Format Lap KIA 2 TH 2018

TAHUN :
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS POLINDES/PKD
JUMLAH JUMLAH
No PUSKESMAS JML PUSTU
DESA DUSUN
NON JML
PERAWATAN PONED
PERAWATAN POLINDES
DATA DASAR LANSIA
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH SASARAN PRA LANJUT USIA JUMLAH SASARAN LANJUT USIA D
LANJUT USIA DI WILAYAH PUSKESMAS WILAYAH PUSKESMAS
No PUSKESMAS
YANG
YANG ADA L P Jml L
DIBINA
1 0
DATA DASAR KRR
JUMLAH PENDUDUK DATA SASARAN
No PUSKESMAS
10-14 Th 15-18 Th
Laki-laki Perempuan
Laki-laki
Sasaran
No puskesmas L P
0-11 bln 1-3 Thn 3-5 Thn 5-6 Thn 0-11 bln 1-3 Thn 3-5 Thn
TK/RA/ ∑ Siswa
Kelas 1 Kelas 1
Kelompok
SD/MI SMP/MTs
Bermain
No puskesmas
L P Jml L P Jml L
POLINDES/PKD JUMLAH BIDAN JUMLAH PERAWAT ∑ Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia ∑ Tenaga Puskesmas terlatih B
JUMLAH
DOKTER
UMUM
PUSKESMAS
DI DI
JML PKD
PUSKESMAS
DI DESA
PUSKESMAS
DI PUSTU Dokter Bidan Perawat Dokter
JUMLAH SASARAN LANJUT USIA DI JUMLAH SASARAN LANJUT USIA JML SASARAN LANSIA DAN LANSIA
WILAYAH PUSKESMAS RESTI DI WILAYAH PUSKESMAS RESTI
P Jml L P Jml L P Jml
0 0 0 0 0
KARAKTE
SUMBER
RISTIK
DATA SASARAN DAYA
PUSKESM
MANUSIA
AS ∑ Nakes
∑ ∑ Nakes ∑
Belum ∑ Fasilitator
Puskesmas Terlatih KONSELO
Terlatih PKPR TERLATIH
10-14 Th 15-18 Th PKPR PKPR R
PKPR PKPR
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
0 0 0 0 0 0 0 0
Sasaran Remaj
Sasaran
10 - 14 Tahun
JML Jumlah Total L P
Jumlah
Balita 1-5 Balita 0-5
5-6 Thn 0-11 bln 1-3 Thn 3-5 Thn 5-6 Thn APRAS
Tahun th
0 0
0
wa Kelas 1
Kelas 1 ∑ Sekolah
SMP/MTs
SMA/MA/SMK
P Jml L P Jml
SMA/MA/
Kelompok SD/MI SMP/MTs
∑ Tenaga ∑ Tenaga Terlatih Tata
∑ Puskesmas memiliki ∑ Tenaga Puskesmas terlatih
∑ Tenaga Puskesmas terlatih BBLR Kesehatan Laksana Kasus KTA di
tenaga terlatih MTBS SDIDTK
terlatih Puskesmas
PKPR
< 3 org ≥ 3 org

Bidan Perawat terlatih terlatih Dokter Bidan Perawat Dokter/Dokt Perawat/bid
MTBS MTBS er Gigi an
KONSELO
RDiSEBAYA
dalam Di luar
sekolah sekolah
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
0 0 0 0 0
Sasaran Remaja
10 - 14 Tahun 15 - <18 Tahun
Jml L P Jml
MENU UTAMA
Sasaran
Jml PUS 4T KB Aktif
NO DESA Jml PUS Jarak
Jml PUS
miskin Usia < 20 Usia > 35 Jml anak Lahir < 2 Jml Pil Suntik AKDR Implant
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Sasaran
NO DESA Jml PUS Jml PUS 4T KB Aktif

Jml PUS Jarak
miskin Usia < 20 Usia > 35 Jml anak
Lahir < 2 Jml Pil Suntik AKDR Implant
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Pelayanan Keluarga Berencana
KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop Out
Kondom MOP MOW Jml % AKDR Implant Lain-lain Jml (Abs) % Jml (Abs) % Jml (Abs) %
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serta KB Pasca Salin & Pasca AB
IMPLANT SUNTIK PIL Jumlah
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Sisa Bulan Lalu Diterima Dike
NO BULAN IUD Kondom Implant Suntikan Pil IUD Kondom Implant Suntikan Pil IUD
(Unit) (Lusin) (Set) (Vial) (strip) (Unit) (Lusin) (Set) (Vial) (strip) (Unit)
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH - - - - - -
ANALISA
IUD Kondom Implant Suntikan Pil

No PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
(Unit) (Lusin) (Set) (Vial) (strip)
1 Sisa Akhir Tahun lalu - - - - -
2 Diterima Bln Januari s/d Desember - - - - -

3 Dikeluarkan/digunakan dari Bln Januari s/d Desember - - - - -
4 Sisa Akhir Tahun - - - - -

Dikeluarkan Sisa
Kondom Implant Suntikan Pil IUD Kondom Implant Suntikan Pil
(Lusin) (Set) (Vial) (strip) (Unit) (Lusin) (Set) (Vial) (strip)
- - - - -
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- - - -
LAPORAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN
Puskesmas :
BULAN/TAHUN JANUARI :
KUNJUNGAN KELOMPOK UMUR KEMANDIRIAN
No. Desa
sasaran
Emosional
TIDAK
Gangguan
BARU LAMA 45-59 60-69 > 70 Kemandirian dalam
L P L P LAMA P (Pra Lansia) (Lansia) (Lansia Risti) kegiatan sehari-hari
L P L P L P A B C
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
JUMLAH
KEGIATAN KESEHATAN LANJUT USIA
LANSIA DENGAN KELAINAN

LANSIA
YA LANSIA
MENDAPAT MENDAPAT
IMT Tekn Darah PENGOBATAN/ KONSELING
penyakit lain
RUJUKAN
hypertensi
Gangguan
dimensia
Diabetes
Mellitus
Gizi Gizi
Anemia
Tinggi Rndah
kanker
artritis
Ginjal
Lebih Kurang
sroke
YA TIDAK YA TIDAK
ppok
ispa
16 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 20 21 21 24 25 26 27
DATA PELAYANAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
PUSKESMAS :
TAHUN :
Jml Anak (0-6 Th) yg mendapat DDTK 2 kali

No DESA
L P L P L P L P
0-1 Thn 1-3 Thn 3-5 Thn 5-6 Thn
JANUARI
1 - 0 0 0 0 0 0 0 0
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
FEBRUARI
1 - 0 0 0 0 0 0 0 0
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
MARET
1 - 0 0 0 0 0 0 0 0
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
APRIL
1 - 0 0 0 0 0 0 0 0
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
MEI
1 - 0 0 0 0 0 0 0 0
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
JUNI
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
JULI
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
AGUSTUS
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
SEPTEMBER
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
OKTOBER
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
NOPEMBER
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
DESEMBER
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL
1 - 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOPEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan
Jml
jmlh apras seluruh
Balita 1-5 BB/TB
Thn Yg di
(5-6 THN) balita yg di
DDTK Gemuk Kurus
DDTK
0-1 Thn 1-3 Thn 3-5 Thn 5-6 Thn Total 0-1 Thn 1-3 thn
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
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Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan
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PUSKESMAS :
TAHUN :
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

Jml Jml FGD Jml KIE
∑ Remaja ∑ Remaja Yang
NO PUSKESMAS Kelompo yg yg Yang Hamil bersalin/melahirkan
∑ Remaja Yang Anemia ∑ Remaja Yang Terkena IMS
k dilaksan dilaksan
10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th
Remaja akan akan
< 20 tahun < 20 tahun
Laki-laki Perempuan Laki-laki
JANUARI
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
FEBRUARI
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
MARET
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
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18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
APRIL
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
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18 - - - - - - - - - - - -
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20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
MEI
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
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15 - - - - - - - - - - - -
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18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
JUNI
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
JULI
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
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13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
AGUSTUS
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
SEPTEMBER
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
OKTOBER
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
NOPEMBER
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
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18 - - - - - - - - - - - -
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20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
DESEMBER
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
TOTAL
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
1 JANUARI - - - - - - - - - - -
2 FEBRUARI - - - - - - - - - - -
3 MARET - - - - - - - - - - -
4 APRIL - - - - - - - - - - -
5 MEI - - - - - - - - - - -
6 JUNI - - - - - - - - - - -
7 JULI - - - - - - - - - - -
8 AGUSTUS - - - - - - - - - - -
9 SEPTEMBER - - - - - - - - - - -
10 OKTOBER - - - - - - - - - - -
11 NOPEMBER - - - - - - - - - - -
12 DESEMBER - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - -
ESEHATAN REMAJA CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ Remaja Yang Terkena IMS ∑ Remaja Yang Terkena ISR ∑ Remaja dengan HIV ∑ Remaja dengan AIDS ∑ Remaja Yang Merokok
10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th
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ATAN REMAJA CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
∑ Remaja Yang Memakai NAPZA selain ∑ Remaja Yang mendapat yankes di
∑ Remaja Yang Merokok ∑ Remaja Yang Memakai Alkohol ∑ Remaja yang dirujuk
merokok dan Alkohol Puskesmas
10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th 10-14 Th 15-18 Th
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LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS
GANGGUAN HAID
Perempuan
∑ Remaja yang dirujuk Asal Kasus Tindakan
10-14 tahun 15-19 tahun
10-14 Th 15-18 Th Datang Sendiri Rujukan
B L Total B L Total Klinik Kelp Lain2 Medis
Perempuan Puskesmas UKS
Remaja Sebaya
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Seks Pra Nikah
Laki-laki Perempuan
Tindakan Dirujuk Ke
10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun
Praktek
Konseling RS Spesialis Lain2 B L Total B L Total B L Total B
Swasta
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Laki-laki Perempuan
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Laki-laki Perempuan
Tindakan Dirujuk Ke
Praktek
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Lain Lain
Laki-laki Perempuan
Dirujuk Ke Asal Kas
Datang Sendiri
Lain2 B L Total B L Total B L Total B L Total Puskesm
as
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Klinik Kelp Lain2 Medis Konseling RS Spesialis Lain2
UKS Swasta
Remaja Sebaya
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PUSKESMAS :
TAHUN :
Jml Sekolah Jml Sasaran Siswa
NO PUSKESMAS
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
SD SMP SMA
L P JML L P JML L P JML
JANUARI
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
JUMLAH
FEBRUARI
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
MARET
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
APRIL
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
MEI
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
JUNI
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
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20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
JULI
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
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18 - - - - - - - - - - - - -
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21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
AGUSTUS
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
SEPTEMBER
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
OKTOBER
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
NOPEMBER
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
DESEMBER
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
TOTAL
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
Jml Sekolah yg melakukan
Jml Sekolah melakukan UKS Jml Siswa yg mendapat pelayanan kesehatan (UKS) penjaringan

SD SMP SMA SD SMP
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ekolah yg melakukan
penjaringan Jml Siswa yg di jaring
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Hasil Pemeriksaan
HSL PRKS PENUNJANG
GANGGUAN ME
TAJAM PENGLIHATAN TAJAM DENGAR GIGI & MULUT
KECACINGAN
ANEMIA
TN RGG MLT
N RJ RD OM N
GIG
RIE
R S B LB BB
KA
S
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PRKS PENUNJANG KESEGARAN JASMANI
RISIKO GAKY
TDK SGR
SEGAR
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DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 2017
PROVINSI : Jawa Tengah
Format 4 - 4 Januari
KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan
NO BULAN
∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional
0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn
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februari
Jenis Kekerasan
NO BULAN
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
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Maret
Jenis Kekerasan
NO BULAN
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
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April
NO BULAN
Jenis Kekerasan
NO BULAN
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Mei
Jenis Kekerasan
NO BULAN
NO BULAN
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Juni
Jenis Kekerasan
NO BULAN
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Juli
Jenis Kekerasan
NO BULAN
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
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Agustus
Jenis Kekerasan
NO BULAN
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
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September
Jenis Kekerasan
NO BULAN
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1 -
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Oktober
Jenis Kekerasan
NO BULAN
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1 -
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Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
November
Jenis Kekerasan
NO BULAN
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1 -
2 -
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22
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Desember
Jenis Kekerasan
NO BULAN
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1 -
2 -
3 -
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Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rekapitulasi
Jenis Kekerasan
NO BULAN
1 2 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA CAKUPAN PROGRAM
∑ ∑
∑ SLB yang LAPAS/RUT LAPAS/RUT
∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking dibina AN Anak AN yang
yang dibina dibina
0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-18 thn
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
dibina AN Anak AN yang
yang dibina dibina
∑ ∑
yang dibina dibina
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
∑ ∑
dibina AN Anak AN yang
yang dibina dibina
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ ∑
yang dibina dibina
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN RUJUKAN KASUS ANAK
MENU UTAMA
PUSKESMAS : -
TAHUN : 0
Umur Anak
Dalam Wilayah Kabupaten

Jumlah
No Desa Anak yg
dirujuk 0-6 hr 7-28 hr 29 hr -11 bln 12-59 bulan 5-7 th > 7 th
RS Aisiyah Dokter
RSUD Mtl RS N21 RS lain
Mtl Sp.OG
JANUARI
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
FEBRUARI
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
MARET
1 - - - - - - - - - - - - -
2 -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
APRIL
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
MEI
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
JUNI
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
JULI
1 -
2 -
3 -
4 -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
AGUSTUS
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
SEPTEMBER
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
OKTOBER
1 -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
NOPEMBER
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
DESEMBER
1 -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
TOTAL
1 - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - -
1 JANUARI - - - - - - - - - - - -
2 FEBRUARI - - - - - - - - - - - -
3 MARET - - - - - - - - - - - -
4 APRIL - - - - - - - - - - - -
5 MEI - - - - - - - - - - - -
6 JUNI - - - - - - - - - - - -
7 JULI - - - - - - - - - - - -
8 AGUSTUS - - - - - - - - - - - -
9 SEPTEMBER - - - - - - - - - - - -
10 OKTOBER - - - - - - - - - - - -
11 NOPEMBER - - - - - - - - - - - -
12 DESEMBER - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - -
Dirujuk Ke
n Luar Wilayah Kabupaten
BBLR
RSU Tidar/ RS. Tentara RSJ Dr. RS. Lestari Dokter RSUP dr. RSUP dr.
JML RSI Kota RS. Harapan RS Gladiool RS lain JML
Budi Rahayu Dr. Soedjono Soeroso Raharja Sp.OG Sardjito Kariadi
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
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LAPORAN KUNJUNGAN BAYI BALITA MTBS
PUSKESMAS : MENU UTAMA

TAHUN :
TEMPAT BAYI MUDA (0-2 Bln) BALITA ( 2 Bln - 5 Th) RUJUK BP / JUMLAH JUMLAH
NO CAKUPAN
PELAYANAN DATANG DILAYANI DATANG DILAYANI GIZI DATANG DILAYANI
JANUARI
1 PUSKESMAS 0 0 #DIV/0!
2 PKD/POLINDES 0 0 #DIV/0!
3 POSYANDU 0 0 #DIV/0!
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
FEBRUARI
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
MARET
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
APRIL
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
MEI
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
JUNI
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
JULI
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
AGUSTUS
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
SEPTEMBER
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
OKTOBER
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
NOPEMBER
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
DESEMBER
4 PUSTU 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL
1 PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 PKD/POLINDES 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 POSYANDU 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 PUSTU 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
1 Januari 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 Februari 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 Maret 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 April 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 Mei 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 Juni 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 Juli 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 Agustus 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 September 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 Oktober 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 November 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 Desember 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
REKAPITULASI PELAYANAN DI PKD
PUSKESMAS
MENU UTAMA KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2016
Bulan : Januari 2018
Tinggal di PKD Jumlah Kunjungan
Jml Hari
4 NAMA PKD/DESA NAMA BIDAN Jml Kader Yankes
Buka X/bln YA TIDAK Bumil Bulin Bufas Bayi
Dasar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : Februari 2018

Jml Hari
NO NAMA PKD/DESA NAMA BIDAN Jml Kader Yankes
Dasar
1
2
3
4
5
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : Maret 2018

Jml Hari
Dasar
1
2
3
4
5
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : April 2018

Jml Hari
Dasar
1
2
3
4
5
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : Mei 2018

Jml Hari
Dasar
1
2
3
4
5
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : Juni 2018

Jml Hari
Dasar
1
2
3
4
5
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : Juli 2018

Jml Hari
Dasar
1
2
3
4
5
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : Agustus 2018

Jml Hari
Dasar
Jml Hari
Dasar
1
2
3
4
5
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : September 2018

Jml Hari
Dasar
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : Oktober 2018

Jml Hari
Dasar
1
2
3
4
5
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : November 2018

Jml Hari
Dasar
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan : Desember 2018

Jml Hari
Dasar
1
2
3
4
5
JUMLAH 0 0 0 0 0
Kumulatif 2018
Jml Hari
Dasar
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
PITULASI PELAYANAN DI PKD
PUSKESMAS
ATEN MAGELANG TAHUN 2016
Imunisasi KB Tabulin
DPT Combo Polio
Balita BCG Hb Neo Campak Baru Lama Aktif Pasif
I II III I II III IV
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DPT Combo Polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI PENYEBAB KEMATIAN BAYI DAN BALITA
PUSKESMAS : - MENU UTAMA

TAHUN : 0
∑ Kematian 0-6 hari

NO DESA BBLR Asfiksia
JML L P
JML L P JML L
JANUARI
1 - 1 1 0 0 1 1
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 1 0 0 0 0 1 1
FEBRUARI
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
MARET
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
APRIL
1 - 1 1 0 0 1 1
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 1 0 0 0 0 1 1
MEI
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
JUNI
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
JULI
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
AGUSTUS
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
SEPTEMBER
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
OKTOBER
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
NOPEMBER
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
DESEMBER
1 - 0 0 0 0 0
2 - 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0
4 - 0 0 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0
11 - 0 0 0 0 0
12 - 0 0 0 0 0
13 - 0 0 0 0 0
14 - 0 0 0 0 0
15 - 0 0 0 0 0
16 - 0 0 0 0 0
17 - 0 0 0 0 0
18 - 0 0 0 0 0
19 - 0 0 0 0 0
20 - 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL
1 - 2 2 0 0 0 0 2 2
2 - 0 0 0 0 0 0 0 0
3 - 0 0 0 0 0 0 0 0
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20 - 0 0 0 0 0 0 0 0
21 - 0 0 0 0 0 0 0 0
22 - 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 2 0 0 0 0 2 2
1 JANUARI 1 1 0 0 0 0 1 1
2 FEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 1 1 0 0 0 0 1 1
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOPEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 2 0 0 0 0 2 2
MENU UTAMA
Sebab Kematian Perinatal

Asfiksia Tetanus Neonaturum Sepsis Kelainan Kongenital
P JML L P JML L P JML L P
0 0 0
0 0 0
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0 0 0
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0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ Kematian 7-28
hari
Ikterus Lain-lain
JML L
JML L P JML L P SEBAB
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ematian 7-28
Sebab
hari
BBLR Asfiksia Tetanus Neonaturum
P
JML L P JML L P JML L P
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Lain-lain (29 hr - 11 bln) Pneumonia

JML L P
L P SEBAB JML L P
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Sebab Kematian Bayi
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JML L P JML L P JML L P JML
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L P JML L P SEBAB JML
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Sebab Kematian Anak Balita
Campak Demam Berdarah Dengue Meningitis Gizbur
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Cacat bawaan Lain-lain

JML L
JML L P JML L P SEBAB
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∑ Lahir Mati
Sebab Lahir Mat
Gawat Janin karena proses IUFD dengan kelainan IUFD tidak diketahui sebabnya
P perlinan kongenital
JML L P JML L P JML L P
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REKAPITULASI DATA KEMATIAN BAYI
MENU UTAMA
No BULAN
NAMA BAYI L/P NAMA ORTU ALAMAT PUSKESMAS
Urut LAPORAN
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TGL LAHIR
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USIA BERAT LAHIR
TEMPAT BERSALIN
KEHAMILAN (Gram)
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TEMPAT MENINGGAL PENOLONG PERSALINAN
RS PUSK BPS RB RMH DUKUN PJLN DR BIDAN DUKUN
PERSALINAN KETERANGA
Lain2 N
REKAPITULASI DATA KEMATIAN BALITA
No BULAN
NAMA BALITA L/P NAMA ORTU ALAMAT PUSKESMAS
Urut LAPORAN
BERAT LAHIR
PENYEBAB TEMPAT MENINGGA
(Gram)
TGL KEMATIAN (DIISI ANAK
TGL LAHIR
MENINGGAL DIAGNOSA KE
KEMATIAN) <2500 > 2500 RS PUSK BPS
TEMPAT MENINGGAL
KETERA
NGAN
RB RMH DUKUN PERJL

Format Lap KIA 2 TH 2018

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DATA DASAR KESEHATAN ANAK

DATA DASAR LANSIA

DATA DASAR KRR

JUMLAH PENDUDUK DATA SASARAN

P Jml L P Jml L P Jml

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

< 3 org ≥ 3 org

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Pelayanan Keluarga Berencana

KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop Out

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