P E M E R I N TA H P R O V I N S I K E P U L A U A N R I A U

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sultan Mansyur Syah Pulau Dompak Telp. (0771) 443032 Fax. (0771) 443033
Website.https://disdik.kepriprov.go.id/
TA N J U N G P I N A N G
Kode Pos : 29125
 Tanjungpinang, … ……. 2019

Nomor : B/ / /DISDIK/2019 Kepada

Sifat : ………………… Yth. ………………………………..
Lampiran : ………………… ………………………………..
Hal : ………………… ………………………………..
Di
Tempat

…………………………… …………………. ……………………

…………… ……………………….. …………………., ……………………….
………………… ……………………….. ………………….. …………………..
…………… ………… …………………………………………
………………………. ………… …………………. ………………….
…………………. ………………….. ……………………. ……………………
……………………..
………………………. ………………. …………………. ………………….
…………………. ………………….. ……………………. ……………………
……………………..
………………………………………. …………………… …………………..
…………………… ………………..

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI KEPULAUAN RIAU,

Dr. MUHD DALI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 196411281989031012

Tembusan :
1. ……………. …………
2. ……………………….
3. ……………………….
 Lampiran :
Nomor : B/ ….. / …. /DISDIK/2019
Tanggal : … ….. 2019

……………… …………….. ………………. …………..

……………………. …………………
…………… …………..

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI KEPULAUAN RIAU,

Dr. MUHD DALI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 196411281989031012
 Lampiran :
Nomor : B/ ….. / …. /DISDIK/2019
Tanggal : … ….. 2019

DAFTAR UNDANGAN

1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sultan Mansyur Syah P. Dompak Telp. (0771) 443032 Fax. (0771) 443033
Website. https://disdik.kepriprov.go.id/
TANJUNGPINANG
Kode Pos : 29125

KEPUTUSAN GUBERNUR KEPULAUAN RIAU

NOMOR ............TAHUN...........

TENTANG
.......................................................................
.......................................................................

GUBERNUR KEPULAUAN RIAU

Menimbang : a. bahwa ............................................................................

.
.......................................................................................
;
b. bahwa ............................................................................
.
.......................................................................................
;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang..............................................................
.......................................................................................
;
2. Peraturan Pemerintah......................................................
.......................................................................................
;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : ..............................................................................................
.
KEDUA : ..............................................................................................
.
KETIGA : ..............................................................................................
.
KEEMPAT : ..............................................................................................
.

Ditetapkan di : ………………………
Padatanggal : ………………………

a.n GUBERNUR KEPULAUAN RIAU

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI KEPULAUAN RIAU,

Dr. MUHD DALI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19641128 198903 1 012
 P E M E R I N TA H P R O V I N S I K E P U L A U A N R I A U
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sultan Mansyur Syah Pulau Dompak Telp. (0771) 443032 Fax. (0771) 443033
Website.https://disdik.kepriprov.go.id/
TA N J U N G P I N A N G
Kode Pos : 29125

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : …….. / …….. / 2019

Dasar : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Riau

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
1. Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Pangkat/ Gol : …………………………..
Jabatan : …………………………..

2. Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Pangkat/ Gol : …………………………..
Jabatan : …………………………..
Untuk : ………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………...........
Demikian surat perintah tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Dtetapkan di : .……………….
Pada tanggal : ………………..

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Dr. MUHD DALI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 196411281989031012
 P E M E R I N TA H P R O V I N S I K E P U L A U A N R I A U
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sultan Mansyur Syah Pulau Dompak Telp. (0771) 443032 Fax. (0771) 443033
Website.https://disdik.kepriprov.go.id/
TA N J U N G P I N A N G
Kode Pos : 29125

NOTA DINAS

Kepada Yth : …………………………………………

Dari : …………………………………………
Tanggal : ….. ……….. ………………………….
Nomor : …….. / …….. /DISDIK/2019
Lampiran : ………………….……………………..
Hal : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

………….. …………. ………….. ……………… ……… …………. ………… ………….

…………………. …………….. ……. …………………………. ……………………….
…………………. ……………………………… ………………………. …………… …………..
………………….. …………………. ………………. …….. ………………….
……………….. …………………. …………… ……… ………. ……………..
…………… ……………… ………….. …………….. ……………………
………………….. ……………….. ……………….. ………….. …………………………
……………… ……………. ……….. …………….

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI KEPULAUAN RIAU,

Dr. MUHD DALI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 196411281989031012

Tembusan :
1. ……………. …………
2. ……………………….
3. ……………………….
 P E M E R I N TA H P R O V I N S I K E P U L A U A N R I A U
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sultan Mansyur Syah Pulau Dompak Telp. (0771) 443032 Fax. (0771) 443033
Website.https://disdik.kepriprov.go.id/
TA N J U N G P I N A N G
Kode Pos : 29125

TELAAHAN STAF

Kepada Yth : …………………………………………

Dari : …………………………………………
Tanggal : ….. ……….. ………………………….
Nomor : …….. / …….. /DISDIK/2019
Lampiran : ………………….……………………..
Hal : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

NAMA JABATAN

Nama
Pangkat
NIP
 P E M E R I N TA H P R O V I N S I K E P U L A U A N R I A U
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sultan Mansyur Syah Pulau Dompak Telp. (0771) 443032 Fax. (0771) 443033
Website.https://disdik.kepriprov.go.id/
TA N J U N G P I N A N G
Kode Pos : 29125

LAPORAN

TENTANG

..................................................................................................

I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan Yang Dilaksanakan

III. Hasil Yang Dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Dibuat di : ............................
Pada tanggal : ............................

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.
 P E M E R I N TA H P R O V I N S I K E P U L A U A N R I A U
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sultan Mansyur Syah Pulau Dompak Telp. (0771) 443032 Fax. (0771) 443033
Website.https://disdik.kepriprov.go.id/
TA N J U N G P I N A N G
Kode Pos : 29125
 Tanjungpinang, … ……………. 2019

Kepada
Yth. ………………………………..
………………………………..
………………………………..
di
…………………..

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……… / ………/DISDIK/2019

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal …………………………

Penerima Pengirim

NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Nomor Telepon ………….

 P E M E R I N TA H P R O V I N S I K E P U L A U A N R I A U
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sultan Mansyur Syah Pulau Dompak Telp. (0771) 443032 Fax. (0771) 443033
Website.https://disdik.kepriprov.go.id/
TA N J U N G P I N A N G
Kode Pos : 29125

NOTULEN

Sidang / Rapat : ……………………………………………………………………………

Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : ……………………………………………………………………………
Waktu SIdang/ Rapat : ……………………………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………………………………………………
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/ Rapat

Ketua : …………………………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………………………..
Pencatat : …………………………………………………………………………..

Peserta Sidang/ Rapat : 1. ……………………………………………………………………….

2. dan seterusnya

Kegiatan Sidang/ Rapat : 1. ……………………………………………………………………….

2. dan seterusnya

1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan

……………………………………………………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/ RAPAT

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.
 P E M E R I N TA H P R O V I N S I K E P U L A U A N R I A U
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sultan Mansyur Syah Pulau Dompak Telp. (0771) 443032 Fax. (0771) 443033
Website.https://disdik.kepriprov.go.id/
TA N J U N G P I N A N G
Kode Pos : 29125

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ……………………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………………………

NO NAMA JABATAN/ PANGKAT TANDA TANGAN KETERANGAN

Tanjungpinang, …………………………

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP.