SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
No. Telp / Hp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Aceh Tamiang :
a. Tidak minta Pindah selama 10 (sepuluh) Tahun dengan alasan apapun.
b. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Kerja Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh Tamiang.
c. Apabila sebelum mencapai Masa Kerja 10 (sepuluh) Tahun saya minta pindah, maka saya akan
mengembalikan seluruh kerugian Daerah termasuk Gaji dan Penghasilan lain yang saya terima
selama menjadi CPNS di Kabupaten Aceh Tamiang.
2. Apabila pernyataan ini saya langgar, saya bersedia diberhentikan dari Pegawai Negeri Sipil dengan
tidak hormat.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Baru, 2019

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

( ................................... )