SURAT PENDAFTARAN 
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN TEGAL 
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN 
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL TAHUN 2018 
 
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama :  ............................................................................ 
Jenis Kelamin :  ............................................................................ 
Tempat Tgl. Lahir/ Usia  :.........................................................../....... tahun 
Pekerjaan/Jabatan :  ............................................................................ 
Alamat : ............................................................................ 
............................................................................ 
............................................................................ 
 
 
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS 
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS 
Kabupaten/Kota ........... Nomor ......... ..............tanggal .................... 
 
 
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk 
memenuhi  ketentuan  Pasal  72  Undang-Undang  Nomor  7  Tahun  2017 
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. 
 
 
 
 
......................, ........................ 2017 
Pendaftar, 
 
 

Materai 
 
 
 
 
( ………………………………….. ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 
 
 
 
 
 
 
 
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) 
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH DAN 
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TEGAL TAHUN 2018 
 
 
 
 
 
 
1.  Nama  :  .................................................................. 
       
2.  Tempat
Lahir 
dan Tanggal  :  .................................................................. 
       
3.  NIK  :  .................................................................. 
       
4.  Alamat tempat tinggal  :  .................................................................. 
      .................................................................. 
       
5.  Jenis kelamin  :  Laki-laki/Perempuan*)   
       
6.  Agama  :  .................................................................. 
       
7.  Status Perkawinan  :  a.  Menikah/Belum/Pernah *)   
      b.  nama istri/ suami ........................... 
c.  jumlah anak ...... orang 
........................................................ 
      ........................................................ 
........................................................ 
........................................................ 
       
8.  Pekerjaan  :  .................................................................. 
       
9.  Riwayat Pendidikan  :  a.  ........................................................ 
      b.  ........................................................ 
      c.  ........................................................ 
      d.  ........................................................ 
       
 10.  Pengalaman  :  a.  ........................................................ 
Organisasi 
      b.  ........................................................ 
      c.  ........................................................ 
      d.  ........................................................ 
 
        
 
11.  Pengalaman  :  a.  ........................................................ 
Pekerjaan 
      b.  ........................................................ 
      c.  ........................................................ 
      d.  ........................................................ 
       
12.  Lain-lain  :  ................................................................. 
 
 
Demikian  daftar  riwayat  hidup  ini  dibuat  dengan  sebenarnya  untuk 
dapat  digunakan  sebagai  bukti  pemenuhan  syarat  calon  anggota  PPK/PPS*) 
kabupaten/kota ......................... 
 
....................., ..................... 2017 
 
 
 
 

( .....................................................) 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT PERNYATAAN 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini : 
  Nama   :  …………………………………………………....... 
   Jenis Kelamin  :  …………………………………………………....... 
  Tempat  /Tanggal  Lahir  :  ………………………………………………….......
Usia  ....tahun 
  Pendidikan Terakhir  :  …………………………………………………....... 
  Pekerjaan Jabatan  :  …………………………………………………....... 
  Alamat  :  …………………………………………………....... 
 
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 
1. sebagai  calon anggota PPK/ PPS/ KPPS Kabupaten/ Kota ........................ 
setia  kepada  Pancasila  sebagai  Dasar  Negara,  Undang-Undang  Dasar 
Negara  Republik  Indonesia  Tahun  1945,  Negara  Kesatuan  Republik 
Indonesia,  Bhineka  Tunggal  Ika  dan  cita-cita  Proklamasi  17  Agustus 
1945; 
2. tidak  pernah  menjadi  anggota  Partai  jika  di  kemudian  hari  terbukti 
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 
3. tidak  pernah  dipidana  penjara  berdasarkan  putusan  pengadilan  yang 
telah  memperoleh  kekuatan  hukum  tetap  karena  melakukan  tindak 
pidana  yang  diancam  dengan  pidana  penjara  5  (lima)  tahun  atau  lebih, 
jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala 
konsekuensi hukum; 
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ 
Kota  atau  Dewan  Kehormatan  Penyelenggara  Pemilu  (DKPP)  apabila 
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan; 
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; 
7. mempunyai  kemampuan  dan  kecakapan  dalam  membaca,  menulis  dan 
berhitung. 
 
 Demikian  surat  pernyataan  ini  dibuat  dengan  sebenarnya  untuk  dapat 
digunakan  sebagai  bukti  pemenuhan  syarat  calon  anggota  PPK/PPS/KPPS*) 
kabupaten/kota ......................... 
....................., ..................... 2017 
Yang membuat pernyataan,  
 
Meterai 
Rp. 6000 
( .....................................................) 
 

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. 

 
 
      ……………., …………… .20… 
Nomor  :  …………………………………… Kepada Yth : 
Lampiran  :  …………………………............  ………………………………………
Perihal  :  Permohonan ijin untuk  ……………………….. 
    menjadi Anggota  Di –  
PPK/PPS Pilgub Jateng   
dan Pilbup Tegal  …………………………………... 
 
 
Yang bertanda tangan dibawah ini : 
1. N a m a : .......................................................................... 
2. N I P : .......................................................................... 
3. Pangkat/Golongan : .......................................................................... 
4. J a b a t a n : .......................................................................... 
5. Unit Kerja : .......................................................................... 
 
dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS 
di ……………………………………………………………………........ 
 
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.  
 
Hormat saya 
........................................................ 
 
 
( ................................................) 
NIP. ............................................. 
 
Tembusan dikirim kepada Yth ; 
1. Bupati/Walikota ………………………………………………………….; 
2. Ketua KPU Kabupaten/Kota …………………………………….; 
3. Kepala BKD Kabupaten/Kota …………………………………..; 
  
Catatan : 
Untuk  instansi  vertikal  format  menyesuaikan  dengan  instansi  yang 
bersangkutan. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SURAT IJIN 
Nomor : .................................................... 
 
Menunjuk Surat keputusan Penetapan ................................................... 
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 
 
1. Nama : .......................................................................... 
2. N I P : .......................................................................... 
3. Pangkat/Golongan : .......................................................................... 
4. J a b a t a n : .......................................................................... 
 
Memberikan ijin kepada  : 
5. Nama : .......................................................................... 
6. N I P : .......................................................................... 
7. Pangkat/Golongan : .......................................................................... 
8. J a b a t a n : .......................................................................... 
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ................................... 
10. Pekerjaan : .......................................................................... 
11. Alamat Tempat Tinggal : 
................................................................................................................ 
 
Untuk  menjadi  Anggota  PPK/PPS  dalam  Pemilihan  Gubernur  dan  Wakil 
Gubernur  Jawa  Tengah  dan  Pemilihan  Bupati  dan  Wakil  Bupati  Tegal  Tahun 
2018,  dengan  ketentuan  wajib  menjaga  netralitas  dalam  memberikan 
pelayanan  kepada  masyarakat  dan  tidak  memihak  kepada  salah  satu 
Pasangan Calon Gubernur Jawa Tengah dan Bupati Tegal Tahun 2018 
 
  
  ................, ..................... 20...... 
 K e p a l a  
.............................................. 
 
 
( ............................................) 
Keterangan : 
*)​ ​Coret yang tidak perlu.