No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
Halaman : DTO
UPTD PUSKESMAS LAIS Leli Hefni, SKM. M.KES
NIP. 19680217 198803 2 003
Unit : IMUNISASI
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
Berlaku.
No Kegiatan Ya Tidak
1
2
3
4
5
Jumlah
(CR) = x 100% =
Pelaksana/Auditor