1

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN CHF (CONGESTIVE
HEART FAILURE)/GAGAL JANTUNG KONGESTIF
PADA PASIEN NY.S DIRUANG ICU RSUD RA KARTINI JEPARA

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama Pasien : Ny. S
Usia : 22
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis :chf
No. Register :
Tanggal Masuk :
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 2 hari SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak
semakin memberat terutama saat beraktivitas. Di malam hari pasien sering
terbangun tiba-tiba karena sesak napas, pasien lebih nyaman menggunakan 3
bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Nyeri dada (+-
). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-
). Bengkak pada kaki (-). Demam (-). Akhirnya pada tanggal 06 januari 2017
pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD RA KARTINI JEPARA. Saat di IGD
dilakukan pemeriksaan awal yaitu pengukuran TTV (TD : 130/90 mmHg, N : 129
x/menit, RR: 30 x/menit, S: 37,8OC, spO2: 99 %) dan diberikan infus RL 20 tpm,
dan injeksi lasix dan selanjunya pasien dirawat di teratai 3 namun dengan kondisi
yang semakin memburuk pasien akhirnya di rawat intensif di ruang ICU.saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 12 januari 2017 pasien mengeuhkan sesak
nafas, nyeri dada,dengan TTV (TD : 92/69 mmHg, N : 134 x/menit, RR:
324x/menit, S: 37OC, spO2: 99 %)
 2

3. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian Primer
1) Airway
....................
2) Breating
.............................
3) Cirkulasi
..........................................
4) Dissability
..........................................................
b. Pengkajian sekunder
a. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit sama dengan pasien
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah sakit seperti ini dan pernah dirawat dengan
penyakit yang sama yaitu CHF
c. Pola fungsional kesehatan
a. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan adalah sesuatu yang
sangat penting. Keluarga mengatakan sebelum sakit klien sangat
menjaga kesehatan dengan pola makan teratur dan gizi seimbang.
Ketika sakit klien selalu istirahat dan minum obat yang dibeli di warung
dekat rumahnya.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Klien makan 3x/hari dengan porsi sedikit, komposisi
makanan yang dikonsumsinya berupa nasi, lauk, sayur dan buah-
buahan. Sedangkan minum sehari bisa mengkonsumsi 8gelas/hari.
Saat sakit : pasien mengatakan makan hanya habis setengah
porsi, perut terasa penuh, minum hanya 1 gelas belimbing (250ml)
c. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
 3

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x/hari pada waktu pagi,

konsistensi normal (tinja warna kecokelatan padat agak lembek) serta
tidak ada keluhan. Sedangkan BAK sehari 3 – 4x dengan warna
kuning jernih dan berbau khas.
Saat sakit : Klien mengatakan belum BAB Sedangkan BAK sehari
3 x/hari dengan warna kuningan dan berbau khas, jumlah 500 ml/hari
d. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Kebutuhan istirahat dan tidur klien mencukupi, sekitar
8jam/hari, biasanya klien tidur malam jam 21.00 WIB dan bangun jam
04.00 WIB untuk sholat.
Saat sakit : Klien selama dirawat waktu tidur malam ± 5 jam/hari,
tidur siang ± 2 jam/hari dan sering terbangun
e. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Setiap harinya klien melakukan aktivitasnya tanpa
ada masalah.
Saat sakit : Selama sakit aktivitas sehari-hari seperti mandi,
makan, BAB-BAK dan berpakaian dilakukan diatas tempat tidur
dibantu perawat dan keluarga.
Pemenuhan kebutuhan dasar klien memerlukan bantuan karena
keadaan klien lemah dan dianjurkan untuk tidak turun dari bed.
n Aktivitas Sebelum Saat sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Makan √ √
minum
2 Mandi √ √
3 Toiletting √ √
4 Berpakaian √ √
5 Mobilitas di √ √
tempat tidur
6 ROM √ √
Keterangan:
 4

0: mandiri
1: alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4:tergantung total

f. Pola Hubungan dan Peran

Sebelum sakit : pasien merupakan seorang istri dan ibu dengan dua
anak laki-laki dan anak perempuan. Hubungan klien dengan keluarga
sangat baik. Klien sangat dekat dengan suaminya.
Saat sakit : pasien hanya bisa terbaring diatas tempat tidur rumah
sakit dengan ditemani oleh suaminya dan anaknya.
g. Pola Sensori dan Kognitif
P : nyeri karena CHF
Q : Nyerinya seperti tertekan
R : pasien merasa nyeri pada dada
S : skala nyeri 6
T : Nyeri yang dirasakan terus menerus

h. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Body image : pasien bersyukur dengan kondisi tubuhnya saat ini
Ideal diri : pasien sangat menerima segala kelebihan dan
kekurangan yang ada pada dirinya
Identitas diri : pasien seorang laki-laki yang sudah menikah
Harga diri : pasien merasa percaya diri dengan dirinya
Peran diri : pasien merupakan seorang kepala keluarga, suami dan
seorang bapak dengan 2 orang anak

i. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien merupakan seorang laki-laki . Klien menikah saat usia 20 tahun. Klien sudah
memiliki 2 orang anak. Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelamin.
 5

j. Pola Penanggulangan Stress dan Koping

Klien mengatakan merasa takut terhadap penyakit yang dialaminya. Bila klien
sedang menghadapi masalah, klien selalu minta bantuan orang terdekat yaitu
keluarganya.
k. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Klien beragama Islam. Selama sakit klien dapat menjalankan ibadah diatas
tempat tidur.
4. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis E 4 M6 V5 GCS : 15
TTV : TD : 92/69 mmHg,
N : 134 x/menit,
RR: 324x/menit,
S: 37OC,
spO2: 99 %
Head to toe :
a. Wajah : simetris bentuk kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan
b. Telinga :simetris, tampsk bersih, tidak ada cairan
c. Hidung :simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, indra penciuman baik
d. Mulut : mukosa lembab
e. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
f. Dada :
thorak (Paru-Paru)
I : simetris, terdapat retraksi dinding dada
P : tactil fremitus normal ,ada nyeri tekan
P : sonor di kedua lapang paru
A : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru, wheezing
(+)
Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
 6

P : tidaka ada nyeri tekan, ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra
ICS VI
P : pekak
A : terdengar BJ 1 dan II
Abdomen :
I: datar
A: bising usus (+) normal
P:lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus
costae. Lien tidak teraba.
P:thympani, shifting dullness (-)
g. Genetalia : terpasang kateter urine, dengan urin 500 cc
h. Ekstremitas :
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (+), turgor < 2 detik,
sianosis (-).
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-),
edema pretibia dan pergelangan kaki (-).
Kekuatan : Oedem
Kanan kiri Kanan kiri
Tangan 5 5 Tangan - -

Kaki 5 5 Kaki - -
 7

5. Prosedur diasnotik dan laboratorium

Hematologi
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1 Hemoglobin 9,9 * Gr% 14-18
2 Leucoccyt 8.250 Mm3 4000-10000
3 Trombocyt 211.000 Mm3 150000-400000
4 Hematokrit 32,48* % 40-48

Kimia darah
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1 CHOLESTEROL 185 mg% 150-250
2 TRIGLISERID 124 mg% 74-150
3 HDL 16 mg% 35-55
4 LDL 143 mg% <150
5 URID ACID 7,3 mg% 2-6
8 NATRIUM 138,4 mmol/L 135-155
9 Kalium I 3,42 mmol/L 3,5-5,5
potasium
10 CHORIDA 1036,6 mmol/L 95-105
11 CALSIUM 9,1 Mg% 8,1-10,4
12 MAGNESIUM 2,01 mmol/L 1,9-2,5

EKG: irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik,
kompleks QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 35 mm.
Kesan: RAD (Right axis deviation).
 8

A. Analisa Data
HARI/TGL DATA FOKUS
NO PROBLEM ETIOLOGI
JAM ( DS & DO)
DS: pasien mengatakan sesak nafas Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
DO: pasien tampak sesak nafas nafas
Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat pernafasan cuping hidung
Auskultasi paru : suara nafas vesikuler,
terdengar ronchi basah +/+
TD : 92/69 mmHg,
N : 134 x/menit,
RR: 32x/menit,
S: 37OC,
spO2: 99 %

DS: pasien mengatakan sesak nafas dan lemas Penurunan curah ketidakseimbangan
DO: pasien tampak sesak nafas jantung suplai oksigen
Tampak lemas
TD : 92/69 mmHg,
N : 134 x/menit,
RR: 32x/menit,
S: 37OC,
 9

spO2: 99 %

DS : pasien mengatakan nyeri dada Nyeri akut cidera biologi

P : nyeri karena CHF
Q : Nyerinya seperti tertekan
R : pasien merasa nyeri pada dada
S : skala nyeri 6
T : Nyeri yang dirasakan terus menerus
DO: pasien tampak menahan nyeri, gelisah
TD : 92/69 mmHg,
N : 134 x/menit,
RR: 32x/menit,
S: 37OC,
spO2: 99 %

DS: pasien mengatakan badannya lemas saat Intoleransi aktivitas kelemahan

beraktivitas
DO: pasien tampak terbaring lemah, aktivitas
dibantu keluarga
Terpasang O2 masker 8 liter per menit
 10

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
2. penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
oksigen
3. nyeri akut berhubungan dengan cidera biologi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 11

C. Perencanaan

HARI/TGL JAM DX TUJUAN &

NO INTERVENSI RASIONAL Paraf
KEP KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi, irama 1. Mengetahui
tindakan keperawatan pernafasan pasien perkembngan
selama 2x 24 jam 2. Auskultasi suara (frekuensi dan irama
kamis diharapakan pola nafas pernapasan nafas0
12januari 2017 I kembali efektif dengan 3. Posisikan pasien dala 2. Mengetahui suara paru
07.50 KH: posisi semi fowler 3. Memaksimalkan
- Sesak nafas 4. Kolaborasi dalam ventilasi
berkurang pemberian O2 masker 4. Memaksimalkan
- RR: 16-24 x menit 8 liter ventilasi yang adekuat
Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui
tindakan keperawatan 2. Atur posisi tidur semi perkembangan
selama 2x 24 jam fowler keadaan pasien
diharapakan penurunan 3. Kolaborasi dalam 2. Dengan mengatur
07.55 II curah jantung dapat pemberian O2 masker posisi semi fowler
teratasi dengan KH: maka tidak akan terjadi
- Nyeri dapat penekanan pada
berkurang daerah paru saat
- TD 110-120/70-80 respirasi
 12

mmHg 3. Membantu pasien

- N 80- 100 x/menit dalam bernafas
- S 36,5-37,5O C
- RR: 16-24 x menit
Setelah dilakukan 1. Mengetahui kondii
tindakan keperawatan 1. Monitor KU dan TTV
pasien
selama 2x 24 jam 2. Kaji skala nyeri
2. Mengidentifikasi
diharapakan nyeri dapat 3. Ajarkan teknik
karakteristik nyeri
08.00 III berkurangdengan KH: relaksasi nafas dalam
3. Meningkatkan
- Terbebas dari edema 4. Kolaborasi dalam
kenyamanan dan
- Bunyi nafas bersih , pemberian obat
mengurangi nyeri
tidak ada dispneu analgetik
4. Mengurangi nyeri

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1. Monitor intake nutrisi 1. Memaksimalkan
selama 2x 24 jam 2. Beri bantuan aktivitas kecukupan sumber
diharapakan pasien dapat dan ambulasi energi
08.04 IV beraktivitas dengan KH: 3. Ajarkan teknik 2. Memberikan keamanan
Mampu melakukan mengontrol pasien
aktivitas sehari hari pernafasan saat 3. Menghemat energi
(ADLs) secara mandiri aktivitas dalam tubuh
 13

D. Implemntasi

NO
Hari/Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
DX
MengKaji frekuensi, irama DS: pasien mengatakan sesak nafas
pernafasan pasien DO: irama pernafasan tidak teratur ,
RR31 X/menit, spO2; 92%
Memberikan obat : DS; pasien mengatakan mau untuk
PO: meminum obat dan disuntik
Aspilet 80 mg DO= pasien nampak meminum obat dan
Digoxin 0,25 mg disuntik
CPG 75 mg
Carpiaton 25 mg

Injeksi : Ds; pasien mengatakan mau unttuk

Cefotaxim 1gr disuntik lewat IV
Do: obat masuk lewat IV tanpa ada
reaksi alergi
mengAuskultasi suara pernapasan DS: pasien mengatakan sesak
DO:Auskultasi : suara nafas vesikuler,
terdengar ronchi basah +/+
memposisikan pasien dala posisi DS: pasien mengatakan mau untuk

semi fowler
Kolaborasi dalam pemberian O2
Non rebreating 10 liter
Monitor KU dan TTV
Mengkaji skala nyeri
14
memposisikan semi fowler
DO: pasien tampak memposisikan semi
fowler
DS: pasien mengatakan mau untuk
diberikan O2
DO: terpasang O2 masker Non
rebreating 10 liter per menit
Ds: pasien mengatakan badannya
lemas
DO: keadaan umum: lemah
TTV
TD : 92/69 mmHg,
N : 134 x/menit,
RR: 324x/menit,
S: 37OC,
spO2: 99 %
DS:
P : nyeri karena CHF
Q : Nyerinya seperti tertekan
R : pasien merasa nyeri pada dada
S : skala nyeri 6
 15

T : Nyeri yang dirasakan terus

menerus
DO: pasien tampak menahan nyeri
dan gelisah

Memonitor intake nutrisi DS:

DO: input: 623 cc/jam
Memberikan obat injeksi ranitidin DS; pasien mengatakan mau untuk
50 mg meminum obat
DO= obat masuk lewat IV , tanpa ada
reaksi alergi
Melakukan penghitungan balance DS:-
cairan DO: balance cairan -50cc/7 jam

Memandikan pasien di atas tempat DS: pasein mengatakan mau untuk

tidur dibantu dalam melakukan sibin
Do: pasien tampak nyaman, bersih dan
wangi
Monitor KU dan TTV DS: pasien mengatakan masih
merasakan sesak nafas
DO: keadaan umum: lemah
 16

TTV
TD: 140 / 84 mmHg

N : 106 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,5 0C
spO2: 99%
Mengkaji skala nyeri DS; pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
P : nyeri karena CHF
Q : Nyerinya seperti tertekan
R : pasien merasa nyeri pada dada
S : skala nyeri 4
T : Nyeri yang dirasakan terus
menerus
DO: pasien tampak menahan nyeri
dan gelisah

Memberikan obat po digoxin 0,25 S; pasien mengatakan mau untuk

mg minum obat
DO= pasien nampak mau minum obat
Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr DS; pasien mengatakan mau untuk
 17

Melakukan penghitungan balance DS:-
cairan
disuntik
DO= obat masuk lewat IV, tapa ada
reaksi alergi
DO: balance cairan -46 cc/7jam

Monitor KU dan TTV DS: pasien mengatakan masih

merasakan sesak nafas
DO: keadaan umum: lemah
TTV
TD: 102 / 86 mmHg
N : 106 x/menit
RR: 30 x/menit
S : 36,7 0C
spO2: 99 %
Memberikan injeksi ranitin 50 DS; pasien mengatakan mau untuk
mg/12 jam disuntik
DO= pasien nampak mau untuk disuntik
Memandikan pasien di atas tempat DS: pasein mengatakan mau untuk
tidur dibantu dalam melakukan sibin
Do: pasien tampak nyaman, bersih dan
wangi
 18

Melakukan penghitungan balance DS:-

cairan DO: balance cairan -189cc/7jam

Monitor KU dan TTV DS: pasien mengatakan masih

merasakan sesak nafas
DO: keadaan umum: lemah
TTV
TD: 96/66 mmHg
N : 108 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,9 0C
spO2: 99 %
Mengkaji frekuensi, irama DS: pasien mengatakan sesak nafas
pernafasan pasien DO: irama pernafasan tidak teratur , RR:
28 X/menit, spO2 : 99%
mengauskultasi suara pernapasan DS: pasien mengatakan sesak
DO:Auskultasi : suara nafas vesikuler,
terdengar ronchi basah +/+
Memberikan obat DS; pasien mengatakan mau untuk
PO: Aspilet 80 mg meminum obat
Digoxin 0,25 mg DO= pasien nampak meminum obat
CPG 75 mg lewat oral
 19

Carpiaton 25 mg

Memberikan injeksi cefotaxim 1gr DS; pasien mengatakan mau untuk

disuntik
DO= obat masuk lewat IV, tapa ada
reaksi alergi
Melakukan penghitungan balance DS:-
cairan DO: balance cairan +51,5 cc/7jam

Memandikan pasien di atas tempat DS: pasein mengatakan mau untuk

tidur dibantu dalam melakukan sibin
Do: pasien tampak nyaman, bersih dan
wangi
Monitor KU dan TTV DS: pasien mengatakan masih
merasakan sesak nafas
DO: keadaan umum: lemah
TTV
TD: 89/65 mmHg
N : 104 x/menit
RR: 26 x/menit
S : 36,5 0C
spO2: 99 %
Memberikan obat po digoxin 0,25 S; pasien mengatakan mau untuk
 20

mg
Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr
Melakukan penghitungan balance DS:-
cairan
minum obat
DO= pasien nampak mau minum obat
DS; pasien mengatakan mau untuk
disuntik
DO= pasien nampak mau untuk disuntik
DO: balance cairan -175 cc/7jam

Monitor KU dan TTV DS: pasien mengatakan masih

merasakan sesak nafas
DO: keadaan umum: lemah
TTV
TD: 103/72 mmHg
N : 101 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,9 0C
spO2: 99 %
Memberikan injeksi ranitidin 50 mg DS; pasien mengatakan mau untuk
disuntik
DO= pasien nampak mau untuk disuntik
Memandikan pasien di atas tempat DS: pasein mengatakan mau untuk
tidur dibantu dalam melakukan sibin
 21

Do: pasien tampak nyaman, bersih dan

wangi
Melakukan penghitungan balance DS:-
cairan DO: balance cairan -80cc/7 jam

E. Evaluasi
Hari/Tanggal
NO DX Jam Evaluasi Paraf

S: pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas

O: pasien tampak sesak nafas
Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat pernafasan cuping hidung
TD: 98 / 63 mmHg
N : 104 x/menit
RR: 30 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 92 %
 22

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Kaji frekuensi, irama pernafasan pasien
 Auskultasi suara pernapasan
 Posisikan pasien dala posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 Non rebreating 10 liter
S: pasien mengatakan lemah dan merasakan nyeri
O: pasien tampak sesak nafas dan gelisah
TD: 98 / 63 mmHg
N : 104 x/menit
RR: 30 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 92 %

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Atur posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 masker
S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri
P : nyeri karena CHF
Q : Nyerinya seperti tertekan
 23

R : pasien merasa nyeri pada dada

S : skala nyeri 6
T : Nyeri yang dirasakan terus menerus
O: pasien tampak menahan nyeridan gelisah
TD: 98 / 63 mmHg
N : 104 x/menit
RR: 30 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 92 %

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Kaji skala nyer
 Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
S: pasien mengatakan badannya lemas, pasein mengatakan
sesak nafas jika O2 dilepas
O: pasien tampak terbaring lemah, aktivitas dibantu keluarga
dan perawat
Terpasang O2 Non rebreating 10 liter per menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 24

Bantu pasien dalam melakukan ADL

S: pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas

O: pasien tampak sesak nafas
Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat pernafasan cuping hidung
TD: 89/66 mmHg
N : 112 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 99 %
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Kaji frekuensi, irama pernafasan pasien
 Auskultasi suara pernapasan
 Posisikan pasien dala posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 Non rebreating 10 liter
20.40 II S: pasien mengatakan lemah dan merasakan nyeri
O: pasien tampak sesak nafas dan gelisah
TD: 89/66 mmHg
N : 112 x/menit
RR: 28 x/menit
 25

S : 36,6 0C
spO2: 99 %

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Atur posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 masker
20.45 III S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri
P : nyeri karena CHF
Q : Nyerinya seperti tertekan
R : pasien merasa nyeri pada dada
S : skala nyeri 4
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
O: pasien tampak menahan nyeridan gelisah
TD: 89/66 mmHg
N : 112 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 99 %

A: masalah belum teratasi

 26

P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Kaji skala nyer
 Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
20.50 IV S: pasien mengatakan badannya lemas, O: pasien tampak
terbaring lemah, aktivitas dibantu keluarga dan perawat
Terpasang O2 Non rebreating 10 liter per menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Bantu pasien dalam melakukan ADL

I S: pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas

O: pasien tampak sesak nafas
Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat pernafasan cuping hidung
TD: 140 / 83 mmHg
N : 102 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,9 0C
spO2: 99%
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 27

 Kaji frekuensi, irama pernafasan pasien

 Auskultasi suara pernapasan
 Posisikan pasien dala posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 Non rebreating 10 liter
06.15 II S: pasien mengatakan lemah dan merasakan nyeri
O: pasien tampak sesak nafas dan gelisah
TD: 101 / 73 mmHg
N : 102 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 92 %

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Atur posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 masker
06.25 III S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri
P : nyeri karena CHF
Q : Nyerinya seperti tertekan
R : pasien merasa nyeri pada dada
S : skala nyeri 5
 28

T : Nyeri yang dirasakan terus menerus

O: pasien tampak menahan nyeridan gelisah
TD: 101 / 73 mmHg
N : 102 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 92 %

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Kaji skala nyer
 Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
06.30 IV S: pasien mengatakan badannya lemas,
O: pasien tampak terbaring lemah, aktivitas dibantu keluarga
dan perawat
Terpasang O2 Non rebreating 10 liter per menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Bantu pasien dalam melakukan ADL

I S: pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas

 29

O: pasien tampak sesak nafas

Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat pernafasan cuping hidung
TD: 111 / 84 mmHg
N : 102 x/menit
RR: 26 x/menit
S : 36,5 0C
spO2: 99 %
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Kaji frekuensi, irama pernafasan pasien
 Auskultasi suara pernapasan
 Posisikan pasien dala posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 Non rebreating 10 liter
II S: pasien mengatakan lemah dan merasakan nyeri
O: pasien tampak sesak nafas dan gelisah
TD: 111 / 84 mmHg
N : 102 x/menit
RR: 26 x/menit
S : 36,5 0C
spO2: 99 %
A: masalah belum teratasi
 30

P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Atur posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 masker
S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri
P : nyeri karena CHF
Q : Nyerinya seperti tertekan
R : pasien merasa nyeri pada dada
S : skala nyeri 3
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
O: pasien tampak menahan nyeridan gelisah
TD: 111 / 84 mmHg
N : 102 x/menit
RR: 26 x/menit
S : 36,5 0C
spO2: 99 %

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Kaji skala nyer
 Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
 31

IV S: pasien mengatakan badannya lemas

O: pasien tampak terbaring lemah, aktivitas dibantu keluarga
dan perawat
Terpasang O2 Non rebreating 10 liter per menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Bantu pasien dalam melakukan ADL

Sabtu I S: pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas

7 januari 2016 O: pasien tampak sesak nafas
20.30 Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat pernafasan cuping hidung
TD: 145 / 81 mmHg
N : 104 x/menit
RR: 28 x/menit
S : 36,9 0C
spO2: 99 %
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Kaji frekuensi, irama pernafasan pasien
 Auskultasi suara pernapasan
 Posisikan pasien dala posisi semi fowler
 32

 Kolaborasi dalam pemberian O2 Non rebreating 10 liter

20.35 II S: pasien mengatakan lemah dan merasakan nyeri
O: pasien tampak sesak nafas dan gelisah
TD: 98 / 64 mmHg
N : 115 x/menit
RR: 26 x/menit
S : 36,5 0C
spO2: 99 %
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Atur posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 masker
13.40 III S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri
P : nyeri karena CHF
Q : Nyerinya seperti tertekan
R : pasien merasa nyeri pada dada
S : skala nyeri 3
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
O: pasien tampak menahan nyeridan gelisah
TD: 98 / 64 mmHg
N : 115 x/menit
 33

RR: 26 x/menit
S : 36,5 0C
spO2: 99 %
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Kaji skala nyer
 Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
20.45 IV S: pasien mengatakan badannya lemas
O: pasien tampak terbaring lemah, aktivitas dibantu keluarga
dan perawat
Terpasang O2 Non rebreating 10 liter per menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Bantu pasien dalam melakukan ADL

I S: pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas

O: pasien tampak sesak nafas
Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat pernafasan cuping hidung
TD: 102 / 86 mmHg
N : 102 x/menit
 34

RR: 24 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 100 %
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Kaji frekuensi, irama pernafasan pasien
 Auskultasi suara pernapasan
 Posisikan pasien dala posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 nasal kanul 3 liter
06.10 II S: pasien mengatakan lemah dan merasakan nyeri
O: pasien tampak sesak nafas dan gelisah
TD: 102 / 86 mmHg
N : 102 x/menit
RR: 24 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 100 %
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Atur posisi semi fowler
 Kolaborasi dalam pemberian O2 nasal kanul 3 liter
06.10 III S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri
 35

P : nyeri karena CHF

Q : Nyerinya seperti tertekan
R : pasien merasa nyeri pada dada
S : skala nyeri 3
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
O: pasien tampak menahan nyeridan gelisah
TD: 102 / 86 mmHg
N : 102 x/menit
RR: 24 x/menit
S : 36,6 0C
spO2: 100 %
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor KU dan TTV
 Kaji skala nyeri
 Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
06.30 IV S: pasien mengatakan badannya lemas
O: pasien tampak terbaring lemah, aktivitas dibantu keluarga
dan perawat
Terpasang O2 Non rebreating 10 liter per menit
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 36

Bantu pasien dalam melakukan ADL