Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : I
J.K : Perempuan
Usia : 64 tahun

b. Keluhan utama
Pasien merasakan dada sesak, sulit untuk bernafas sering muncul saat batuk,
terkadang secara tiba-tiba dan susah buang air kecil.

c. Riwayat penyakit terdahulu

Pasien pernah mengalami gagal jantung dan pemasangan ring jantung pada tahun
2010.

d. Riwayat penyakit keluarga

Orang tua pasien (ayah) mempunyai riwayat penyakit jantung

e. Pemeriksaan fisik
TTV :
-TD : 140/80 mmHg,
-RR : 24x/menit
-HR : 57x/menit
-T : 36̊ C

f. Pemeriksaan penunjang
Obat yang sedang digunakan:
-KSR : 600 mg
-NKR : 20 mg
-Lansoprazole: 30 mg

g. DS : -pasien merasa sesak

-membutuhkan tenaga ekstra untuk bernafas
-merasa pusing
-pasien susah BAK
DO: -pola nafas cepat dan pendek, terbaring lemah, terlihat pucat, terpasang monitor,
pasien gelisah.
-tungkai kaki bengkak
- TTV : TD : 140/80 mmHg, RR : 24x/menit, HR : 57x/menit ,T : 36̊ C
2. Diagnosa keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif b/d edema paru d/d sesak nafas
b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplay O2 d/d pasien terbaring lemah
c. Kelebihan volume cairan b/d retensi urin d/d pembengkakkan tungkai bawah

3. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: -pasien merasa Pola nafas tidak
sesak efektif
-membutuhkan tenaga
ekstra untuk bernafas

DO: - pola nafas cepat dan

pendek, terbaring
lemah, terlihat pucat,
terpasang monitor,
pasien gelisah.
- TTV : TD : 140/80
mmHg, RR : T
24x/menit, HR : E
57x/menit ,T : 36̊ C R
2 DS: -pasien mengatakan L Kelebihan volume
susah BAK A cairan
M
DO: -kedua tungkai bengkak, P
terbaring lemah, I
terpasang monitor, R
pasien elisah.
-TTV : TD : 140/80
mmHg, RR :
24x/menit, HR :
57x/menit ,T : 36̊ C
3 DS: -pasien merasa sesak, Intoleransi
pusing dan gelisah aktivitas

DO: - terbaring lemah,

pusing, pucat

-TTV : TD : 140/80
mmHg, RR :
24x/menit, HR :
57x/menit ,T : 36̊ C
4. Intervensi keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b/d edema paru d/d sesak nafas
Kriteriahasil:
Klien tidak mengeluh sesak, pernafasan 16-20x/menit, napas teratur dan tidak ada
bunyi nafas tambahan

Intervensi :
a. Atur posisi semi fowler
b. Monitor kedalaman pernafasan, dan ekspansi paru
c. Pantau irama frekuensi napas setiap 5 jam sekali
d. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan alat bantu nafas
e. Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan
f. Anjurkan klien napas dalam ≤ 3x selama 5 menit
g. Berikan terapi oksegen 2 lt/menit

Rasional :

a. Posisi semi fowler dapat mengurangi beban kerja jantung dalam memompakan
darah keseluruh tubuh
b. Untuk mengetahui adanya kelainan atau tidak
c. Meningkatkan pengembangan paru selama inprasi
d. Untuk mengetahui adanya usaha ekstra pada saat bernafas
e. Untuk mengetahui bunyi nafas normal atau tidak
f. Menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret, menunjukkan kebutuhan
untuk intervensi lanjut.
g. Meningkatkan konsentrasi oksigen sehingga dapat menurunkan hipoksemia
jaringan

2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplay O2 d/d pasien terbaring lemah

kriteriahasil :
Klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap

Intervensi :
 a. Pantau tanda-tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas seperti makan dan
mandi
b. Tingkatkan istirahat
c. Catat frekuensi jantung, tekanan darah selama dan sesudah beraktivitas
d. Batasi aktivitas pada dasar nyeri dan berikan aktivitas sensori yang tidak berat
e. Pertahankan tirah baring untuk mencegah komplikasi dari mobilisasi

Rasional :

a. Hipotensi ototarik dapat terjadi dengan aktivitas.

b. Untuk mengurangi pusing
c. Untuk mengetahui adanya kelainan
d. Mencegah timbulnya sesak
e. Tirah baring mengurangi beban kerja jantung dengan mengurangi energi yang
dibutuhkan tubuh.

3. Kelebihan volume cairan b/dretensi urine d/d pembengkakantungkai kaki

Kriteriahasil :
Edema hilangdan Intake dan out put seimbang.

Intervensi :
a. Catat intake out put dan warna
b. Observasi adanya edema dependen
c. Pantau adanya peningkatan dan penurunan JVP
d. Pantau / hitung pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
e. Timbang BB tiap hari

Rasional :

a. Haluaran cairan mungkin sedikit atau pekat karena pengaruh penurunan perfusi
ginjal
b. Untuk mengetahui adanya penimbunan cairan
c. Retensi cairan dimanifestasikan dengan adanya bendungan vena
d. Therapy diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan
e. Untuk mengetahui adanya retensi cairan.
 ETIOLOGI

Tekanan vena Gagal jantung

pulmonalis

Ventrikel tak mampu

Tekanan kapiler Renal flow
memompa darah di paru
paru

Perembesan Penurunan curah

Pelepasan
cairan dari kapiler jantung
RAA
ke paru

Suplay O2
kejaringan Retensi Na &
Edema paru
air (termasuk
urin)
Metabolisme
Fungsi
pernafasan

Energi jaringan Edema

Dispnea

Lelah, letih, lemah

Kelebihan
volume cairan
Pola nafas tidak
efektif Intoleransi aktivitas