AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian:……………………

IDENTITAS KLIEN
Data biografi
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Gol darah :
Agama :
Status perkawinan :
TB/BB :
Penampilan :rapi/kurang rapi
Ciri-ciri tubuh :kurus/gemuk/tinggi/pendek
Tanggal masuk panti :
No.Registrasi :

Orang terdekat dihubungi : Telp:

Hubungan dengan klien :
Alamat :

RIWAYAT KELUARGA
Genogram. (buatlah 3 generasi)
Keterangan:

RIWAYAT MASUK PANTI WERDHA

………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Keluhan utama: (buatlah PQRST: Provokatif atau Paliative, Quality atau Quantity, Region,
Severity Scale dan Timming).
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

Pemahaman klien tentang masalah kesehatan dan penatalaksanaannya

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan :……………………………………………………………………………..
Makanan :……………………………………………………………………………..
Faktor lingkungan :……………………………………………………………………
Penyakit yang diderita:

:Hipertensi : Rhematoid : Asma

: Dimensia : Jantung : Katarak

Lain-lain sebutkan bila ada:

…………………………………………………………………………………………………

Riwayat pekerjaan:
Pekerjaan sebelumnya :
Alamat pekerjaan :
Alat transportasi :
Berapa jarak dari rumah :………………… KM
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….....................................

Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Jumlah tingkat :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal dirumah, laki-laki:……………orang/ perempuan:……orang
Tingkat privasi : terjaga/ tdk terjaga
Tetangga terdekat :
Alamat /telpon :

Riwayat rekreasi
Hobby/minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan perjalanan :

Sistem pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi :
Jarak dari rumah :………….. Km
Rumah sakit : jaraknya :………. Km
Klinik : jaraknya : Km
Pelayanan kesehatan di rumah :………
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga:
Lain-lain :

Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual :
Yang lainnya :

Status kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:
Status kesehatan 5 tahun yang lalu :
Aktifitas hidup sehari-hari (ADL)
Indeks katz : A/B/C/D/E/F/G
Istirahat dan tidur :
Seksual :
Rekreasi :

Psikologis
 Persepsi klien :
 Konsep diri :
 Emosi :
 Adaptasi :
 Mekanisme pertahanan diri:

Tinjauan system
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : composmentis/apatis/somnolen/supor/koma
Glasgow coma skala : verbal :…………..
Psikomotor :…………..
Mata :…………..
Tanda-tanda vital
Pulse: ………. Temp:…………. Blood pressure: ……. RR: ……….

Head to Toe
1. Kepala :
2. Mata,telinga dan hidung :
3. Leher :
4. Dada dan punggung :
5. Abdomen dan pinggang :
6. Ekstrimitas atas dan bawah :
7. Genetalia :
8. Sistem reproduksi :
9. System persyarafan :
10. System pengecapan :
11. System penciuman :
12. Tactil respon :

Status kognitif / afektif dan social

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) :
2. Mini Mental State Exam (MMSE) :
3. Inventaris Depresi Beck :
4. Apgar keluarga :

Data penunjang
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. Obat - obatan
ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

DS:
DO:

PRIORITAS MASALAH
1……..
2……..
3……..

Proses keperawatan
Diagnosis kep 1 :
Tujuan :
Kriteria Hasil :

Intervensi meliputi:
Observasi monitoring :
Therapy keperawatan :
Health education :
Kolaborasi :

Intervensi Rasional

Proses keperawatan
Diagnosis kep 2 :
Tujuan :
Kriteria Hasil :

Intervensi meliputi:
Observasi monitoring :
Therapy keperawatan :
Health education :
Kolaborasi :

Intervensi Rasional
Proses keperawatan
Diagnosis kep 3 :
Tujuan :
Kriteria Hasil :

Intervensi meliputi:
Observasi monitoring :
Therapy keperawatan :
Health education :
Kolaborasi :

Intervensi Rasional

Implementasi Keperawatan
Diagnosa Implementasi

Catatan Perkembangan Keperawatan

Hari,Tnggal Perkembangan
NO DX.Keperawatan TT
PUKUL keperawatan