STANDAR 1.1.

1 : ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN

PERENCANAAN PUSKESMAS
1. SK Jenis Pelayanan
2. Brosur, Flyer, Papan Pemberitahuan, Poster Puskesmas
3. SK Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat
4. SOP Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat
5. Kerangka Acuan Kegiatan Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat
6. Bukti keterlibatan masyarakat dan sector terkait dalam pembahasan
RUK/RPK
7. Bukti penyusunan RUK/RPK mempertimbangkan informasi kebutuhan
masyarakat
8. SK Tim Perencanaan Puskesmas
9. Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas yang membahas visi,
misi, tupoksi puskesmas
STANDAR 1.1.2 : DILAKUKAN PEMBAHASAN BERSAMA DENGAN
MASYARAKAT SECARA PROAKTIF UNTUK MENGETAHUI DAN
MENAGGAPI RESPONS MASYARAKAT
1. SK Upaya mendapatkan umpan balik
2. SOP mendapatkan umpan balik
3. Rencana tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan
kepuasan ( TERINTEGRASI DENGAN UKM )
4. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
5. Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
STANDAR 1.1.3 : PELUANG PENGEMBANGAN DALAM
PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN
DIIDENTIFIKASI DAN DITANGGAPI SECARA INOVATIF
1. Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan
2. Hasil identifikasi peluang pengembangan dan tindak lanjutnya (RTL)
3. Notulen rapat kepala puskesmas/PJ UKM/UKP memberi pengarahan
kepada anak buah
4. Bukti – bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di
puskesmas
5. Bukti perbaikan mekanisme kerja dan teknologi untuk perbaikan mutu
atau kinerja pelayanan
STANDAR 1.1.4 : PERENCANAAN OPERASIONAL PUSKESMAS
1. BLUD : Rencana strategi bisnis
2. BLUD : Rencana bisnis anggaran
3. RPK Puskesmas
4. Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas membahas visi, misi,
tupoksi puskesmas dan bukti kehadiran lintas sector dan lintas program
5. RPK yang terintegrasi dengan UKM dan UKP
STANDAR 1.1.5 : PIMPINAN PUSKESMAS DAN PENANGGUNG JAWAB
UPAYA PUSKESMAS WAJIB MEMONITOR
1. SK mekanisme monitoring
2. SOP mekanisme monitoring
3. Bukti pelaksanaan monitoring oleh kepala puskesmas dan penanggung
jawab UKM dan UKP
4. SK penetapan indicator prioritas dan SK indicator
5. SK Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ttg indicator prioritas dalam
pelayanan kesehatan di kabupaten/kota (TERINTEGRASI DENGAN DINAS
KESEHATAN)
6. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya
7. Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil
monitoring
STANDAR 1.2.1 : AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
1. SK Jenis pelayanan
2. Bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan
STANDAR 1.2.2 : SELURUH JAJARAN PUSKESMAS DAN MASYARAKAT
MEMPEROLEH INFORMASI
1. SK pemberian informasi kepada masyarakat
2. SOP pemberian informasi kepada masyarakat
3. Bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sector ttg tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan puskesmas
4. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kpd
masyarakat sasaran program dan lintas program maupun lintas sector
STANDAR 1.2.3 : AKSES MASYARAKAT TERHADAP PENGELOLA DAN
PELAKSANA PELAYANAN
1. Hasil evaluasi tentang akses terhadap pelayanan puskesmas baik UKM
dan UKP
2. Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap puskesmas
3. Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadwal dan tindak lanjutnya
4. Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau
penggunaan teknologi
5. SK menjalin komunikasi dengan masyarakat
6. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk kemudahan
akses
7. SK akses masyarakat untuk berkomunikasi
8. Bukti adanya media komunikasi yang disediakan ( contoh : grup wa,
facebook, email, dll)
STANDAR 1.2.4 : PENJADWALAN PELAKSANAAN PELAYANAN
DISEPAKATI BERSAMA
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan pkm ( TERINTEGRASI DENGAN UKM )
2. Bukti menyepakati jadwal baik dalam pertemuan maupun pemberitahuan (
contoh : lewat telephone atau surat menyurat )
3. Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
STANDAR 1.2.5 : PENYELENGGARAAN PELAYANAN DAN UPAYA
PUSKESMAS DIDUKUNG OLEH SUATU MEKANISME KERJA
1. SK koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program
2. SOP koordinasi dan integrasi
3. KAK lokakarya mini puskesmas
4. Bukti pelaksanaan lokakarya mini lintas sector dan lintas program
5. Pedoman lokakarya mini puskesmas ( Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia )
6. Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
7. SK kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan
8. SOP kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan
9. Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya
10. Hasil kajian dan tindak lanjut thdp masalah – masalah yang potensial
terjadi
11. SOP monitoring dan bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan serta RTL
12. SK dan SOP pemberian informasi kepada masyarakat serta bukti
pemberian informasi kepada masyarakat
13. Bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
14. SOP konsultasi antara pelaksana dengan PJ dan dengan Kapus beserta
bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan PJ
15. SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
16. KAK Koordinasi dalam pelaksanaan program
17. SK Manajemen resiko dan SOP penyelenggaraan program, penyelenggaraan
pelayanan, dan tertib administrasi
18. Dukungan kepala puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP
STANDAR 1.2.6 : ADANYA MEKANISME UMPAN BALIK DAN PENANGANAN
KELUHAN PENGGUNA PELAYANAN
1. SK umpan balik keluhan
2. SOP keluhan umpan balik
3. Hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan balik
4. Bukti dan tindak lanjut keluhan dan umpan balik
5. Bukti evaluasi thdp tindak lanjut keluhan /umpan balik
STANDAR 1.3.1 : EVALUASI
1. SK penilaian kinerja
2. SOP penilaian kinerja
3. Bukti pelaksanaan kinerja dan bukti pelaksanaan perbaikan
4. Hasil analisis penilaian kinerja dan bukti pengumpulan data indicator
kinerja
5. Rencana strategi bisnis, rencana bisnis anggaran, dan RPK
6. Bukti pelaksanaaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan RTL
7. SK Penanganan tahapan indicator prioritas
STANDAR 1.3.2 : EVALUASI MELIPUTI PENGUMPULAN DATA DAN
ANALISIS TERHADAP INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS
1. SK pengumpulan data kinerja
2. Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja
3. Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standard dan kajibanding
4. SOP penilaian kinerja, SOP kaji banding, rencana kaji banding, instrument
kaji banding dan laporan kaji banding
5. Rencana bisnis anggaran
6. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada DINKES
STANDAR 2.1.1 : PERSYARATAN PUSKESMAS SEBAGAI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
1. Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
4. Bukti izin operasional puskesmas
STANDAR 2.1.2 : BANGUNAN PUSKESMAS BERSIFAT PERMANEN TIDAK
BERGABUNG DENGAN TEMPAT TINGGAL LAIN
1. Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
2. Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal lain
3. Hasil evaluasi thdp bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya
STANDAR 2.1.3 : BANGUNAN PUSKESMAS MEMPERHATIKAN FUNGSI,
KEAMANAN DAN KEMUDAHAN DALAM PELAYANAN
1. Tindak lanjut pertemuan dengan mengatur penataan ruang di puskesmas
2. Denah puskesmas
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang denga disabilitas,
anak dan usia lanjut
STANDAR 2.1.4 : PRASARANA PUSKESMAS TERSEDIA, TERPELIHARA
DAN BERFUNGSI DENGAN BAIK UNTUK MENUNJANG AKSES, KEAMANAN,
KELANCARAN
1. Bukti evaluasi dan tindak lanjutnya
2. Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan jadwal pemeliharaan
3. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
4. Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas
5. Bukti tindak lanjut monitoring
STANDAR 2.1.5 : PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS YANG TERSEDIA
1. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis dan bukti evaluasi tindak
lanjut
2. Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
3. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
4. Bukti tindak lanjut dan hasil monitoring
5. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi serta jadwal dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
6. Bukti izin peralatan
STANDAR 2.2.1 : KEPALA PUSKESMAS ADALAH TENAGA KESEHATAN
YANG KOMPETEN SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN
1. Profil kepegawaian kepala puskesmas
2. SK persyaratan kompetensi kepala puskesmas
3. Uraian tugas kepala puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
( DISESUSIKAN DENGAN PERMENKES NO. 75 TAHUN 2014 TENTANG
PUSKESMAS )
STANDAR 2.2.2 : TERSEDIA TENAGA MEDIS, TENAGA KESEHATAN LAIN
DAN TENAGA NON KESEHATAN
1. Bukti analisis kebutuhan tenaga (DISESUAIKAN DENGAN PERMENKES
NO.81 TAHUN 2004 TENTANG PEDOMAN PERENCANAAN SDM
KESEHATAN)
2. SK persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
5. Bukti surat izin yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
STANDAR 2.3.1 : STRUKTUR ORGANISASI DITETAPKAN DENGAN
KEJELASAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1. Struktur organisasi
2. SK Kepala Puskesmas ttg penetapan PJ UKM dan UKP
3. SOP komunikasi dan koordinasi
STANDAR 2.3.2 : KEJELASAN TUGAS, PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
PIMPINAN PUSKESMAS, PJ DAN KARYAWAN
1. Uraian tugas atau tupoksi kapus dan seluruh karyawan puskesmas
beserta pj UKM dan UKP
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
3. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
STANDAR 2.3.3 : STRUKTUR ORGANISASI PENGELOLA DIKAJI ULANG
1. Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi
2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
STANDAR 2.3.4 : PENGELOLA DAN PELAKSANA PUSKESMAS MEMENUHI
STANDAR KOMPETENSI
1. Lampiran Permenkes No. 75/2014
2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi
3. Kelengkapan file kepegawaian
4. Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
pelatihan dll)
5. SK kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai
mengikuti seminar dan bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
STANDAR 2.3.5 : KARYAWAN BARU HARUS MENGIKUTI ORIENTASI
1. SK Kepala puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi
2. KAK orientasi dan bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3. SK dan SOP mengikuti seminar/pendidikan beserta sertifikat mengikuti
seminar/pendidikan/pelatihan
STANDAR 2.3.6 : PIMPINAN PUSKESMAS MENETAPKAN VISI, MISI,
TUJUAN, DAN TATA NILAI
1. SK kepala puskesmas ttg visi, misi, tujuan, dan tata nilai beserta bukti
pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan dan tata nilai
2. SOP visi, misi, tujuan dan tata nilai beserta bukti pelaksanaan visi, misi,
tujuan dan tata nilai
3. SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas berserta bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan UKM
dan UKP
STANDAR 2.3.7 : PIMPINAN PUSKESMAS MENUNJUKKAN ARAH
STRATEGI DALAM PELAKSANAAN PELAYANAN
1. SK dan SOP pengarahan Kapus maupun PJ program dalam pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab
2. SK dan SOP penilaian kinerja (TERINTEGRASI DENGAN BAB I)
3. Struktur organisasi UKM dan UKP
4. SOP pencatatan dan pelaporan beserta dokumen pencatatan dan
pelaporan
STANDAR 2.3.8 : PUSKESMAS MEMFASILITASI PEMBANGUNAN YANG
BERWAWASAN KESEHATAN
1. SOP MMD
2. SOP pemberdayaan masyarakat (TERINTEGRASI DENGAN UKM)
3. SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakaat beserta bukti
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dalam penyelenggaraan
upaya puskesmas
STANDAR 2.3.9 : PIMPINAN PUSKESMAS DAN PJ UPAYA PUSKESMAS
1. KAK, SOP dan Instrumen/Pedoman penilaian kinerja PJ UKM dan UKP
beserta bukti penilaian kinerja PJ dan tindak lanjutnya
2. SK pendelegasian wewenang
3. SK dan SOP penyampaian umpan balik (pelaporan) dan bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi kinerja
STANDAR 2.3.10 : PIMPINAN PUSKESMAS DAN PJ UPAYA
PUSKESMAS MEMBINA TATA HUBUNGAN KERJA
1. Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sector ttg identifikasi pihak
terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
2. Bukti identifikasi peran masing – masing pihak terkait dan uraian tugas
3. Bukti pelaksanaan koordinasi pembinaan dan komunikasi melalui lokmin
dan SOP pembinaan, komunikasi dank koordinasi (TERINTEGRASI
DENGAN UKM)
4. SOP evaluasi peran pihak terkait dan hasil evaluasi peran pihak terkait
STANDAR 2.3.11 : PEDOMAN DAN PROSEDUR PENYELENGGARAAN
PROGRAM
1. Pedoman manual mutu
2. Pedoman dan panduan UKM dan UKP
3. SOP pelaksanaan UKM dan KP
4. SOP pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
5. SOP, panduan penyusunan pedoman, pandua, KAK
STANDAR 2.3.12 : KOMUNIKASI INTERNAL
1. SK dan SOP komunikasi internal
2. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
3. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
4. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
STANDAR 2.3.13 : LINGKUNGAN KERJA DIKELOLA UNTUK
MEMINIMALKAN RESIKO BAGI PENGGUNA PUSKESMAS
1. SOP kajian dampak negative kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
2. SK manajemen resiko
3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap dampak negative terhadap
lingkungan
STANDAR 2.3.14 : JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN
JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
1. SK Penetapan Penanggung Jawab Jejaring dan Jaringan
2. Daftar jejaring puskesmas
3. Jadwal pembinaan jejaring
4. Jadwal pemberian laporan
5. KAK pembinaan jejaring dan jaringan
STANDAR 2.3.15 : PIMPINAN PUSKESMAS DAN PJ UPAYA
PUSKESMAS MENUNJUKKAN PROFESIONALISME
1. Bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk penyusunan program dan
anggaran
2. SK dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
3. Panduan penggunaan anggaran
4. Pedoman pengelola keuangan
5. Panduan pembukuan anggaran dan bukti pelaksanaan pembukuan
6. SK dan SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan dan bukti
pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
7. Hasil audit kinerja pengelola keuangan
STANDAR 2.3.16 : PENGELOLA KEUANGAN PUSKESMAS SESUAI
DENGAN PERATURAN YANG BERLAKU
1. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
STANDAR 2.3.17 : DALAM MENJALANKAN FUNGSI PUSKESMAS
HARUS TERSEDIA DATA DAN INFORMASI
1. SK jenis data dan informasi yang perlu disediakan
2. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
3. SOP pengumpulan, penyimpanan data
4. SOP analisis data
5. SOP pelaporan dan distribusi informasi
6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
STANDAR 2.4.1 : HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
1. SK dan SOP Hak dan Kewajiban
2. Brosur / leaflet dan poster tentang hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban
4. SK dan SOP penyelenggaraan pemenuhan hak dan kewajiban
STANDAR 2.4.2 : ADANYA PERATURAN INTERNAL
1. SK kesepakatan peraturan internal
2. Notulen rapat yang membahas peratural internal karyawan dengan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas
STANDAR 2.5.1 : ADANYA DOKUMEN KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA
1. SK penyelenggaraan kontrak dengan pihak ketiga
2. SK penetapan pengelola kontrak kerja
3. Dokumen kontrak dengan pihak ketiga (PERATURAN PRESIDEN NO.
70/2012)
STANDAR 2.5.2 : KINERJA PIHAK KETIGA DALAM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
1. Kejelasan indicator dan standard kinerja pada dokumen kontrak
2. SK dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga
3. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut hasil monitoring
STANDAR 2.6.1 : PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
2. Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas
3. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
4. Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
5. SK dan SOP pengelolaan barang dan bahan berbahaya
6. SK PJ kebersihan lingkungan
7. Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan PKM
8. SK PJ kendaraan program kerja dan bukti pelaksanaan program kerja
9. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris