi Pasien
 Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.
 Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : Nadi = 136x/menit, suhu=370C, RR =
30x/menit
 Pendataan kembali identitas pasien di ruang operasi. Anamnesa singkat kepada
keluarga yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat alergi, riwayat
kebiasaan, dan lainnya.
 Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi kemudian dilakukan
pemasangan EKG, manset, infus, dan oksimeter.
 Pemeriksaan tanda tanda vital.

3.2 Persiapan Alat

 Laringoskop
 Stetoskop
 ETT no. 3.5
 Guedel (Oropharyngeal airway)
 Plester/Tape : Hypafix
 Mandrin
 bougi
 Suction
 Ambu bag
 Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc
 Gel lubricating
 Sarung tangan
 Face mask adult
 Pack
 Forcep Magill
 Mesin anestesi
  EKG monitor
 Sfigmomanometer digital
 Oksimeter/saturasi
 Infuse set
 Infuse set dan cairan infus – Ringer Laktat
 Abocath no.24 G
 Plester
 Alcohol
 Tourniquet

 Persiapan Obat-Obatan Anestesi

1. Premedikasi : Sulfas Atropin 0,05 mg
2. Induksi : Propofol 5 mg
Fentanyl 10 mg
4. Relaksan : -

5. Maintenance Isoflurane 1%, N2O, O2

(rumatan) :
6. Analgetik Norages 50mg/8 jam IV
7. Antibiotik : -
8. Anti emetic post op : Inj.Ondansetron 1/2 mg/iv (k/p)

PELAKSANAAN ANESTESI
Di Ruang Operasi
JAM (WIB)
09. 10  Pasien dari ruang tunggu masuk ke ruang
operasi
 Pindahkan pasien ke meja operasi dengan
posisi supinasi
 Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse
  Mengukur Nadidan saturasi prainduksi (Nadi
: 135x/m, SPO2 : 99%)
 Pemberian obat Sulfas Atropin 0,05 mg

Nadi : 140x/m, SPO2 : 99%.

09.30  Induksi dengan propofol 5 mg iv dan fentanyl
10mg
 Memastikan pasien sudah tidak sadar dengan
cara memeriksa refleks bulu mata.
 Dilakukan preoksigenasi dengan sungkup
muka menggunakan O2 sebanyak 6
liter/menit, kalau perlu nafas dibantu dengan
menekan balon nafas secara periodik ± 3
menit.
 Setelah relaksasi pasien diintubasi dengan
ETT no.3.5 cuff (+), pack (+), guedel (-),
untuk memastikan ETT terpasang dengan
benar dengarkan suara nafas dengan stetoskop
bahwa paru kanan dan kiri sama dan dinding
dada kanan dan kiri bergerak simetris pada
setiap inspirasi buatan.
Nadi : 140x/m, SPO2 : 99%.
09.40  Tutup mata kanan dan kiri pasien dengan plester.
 ETT dihubungkan dengan konektor ke sirkuit
nafas alat anestesi, kemudian N2O dibuka 2
liter/menit dan O2 2 liter/menit kemudian
isofluran dibuka 1%.
 Nafas pasien dikendalikan dengan respirator.
Inspirasi 370 ml dengan frekuensi 14 kali per
menit. (Bila menggunakan respirator setiap
 inspirasi (volume tidal) diusahakan kurang lebih
6-8 ml/kg BB dengan frekuensi 12-20x/menit).
 Perhatikan apakah gerakan nafas pasien simetris
antara yang kanan dan kiri.
Nadi : 140x/m, SPO2 : 96%.

09.45 Operasi dimulai

nadi : 143x/menit SPO2 : 98%
10.00 nadi : 148x/menit SPO2 : 98%
10.15 nadi : 140x/menit SPO2 : 99%
10.30 nadi : 137x/menit SPO2 : 98%
10.45 nadi : 140x/menit SPO2 : 99%
11.00 nadi : 148x/menit SPO2 : 99%
11.15 Nadi : 150 x/menit SPO2 : 99%
 Operasi selesai
 Pemberian obat anastesi dihentikan,
pemberian O2 dipertahankan
 TD 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit,
SPO299%, ETT dan guedel dicabut setelah
pasien dapat dibangunkan. Lendir dikeluarkan
dengan suction lalu pasien diberi oksigen
murni selama 5 menit.
Setelah semua peralatan dilepaskan (EKG, oksimeter)
pasien dibawa ke ruang Recovery Room.

Monitoring perdarahan
Perdarahan
Kassa basah : 5 x 10 cc = 50 cc
Kassa ½ basah :-
Suction :-
Total : 50 cc
 Infus RL o/t regio dorsum manus dextra
Durante operasi : RL 50cc (30gtt/i)
Urine output :
Durante operasi : Terpasang kateter (± 20 cc/jam)
KETERANGAN TAMBAHAN
- EBV : 65 x 3,7 kg = 240 cc
- EBL : 10% = 24 cc
20% = 48 cc
30% = 72 cc

Post Operasi

Di Ruang Pemulihan
Setelah operasi selesai pukul 11.15, sekitar pukul 11.20 pasien dibawa ke recovery room,
kemudian dilakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran, pada pasien kesadarannya adalah
compos mentis. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan nadi 135x/menit,
respirasi 30x/menit dan saturasi O2 100%.
Pasien di observasi di recovery room
Instruksi Pasca Bedah :
 Bed rest
 Injeksi Norages 50mg/8 jam/iv
 Injeksi Ondansetron 1/2 mg/iv (k/p)
 Antibiotik dan terapi lain sesuai TS obgyn
 Pantau vital sign per 15 menit selama 2 jam.