Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0187U0940719P000217

0187U0940719P000217
FKTP : dr. Eka Nurlina(0187U094)

Kabupaten / Kota :
KAB. MALANG(0187)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUI MADINAH KASEMBON

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASMANAH Umur : 64 Tahun : 26-May-1955

No. Kartu BPJS : 0000684118372 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus (E11), Headache (R51),
Catatan :
Tension-type headache (G44.2)
Telah diberikan : -

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Age) >= 55 Tahun

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih


Salam sejawat, 19 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Jul-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 13:00 - 17:00


dr. EKA NURLINA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASMANAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)