SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : Muji Kurniawan, Amd. Kep
-NIK : 5208012407960001
- Tempat/Tanggal Lahir : Tebaban Lotim / 24 Juli 1996
- Pendidikan : D-III Keperawatan / 2017
- Agama : Islam
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Dusun Karang Sobor, Desa Sokong, Kecamatan
Tanjung Kabupaten Lombok Utara

Menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.
8. Berkelakuan baik.
9. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi
diluar formasi yang dibutuhkan.
10. Bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Pemerintah Kabupaten Lombok Utara setelah dinyatakan lulus.

Apabila saya melanggar salah satu ketentuan di atas, maka saya bersedia untuk
menerima segalakonsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Tanjung, 22 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Muji Kurniawan, Amd. Kep