Jl.

Danau Sunter Utara, Sunter ParadiseJakarta 14350

Phone : 021-6400261, 6459877

Fax : 021 – 6400778

PENILAIAN KEBUTUHAN

EDUKASI

Nama pasien : .............................................................. Tanggal lahir :

.................................................................

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan No. Rekam medis : ................................................................

Kemampuan berbahasa : 1. ........................................................ (baik / cukup / kurang)

2. ....................................................... (baik / cukup / kurang)

KEBUTUHAN EDUKASI TUJUAN

KEMAMPUAN

BELAJAR

KESIAPAN BELAJAR

1. Tindakan pencegahan

2. Intervensi diet

3. Peralatan khusus

4. Pencegahan risiko jatuh

5. Manajemen nyeri

6. Penyakit khusus
7. Pengobatan

8. Warfarin

9. Edukasi diabetes

10. Transfusi darah

11. Vaksinasi

12. Lain-lain ............................

1. Mulai

menggunakan

informasi yang

didapat

2. Dapat

mengungkapkan

secara lisan

informasi yang

didapat

1. Dapat mengubah

perilaku

2. Dapat menguasai

informasi

3. Tidak jelas pada

saat ini

1. Siap

2. Tertarik

3. Tidak tertarik/tidak mampu

HAMBATAN
INTERVENSI

TERHADAP

HAMBATAN

METODE

PEMBELAJARAN

HASIL

1. Tidak ada

2. Takut

3. Tidak tertarik

4. Nyeri/tidak nyaman

5. Gangguan kognitif

6. Hambatan bahasa

1. Tidak ada

2. Membatasi

materi

3. Menggunakan

penerjemah

4. Mengulangi

edukasi

5. Mengedukasi

keluarga

1. Demonstrasi

2. Diskusi

3. Leaflet/handout

1. Menunjukkan tingkat
pengetahuan yang diharapkan

2. Membutuhkan petunjuk

tambahan

Topik edukasi :________________________ diberikan kepada: ________________________

Tgl

Kebutuhan

edukasi

Tujuan

Kemampuan

Belajar

Kesiapan

Belajar

Hambatan

Inter

vensi

Metode Hasil Nama/ttd

Catatan (apabila ada): ______________________________________________

Topik edukasi :________________________ diberikan kepada: ________________________

Tgl
Kebutuhan

edukasi

Tujuan

Kemampuan

Belajar

Kesiapan

Belajar

Hambatan

Inter

vensi

Metode Hasil Nama/ttd

Catatan (apabila ada): ______________________________________________