IMUNISASI TT

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK

Halaman : DTO
UPTD PUSKESMAS LAIS Leli Hefni, SKM. M.KES
NIP. 19680217 198803 2 003

Unit : IMUNISASI

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
Berlaku.
No Kegiatan Ya Tidak
1
2
3
4
5
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

(CR) = x 100% =

Pelaksana/Auditor

(TIM MANAJEMEN MUTU)