Laporan ISPA

A. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Batuk
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien Ny S datang ke Puskesmas Perumnas dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu, dahak
(+) berwarna kuning, darah(-) disertai pilek, hidung tersumbat, pasien menyangkal adanya sesak. Demam
(-) namun pasien demam saat hari pertama batuk. Pasien mengelu nafsu makan menurun, nyeri menelan
(-) mual (-) muntah (-). BAB dan BAK kesan normal. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+).
Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (+) anak pasien. Riwayat penyakit lain : (-). Riwayat minum
obat : Paracetamol, namun tidak membaik.
Riwayat penyakit dahulu :
 Hipertensi (-), DM, Asma (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), DM(-), Asma (-)
 Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alkohol (-), makan makanan asin (-)
 Riwayat Pengobatan : Paracetamol
Riwayat Sosial Ekonomi
Aspek ekonomi keluarga Ny S tergolong menengah keatas. Saat ini perekonomian keluarganya
ditanggung oleh suami pasien. Pembiayaan kesehatan keluarga menggunakan Kartu BPJS Mandiri.
Akses pelayanan kesehatan juga terjangkau. Aspek sosial keluarga Ny S dan keluarga baik, Ny S sering
berkumpul dan menjalin komunikasi yang baik dengan keluarga, kerabat serta tetangga nya.
Riwayat Gizi
Ny.S dan keluarga makan sehari-hari biasanya 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk cukup.
Kadang mengkonsumsi buah-buahan. Penerapan pola gizi Ny.S dan keluarga baik dan seimbang.
Keadaan lingkungan
Lingkungan sekitar rumah Ny. S tergolong bersih dan memiliki sanitasi yang baik. Rumah Ny S Memiliki
sirkulasi udara yang baik dan pencahayan baik.

B. PEMERIKSAAN FISIK :
Status Generalis
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Pernapasan : 24 x/menit
 Nadi : 90 x/menit
  Suhu : 36,8ºC

Status Gizi
IMT = BB (kg) / TB2 (m2)
= 53 / (1,55)2 = 21,72 kg/m2
IMT normal wanita : 18,5 - 23,5 kg/m2
Status gizi = Normal
Keadaan Regional

Kulit Kulit berwarna sawo matang, ikterus (-),

sianosis(-)
Kepala Bentuk normal, tidak teraba benjolan,
rambut berwarna hitam terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut.

Mata OD : Bentuk normal, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, palpebra
superior et inferior tidak edema, pupil bulat
dengan diameter kurang lebih 3 mm, reflek
cahaya (+), arkus senilis (+).
OS : Bentuk normal, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, palpebra
superior et inferior tidak edema, pupil bulat
dengan diameter kurang lebih 3 mm, reflek
cahaya (+), arkus senilis (+).
Telinga Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak
ada sekret, tidak ada serumen
Hidung Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada
deviasi septum nasi
Mulut Bentuk normal, perioral tidak sianosis,
bibir lembab, lidah tidak kotor, arkus faring
simetris, letak uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, mukosa
mulut tidak ada kelainan, tida ada halitosis,
tidak memakai prothesa.
Leher Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening
 Thorax
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamic, tidak ada retraksi
Palpasi : Tidak teraba massa
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi -/-, whezzing -/-
Jantung :
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS IV linea midclvicula sinistra,
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, gambaran vena dan usus tidak tampak
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepar & lien tidak teraba,
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), Normal

C. DIAGNOSA HOLISTIK
1. Diagnosis dari segi biologis :
ISPA
2. Diagnosis dari segi psikologis :
Dari segi psikologis, Ny.S dan keluarga tidak terdapat masalah. Ny.S menyadari bahwa dirinya sakit dan
pasien memiliki motivasi untuk sembuh. Ny.S dan keluarga sangat kooperatif dan mengikuti segala
masukan dokter dalam proses terapi demi kesehatan dan kesembuhannya.
3. Diagnosis dari segi ekonomi dan sosial :
Perekonomian keluarga pasien tergolong menengah keatas. Saat ini ibu pasien ditanggung oleh suaminya.
Pembiayaan kesehatan pasien dan keluarga menggunakan Kartu BPJS Mandiri. Akses pelayanan
kesehatan juga terjangkau. Aspek sosial Ny. S dengan keluarga baik, sering berkumpul dengan tetangga
dan temannya.

D. PENATALAKSANAAN :
• Terapi Farmakologi :
Glyceryl Guaiacolate 3 x 100 mg tab/hari
Dexametason 3 x 0.5 mg tab/hari
CTM 3 x 4 mg tab/hari
 • Terapi nonfarmakologi :
1. Saat batuk harus menutup mulut dengan menggunakan tisu atau saputangan atau lengan baju bagian
dalam
2. Menggunakan masker
3. Menghindari debu dan asap (asap roko maupun asap lainnya)
4. Makan makanan bergizi dan sehat
5. Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Melakukan olahraga seperti senam aerobik atau jalan cepat
selama 30-45 menit sebanyak 3-4 kali seminggu.

E. Prognosis :
Penyakit : dubia ad bonam
Keluarga : dubia ad bonam
Masyrakat: dubia ad bonam

Pembahasan Aspek Kedokteran Keluarga

A. Identifikasi Keluarga
1. Profil Keluarga
 Tanggal kunjungan pertama : 10 Oktober 2019
 Nama kepala keluarga : Tn. U
 Alamat : Kel Ngundubatu
 Bentuk Keluarga : Keluarga Besar (Extended family)

Tabel 1. Daftar anggota keluarga

No Nama Hub dgn Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan Keadaan
KK kesehatan gizi

1 Tn. U KK 35 th S1 WIRASWASTA Islam Baik Cukup

2 Ny. R Isteri 34 th S1 IRT Islam Sakit Cukup

3 Nn. I Anak 12 th S1 Mahasiswi Islam Baik Cukup

4 Nn. E Anak 9 th SMA Mahasiswi Islam Baik Cukup

5 Nn. L Anak 5 th SMA Mahasiswi Islam Baik Cukup

Sumber: data primer, 10 Agustus 2019

Kesimpulan : Keluarga Ny S adalah extended family yang terdiri atas 5 orang yang tinggal dalam satu rumah.
Tidak terdapat orang yang sakit selain dirinya. Suami dan anak pasien mengaku tidak pernah menderita sakit
yang berat.

2. Keadaan Rumah /lingkungan :

  Jenis bangunan : Permanen
 Lantai rumah : Tegel
 Penerangan : Baik
 Kebersihan : Baik
 Ventilasi : Baik
 Dapur : Ada
 Jamban keluarga : Ada
 Sumber air minum : Sumur
 Sumber pencemaran : Tidak ada
 System pembuangan air limbah : Ada
 Tempat pembuangan sampah : Ada
 Sanitasi lingkungan : Baik
 Pemanfaatan pekarangan : Ada

3. Spiritual Keluarga :
 Ketaatan beribadah : Baik
 Keyakinan tentang kesehatan : Baik

4. Keadaan Sosial Keluarga

 Tingkat pendidikan : Baik
 Hubungan antar anggota keluarga : Baik
 Hubungan dengan orang lain : Baik
 Kegiatan organisasi sosial : Baik
 Keadaan ekonomi : Baik

5. Kultural Keluarga
 Adat yang berpengaruh : Bugis
 Lain – lain : Islam

B. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

 Denah Rumah Keluarga Ny. R :

Denah lantai 1

Ruang keluarga

Ruang Makan Dapur

 Kamar 2

Kamar 1 Ruang Tamu

Denah lantai 2

balkon Kamar 3

tangga Kamar 4

 Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

Jenis tempat berobat : Puskesmas Perumnas
Asuransi / jaminan kesehatan : BPJS Mandiri
Jarak layanan kesehatan tempat berobat : Jarak Puskesmas Perumnas dengan rumah Ny S berjarak 1 km,
pasien menggunakan kendaraan pribadi berroda dua untuk transportasi ke puskesmas Perumnas.
 Sarana Pelayanan Kesehatan
Tabel 2. Pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat Jalan kaki Ny S ke puskesmas dengan
pelayanan kesehatan Angkot kendaraan pribadi berroda
Kendaraan pribadi dua
Tarif pelayanan Sangat mahal Tarif pelayanan kesehatan
kesehatan Mahal menggunakan fasilitas
Terjangkau BPJS Mandiri
Murah
Gratis
Kualitas pelayanan Sangat Memuaskan
kesehatan Memuaskan
Cukup Memuaskan
 Tidak memuaskan

 Pola Konsumsi Makanan Keluarga

Kebiasaan makan dan penerapan pola gizi seimbang :
Ny.S dan keluarga makan sehari-hari biasanya 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk cukup.
Kadang mengkonsumsi buah-buahan. Penerapan pola gizi Ny.S dan keluarga baik dan seimbang.
 Pola Dukungan Keluarga
Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Dalam menyelesaikan masalah, Ny. S tidak bergantung kepada keputusan anak-anak dan keluarganya,
namun selalu berkomunkasi dengan keluarganya dalam mengambil keputusan. Tidak ada masalah dalam
keluarga, suami serta anaknya sangat mendukung kesehatan Ny.S.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Tidak ditemukan faktor penghambat dalam menyelesaikan masalah dalam keluarga Ny. S

C. Identifikasi Fungsi-Fungsi dalam Keluarga

• Fungsi Biologis
Didalam keluarga Ny S tidak terdapat orang yang sakit selain Ny S. Suami dan ke tiga anaknya saat ini
dalam keadaan sehat.
• Fungsi Psikologis
Tidak ditemukan masalah Fungsi psikologis keluarga Ny S pasien menyadari dirinya sakit dan memiliki
keinginan untuk mengubah pola hidupnya agar sembuh dan sehat.
• Fungsi Sosial dan Ekonomi
Aspek ekonomi keluarga Ny S tergolong menengah keatas. Saat ini perekonomian keluarganya
ditanggung oleh suami pasien. Aspek sosial keluarga Ny S dan keluarga baik, Ny S sering berkumpul dan
menjalin komunikasi yang baik dengan keluarga serta tetangganya.

1. Fungsi Fisiologis dengan APGAR Score

a. Adaptation : kemampuan anggota keluarga beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta
penerimaan, dukungan, dan saran dari anggota keluarga yang lain.
b. Partnership : menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antara anggota keluarga
dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga tersebut
c. Growth : menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan anggota keluarga
lain
d. Affection : menggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi antar anggota
e. Resolve : menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan waktu yang
dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.
f. Penilaian :
Hampir selalu : 2 poin
Kadang – kadang : 1 poin
Hampir tak pernah : 0 poin
g. Penyimpulan :
Nilai rata-rata < 5 : kurang
Nilai rata-rata 6-7 : cukup/sedang
Nilai rata-rata 8-10 : baik

Tabel 3 APGAR score Ny.R (53 Tahun)

APGAR Ny R terhadap keluarga 2 1 0
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga bila √
menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan √
membagi masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru
A Saya puas dengan cara keluarga saya √
mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya √
membagi waktu bersama-sama

Untuk Ny.S APGAR score dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Adaptation : Ny.S puas terhadap dukungan dan saran yang diberikan keluarganya jika menghadapi
masalah. Meskipun ada beberapa anggota keluarga yang berjauhan tetapi masih tetap saling
mendukung dan memberikan saran terutama tentang kesehatan Ny S.
 2. Partnership : komunikasi Ny.S dengan keluarganya tergolong sangat baik, sering berkumpul
bersama keluarga dan komunikasi baik.
3. Growth : keluarga Ny.S, tidak tmemberi batasan terhadap segala aktifitas Ny.S baik pekerjaan
atau kegiatan-kegiatan
4. Affection : Ny.S puas dengan kasih sayang dan perhatian yang diberikan keluarganya.
5. Resolve : Ny.S merasa puas dengan waktu luang yang diberikan anggota keluarganya.

Total APGAR score Ny.S = 9

Tabel 4 APGAR score An.I (12 tahun)
APGAR An I terhadap keluarga 2 1 0
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga bila √
menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan √
membagi masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan
baru atau arah hidup yang baru
A Saya puas dengan cara keluarga saya √
mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon
emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya √
membagi waktu bersama-sama

Untuk An.I APGAR score dapat dijelaskan sebagai berikut:

1. Adaptation : An.I puas terhadap dukungan dan saran yang diberikan keluarganya jika menghadapi
masalah..
2. Partnership : komunikasi An.I dengan keluarganya berjalan sangat baik.
3. Growth : keluarga An.I, tidak terlalu memberi batasan terhadap segala aktifitas An.I atau kegiatan-
kegiatan.
4. Affection : An.I puas dengan kasih sayang dan perhatian yang diberikan keluarganya.
5. Resolve : An.I merasa puas dengan waktu luang yang diberikan anggota keluarganya,
Total APGAR score An.I = 9
Kesimpulan : Fungsi fisiologis keluarga Ny.R baik

2. Fungsi Patologis dengan Alat SCREEM Score

Fungsi patologis keluarga Ny.S dinilai menggunakan alat S.C.R.E.E.M sebagai berikut:
 Tabel 5 SCREEM keluarga Ny S
Sumber Patologis
Social Ny S tidak memiliki masalah dengan
hubungan social dan memiliki komunikasi
yang baik antara keluarga, kerabat ataupun -
tetangga. Ny S juga sering berkumpul dengan
suami dan anaknya.
Culture Menggunakan adat Bugis dalam berbahasa
dan berbudaya, pengambilan keputusan juga -
berdasarkan diskusi keluarga besar.
Religious Fungsi agama Ny.S dan keluarganya baik -
Economic Kondisi ekonomi keluarga Ny.S tergolong
menengah keatas. Perekonomian Ny S saat ini -
di tanggung oleh suaminya.
Educational Tingkat pendidikan dan pengetahuan Ny.S
dan keluarga tergolong baik. Ny S dan suami
memiliki riwayat pendidikan yang baik. Ke 3
-
anaknya juga mendapatkan pendidikan yang
baik. Pengetahuan Ny S terhadap penyakitnya
cukup baik namun perlu di tingkatkan lagi.
Medical Dalam pembiayaan kesehatan Ny.S dan
keluarga menggunakan Kartu BPJS Mandiri. -
Akses pelayanan kesehatan terjangkau.
Kesimpulan : Tidak Terdapat fungsi patologis Ny S yang menjadi hambatan

3. Genogram dalam Keluarga

1936 1939

1961 1963
1969 1971 1975

1984 1985
 2007 2009 2014
Keterangan :
Pasien
Laki – laki
Perempuan
Meninggal

D. IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

1. Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga
a. Faktor Perilaku Keluarga
Pengetahuan
Tingkat pendidikan Ny.S dan suaminya baik dengan lulusan S1, Anak-anak Ny S mendapat
pendidikan yang baik. Ny S memiliki pengetahuan tentang penyakitnya yaitu ISPA namun perlu
ditingkatkan dan Ny S sangat cepat mengerti dan memahami penjelasan yang lebih jelas ketika
diberikan mengenai penyakitnya
Sikap
Sikap keluarga yaitu suami dan anak-anaknya sangat mendukung untuk Ny S dapat mengubah pola
hidup menjadi lebih baik sehingga tidak memperberat penyakitnya hingga memberikan komplikasi
yang tidak diinginkan.
Tindakan
Tindakan keluarga terhadap kondisi Ny.S dengan membantu mengingatkan Ny.S rutin minum obat
serta membatasi makan makanan bergizi, Selain itu mengubah pola hidup nya dengan rajin
berolahraga, membatasi mengkonsumsi makanan berlemak tinggi.
b. Faktor Non Perilaku
Lingkungan
Lingkungan sekitar rumah Ny.S tergolong bersih, memiliki sanitasi yang baik. Rumah Ny. S memiliki
sirkulasi udara yang baik, pencahayaan yang baik dan bersih.

Pelayanan kesehatan
Tarif pelayanan kesehatan menggunakan fasilitas kartu BPJS Mandiri. Akses pelayanan kesehatan
jaraknya dekat dengan tempat tinggal Ny S yaitu berjarak 1 km.

Usia, Keturunan dan Jenis Kelamin

Pada penyakit ISPA yang dialami oleh Ny S dapat dipengaruhi oleh usia, keturunan, dan jenis
kelamin, melainkan merupakan penyakit menular yang ditularkan melalui inhalasi.

G. DAFTAR MASALAH
1. Masalah Medis
 ISPA
2. Masalah Non Medis
Pasien tidak memiliki masalah psikologis, terdapat hubungan yang baik dengan keluarga pasien,
kerabat maupun tetangga. Ny S sering berkumpul bersama keluarga dan aktif mengikuti kegiatan-kegiatan
seperti arisan di lingkungan tetangganya. Tidak terdapat masalah terkait faktor ekonomi meskipun sumber
pendapatan hanya didapatkan dari suami pasien dan tidak terdapat masalah dalam mendapatkan
menjangkau fasilitas layanan kesehatan dan mendapatan pelayanan kesehatan, jarak anatara rumah dan
Puskesmas Perumnas hanya berjarak 1 km.