Bengkalis, 30 Agustus 2019

Kepada Yth :
Ketua STAIN Bengkalis
Lamp : 1 (satu) Berkas c/q. Kasubag Akademik dan
Hal : Permohonan Beasiswa Kemahasiswaan STAIN Bengkalis
Prestasi Jl. Lembaga-Senggoro Bengkalis
di-
Bengkalis

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Nurbaiti

2. Tempat dan Tgl. Lahir
3. Desa/ Kelurahan
4. Alamat Tempat Tinggal
5. No. Telp/ Hp
6. Perguruan Tinggi
a. Perguruan Tinggi
b. No. Induk Mahasiswa
c. Program Studi
d. IP Kumulatif
e. Semester
7. Biodata Keluarga
a. Nama Ayah/Ibu
b. Tempat dan Tgl. Lahir
c. Pekerjaan
d. Alamat
: Sungai Injab, 01-02-2000
: Terkul
: Jl. Subrantas, Sungai Injab
: 082284255044
:
: Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Bengkalis
: 18 2 1 18 0111
: Ekonomi Syariah
: 3,68
: III (Tiga)
:
: Abdullah
: Kelapapati, 31-12-1958
: Wiraswasta
: Jl. Subrantas, Sungai Injab

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri
(STAIN) Bengkalis untuk memberikan Beasiswa Prestasi Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak dengan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi rangkap satu.
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah terbaru dari Perguruan Tinggi rangkap satu.
3. Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima/ Mengurus Bantuan Beasiswa lain materai 6.000
4. Fotocopy KHS/ Transkip Nilai semester pertama sampai terakhir yang dilegalisir oleh
Perguruan Tinggi rangkap satu.
5. IPK Mahasiswa minimal 3,40.
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir rangkap satu terbaru.
7. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir rangkap satu terbaru
8. Surat Pernyataan menyelesaikan Pendidikan S1 selama 8 (Delapan) Semester;
9. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 6.000);
10. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (Materai 6.000)
11. Melampirkan Fotocopy sertifikat prestasi baik akademik maupun non akademik (jika ada).
12. Menandatangani Pakta Integritas (Materai 6.000)
13. Fotocopy buku rekening (BRI) yang masih aktif dan dilegalisir.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan ini tidak benar
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

NURBAITI
NIM. 18 2 1 18 0111
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurbaiti
No. Induk Mahasiswa : 18 2 1 18 0111
Tempat/ Tanggal Lahir : Sungai Injab, 01-02-2000
Jurusan : Syariah dan Ekonomi Islam
Program Studi : Ekonomi Syariah
Telp./ Hp : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Bengkalis
Alamat : Jl. Lembaga – Senggoro Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun, saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang ganda
apabila tidak mengindahkan dan mengikuti aturan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum jika saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 30 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

NURBAITI
NIM. 18 2 1 18 0111
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurbaiti

No. Induk Mahasiswa : 18 2 1 18 0111

Jurusan : Syariah dan Ekonomi Islam

Program Studi : Ekonomi Syariah

Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Bengkalis

Alamat : Jl. Lembaga – Senggoro Bengkalis

Dengan ini menyatakan, bahwa Tidak Akan Menuntut Hasil Seleksi Bantuan Biaya
Pendidikan Prestasi yang berasal dari Sekolah Tinggi Agama Islam (STAIN) Bengkalis Tahun
Anggaran 2019. Seandainya pernyataan yang saya buat tidak benar adanya, maka saya siap dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan diatas.

Bengkalis, 30 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

NURBAITI
NIM. 18 2 1 18 0111
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurbaiti
TTL : Sungai Injab, 01-02-2000
Alamat : Jl. Subrantas, Sungai Injab
Nama PTKI : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Bengkalis
Alamat PTKI : Jl. Lembaga – Senggoro Bengkalis

Dalam rangka melaksanakan program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik

Direktorat Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam Tahun anggaran 2019, dengan ini
menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dan/ atau terindikasi mengikuti kegiatan/ organisasi anti Pancasila
dan NKRI;
2. Akan menggunakan dana Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik
sebagaimana petunjuk teknis beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik.
3. Akan menyampaikan bukti tanda terima (Foto Copy buku tabungan dan kwitansi)
bantuan yang telah disalurkan kepada Direktorat Pendidikan Tinggi Keagamaan
Islam sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dalam petunjuk teknis beasiswa
Peningkatan Prestasi dan Akademik.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

Bengkalis, 30 Agustus 2019

Mengetahui, Hormat Saya,
An. Ketua,
Plt. Wakil Ketua I
Materai
6.000

Drs. H. SAIFUNNAJAR, M.H NURBAITI

NIP. 19601231 199103 1 005 NIM. 18 2 1 18 0111
 SURAT PERNYATAAN
MENYELESAIKAN PERKULIAHAN PENDIDIKAN (S1)

Nama : Nurbaiti
No. Induk Mahasiswa : 18 2 1 18 0111
Tempat/ Tanggal Lahir : Sungai Injab, 01-02-2000
Alamat : Jl. Subrantas, Sungai Injab
Jurusan : Syariah dan Ekonomi Islam
Program Studi : Ekonomi Syariah
Semester : III (Tiga)
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Lembaga – Senggoro Bengkalis

Dengan ini menyatakan, bahwa saya Akan Menyelesaikan Pendidikan S1 Selama 8 (Delapan)
Semester.

Seandainya pernyataan yang saya buat tidak benar adanya, maka saya siap dituntut sesuai dengan
ketentuan undang-undang yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan diatas.

Bengkalis, 30 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

NURBAITI
NIM. 18 2 1 18 0111
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurbaiti
No. Induk Mahasiswa : 18 2 1 18 0111
Jurusan : Syariah dan Ekonomi Islam
Program Studi : Ekonomi Syariah
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Bengkalis
Alamat : Jl. Lembaga – Senggoro Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan pada
permohonan beasiswa Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Bengkalis adalah benar sesuai
dengan aslinya.
Demikian disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan tidak
sesuai dengan aslinya maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku

Bengkalis, 30 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

NURBAITI
NIM. 18 2 1 18 0111
NAMA : NURBAITI
NIM : 18 2 1 18 0111
ALAMAT : JL. SUBRANTAS, SUNGAI INJAB
PROGRAM STUDI : EKONOMI SYARIAH
JURUSAN : SYARIAH DAN EKONOMI ISLAM
SEMESTER : III (TIGA)
PERGURUAN TINGGI : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN) BENGKALIS
NO. HP. : 082284255044

Kepada:
Bapak Ketua STAIN Bengkalis
c/q. Kasubag Akademik dan Kemahasiswaan
STAIN Bengkalis
Di_
Bengkalis