Anda di halaman 1dari 45

BUPATI BANGKA

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG


SALINAN
PERATURAN BUPATI BANGKA
NOMOR 14C TAHUN 2015

TENTANG
TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAILIAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANGKA,

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bangka


telah menerapkan pola pengelolaan keuangan sebagai
Badan Layanan Umum Daerah, sehingga dapan
memungut biaya Kepada Masyarakat sebagai imbalan
atas barang dan/atau jasa layanan yang diberikan dalam
bentuk tarif layanan kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a Tarif Layanan Kesehatan perlu
ditetapkan dengan Peraturan Bupati Bangka;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang


Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja di
Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1999 tentang Larangan
Praktek Monopoli dan Persaingan Usaha tidak sehat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1821);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang bersih dan bebas dari
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 33, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Propinsi Kepulauan Bangka Belitung
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 217, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4033);
5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355);
6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
8. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Nomor 2 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi
Kewenangan Kabupaten Bangka (Lembaran Daerah
Kabupaten Bangka Tahun 2008 Nomor 2 Seri D);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Bangka Nomor 4 Tahun
2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah
Kabupaten Bangka Tahun 2011 Nomor 1 Seri B)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Bangka Nomor 14 Tahun 2014 (Lembaran
Daerah Kabupaten Bangka Tahun 2014 Nomor 1 Seri B);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI BANGKA TENTANG TARIF LAYANAN


KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUNGAILIAT.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Bangka.

2
2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai Unsur Penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan Urusan Pemerintahan
yang menjadi Kewenangan Daerah Otonom.
3. Bupati adalah Bupati Bangka.
4. Rumah Sakit Umum Daerah, selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Bangka.
5. Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Sungailiat
yang selanjutnya disingkat BLUD RSUD Sungailiat adalah instansi di
lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa
yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam
melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisien dan
produktivitas.
6. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bangka.
7. Tarif adalah batasan harga yang merupakan sebagian atau seluruh biaya
kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan kepada
masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang
diterimanya.
8. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan lainnya.
9. Tarif reguler adalah batasan harga yang merupakan sebagian atau
seluruh biaya kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan
kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang
diterimanya di rawat jalan poliklinik reguler.
10. Tarif khusus adalah batasan harga yang merupakan sebagian atau
seluruh biaya kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan
kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang
diterimanya di rawat jalan poliklinik Khusus.
11. Tarif VIP adalah batasan harga yang merupakan sebagian atau seluruh
biaya kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan kepada
masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang
diterimanya di rawat jalan poliklinik VIP.
12. Tarif Darurat Medik adalah batasan harga yang merupakan sebagian atau
seluruh biaya kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan
kepada masyarakat untuk pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah /menanggulangi resiko
kematian atau cacat.
13. Rawat Jalan adalah pelayanan terhadap orang yang masuk rumah sakit
untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan rehabilitasi medik dan
pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
14. Rawat inap adalah pelayanan terhadap orang yang masuk rumah sakit
dan menempati tempat tidur untuk keperluan observasi, diagnosa,
pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya di ruang
rawat inap.
15. Perawatan intensif adalah pelayanan rawat inap yang dilaksanakan secara
intensif terhadap pasien gawat.
16. Jasa adalah pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada seseorang
dalam rangka observasi, diagnosa perawatan, pengobatan, rehabilitasi
medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya.

3
17. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan
pengobatan penggunaan alat dan tindakan diagnosa lainnya yang
diperinci sesuai dengan jenis masing-masing tindakan.
18. Pemeriksaan Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan fisik, laboratorium,
pathologi anatomi, radiologi dan atau elektromedik untuk menegakkan
diagnosa.
19. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi
medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi ocupasional, terapi
wicara, ortostic/prostetik dan bimbingan sosial medik.
20. Tindakan keperawatan adalah tindakan tertentu yang dilaksanakan oleh
tenaga perawat terhadap pasien rawat inap dalam rangka diagnosa dan
atau terapi.
21. Akomodasi adalah Penggunaan Fasilitas Ruang Rawat Inap.
22. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, dan bahan
lainnya untuk dipergunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa,
pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan
lainnya.
23. Bahan dan alat kesehatan rutin adalah obat dan alat sederhana tertentu
yang disediakan oleh Rumah Sakit untuk pasien rawat jalan dan darurat
medik.
24. Jasa Sarana yang selanjutnya disingkat JS adalah imbalan bagi Rumah
sakit, untuk pemakaian fasilitas peralatan dan ruang yang diberikan
kepada pengunjung Rumah Sakit.
25. Jasa Pelaksana yang selanjutnya disingkat JP adalah imbalan yang
diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada
pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
26. Jasa Operator adalah imbalan yang diterima atas jasa pelayanan tindakan
bedah oleh tim operasi.
27. Jasa Anesthesi adalah imbalan yang diperhitungkan atas jasa pelayanan
tindakan Anathesi oleh tim operasi.
28. Jasa Laundry adalah imbalan yang dibayarkan atas pencucian
penggunaan barang-barang linen/tenun rumah sakit.
29. Jasa Pengelolaan Kefarmasian adalah imbalan yang dibayarkan atas
pengelolaan serta pengawasan pemberian alat dan bahan-bahan farmasi
termasuk petunjuk penggunaannya.
30. Jasa sterilisasi adalah imbalan yang dibayarkan atas penggunaan alat
medis pada suatu tindakan medis yang mana alat tersebut harus
disterilkan kembali setelah penggunaannya.
31. Jasa pelayanan oksigen (O2) dan N2O adalah imbalan yang dibayarkan
atas penggunaan Oksigen (O2) dan N2O dalam suatu perawatan pasien
atau tindakan medis.
32. Konsultasi adalah proses pelimpahan sementara tanggung jawab
pemeriksaan dan tindakan terhadap pasien.
33. Pengujian Kesehatan Dasar adalah pemeriksaan kesehatan fisik tanpa
dilakukan pemeriksaan penunjang diagnostik / laboratorium.
34. Tim Penguji Kesehatan Tersendiri adalah Tim yang melakukan
Pemeriksaan Kesehatan tingkat lanjutan yang melakukan secara
pemeriksaan fisik secara menyeluruh dan/atau tanpa dilakukan
pemeriksaan penunjang diagnostik / laboratorium yang dibutuhkan.

4
35. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat
pelayanan di RSUD.
36. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan
yang diberikan rumah sakit, yang dihitung berdasarkan standar
akuntansi biaya rumah sakit.
37. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh
rumah sakit baik jenazah yang berasal dari dalam maupun luar rumah
sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman bukan
untuk kepentingan proses peradilan.
38. Visum et Repertum adalah surat keterangan hasil pemeriksaan fisik dan
atau tanpa pemeriksaan penunjang / laboratorium lainnya yang
dikeluarkan oleh Dokter atas permintaan pihak kepolisian guna proses
justicia lebih lanjut.
39. Otopsi adalah pemeriksaan dalam atas jenazah yang dilakukan oleh
dokter/tim pemeriksa atas permintaan pihak kepolisian.
40. Veteran adalah mereka yang mempunyai tanda anggota Veteran Republik
Indonesia beserta anggota keluarganya yang tercantum dalam Kartu
Tanda Pengenal yang sah.
41. Perintis Kemerdekaan adalah mereka yang dimaksud dalam Peraturan
Presiden Nomor 20 Tahun 1960 beserta anggota keluarganya yang
tercantum dalam kartu pengenal yang sah.
42. Penderita Tahanan adalah pasien yang sedang dalam tahanan yang
berwajib.
43. Penderita Kurang/Tidak Mampu adalah mereka yang kurang/tidak
mampu yang dibuktikan dengan kartu sehat dan mereka yang dipelihara
oleh Badan Sosial Pemerintahan maupun Swasta yang berbadan hukum.
44. Karcis adalah salah satu tanda bukti pembayaran retribusi yang besarnya
ditentukan sesuai Peraturan Daerah, yang pemungutannya hanya 1 (satu)
kali setiap kunjungan.
45. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,
mengumpulkan dan mengolah data dan/atau keterangan lainnya dalam
rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi
berdasarkan Peraturan Perundang-undangan Retribusi.
46. BPJS adalah singkatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS
ini adalah perusahaan asuransi yang kita kenal sebelumnya sebagai PT.
ASKES. Begitupun juga BPJS Ketenagakerjaan merupakan transformasi
dari JAMSOSTEK (Jaminan Sosial Tenaga Kerja).

BAB II
KEBIJAKAN TARIF
Pasal 2
(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab bersama dalam
memelihara dan mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
(2) RSUD dapat memungut biaya sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang
di berikan dan seluruh penerimaan merupakan pendapatan fungsional
RSUD.
(3) Imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSUD
ditentukan berdasarkan tarif yang berlaku.

5
(4) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus mempertimbangkan
kontinuitas layanan, daya beli masyarakat, azas keadilan dan kepatutan,
serta kompetisi yang sehat.
(5) Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada badan dan/atau golongan
masyarakat yang dijamin oleh pihak tertentu (perusahaan) atau pihak
ketiga lainnya, biayanya ditetapkan atas dasar kesepakatan melalui suatu
ikatan perjanjian kerjasama antara pemberi pelayanan kesehatan dengan
penjamin secara tertulis.
(6) Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta asuransi lainnya
dan/atau jaminan kesehatan lainnya dilakukan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
(7) Tarif BPJS disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

BAB III
NAMA, OBJEK DAN SUBJEK TARIF LAYANAN
Pasal 3
Dengan nama tarif layanan kesehatan, dipungut tarif atas Pelayanan
Kesehatan di RSUD yang dimilik dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 4
(1) Objek tarif layanan kesehatan adalah semua jenis pelayanan kesehatan
yang ada di RSUD yang dimiliki dan dikelola oleh Pemerintah Daerah.
(2) Dikecualikan dari objek tarif layanan kesehatan adalah layanan
kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan Pihak
Swasta.

Pasal 5
Subjek tariff layanan adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 6
Jenis pelayanan kesehatan RSUD Kabupaten Bangka sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 adalah :
a. rawat jalan;
b. pengujian Kesehatan;
c. darurat medik;
d. rawat inap;
e. tindakan medik dan terapi;
f. keperawatan rawat Inap;
g. ICU;
h. hemodialisa;
i. penunjang diagnostic meliputi :
1. pemeriksaan laboratorium;
2. pemeriksaan patologi anatomi;
3. pemeriksaan elektromedik;
4. pemeriksaan radio diagnostik;

6
j. rehabilitasi medik;
k. konsultasi Gizi;
l. pengelolaan Incenerator;
m. pengelolaan kefarmasian;
n. laundry;
o. sterilisasi alat medis;
p. pelayanan ambulance dan mobil jenazah; dan
q. pemulasaraan jenazah dan kedokteran forensik.

BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 7
Tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jumlah,
jenis pemakaian alat dan jenis pelayanan kesehatan.

BAB V
PRINSIP DALAM PENETAPAN POLA TARIF DAN BESARAN TARIF
Pasal 8
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif layanan ditetapkan dengan
memperhatikan biaya yang bersangkutan, kemampuan masyarakat,
aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan yang
diberikan oleh Pemerintah Daerah.
(2) Besaran tarif layanan kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB VI
PENGGUNAAN PENDAPATAN
Pasal 9
(1) Pendapatan BLUD RSUD diperoleh dari jasa sarana, jasa pelayanan dan
biaya bahan pakai habis/obat serta biaya bahan baku.
(2) Seluruh pendapatan BLUD RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikelola langsung dan digunakan untuk membiayai pengeluaran
operasional BLUD RSUD sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(3) Dalam hal terjadi kelebihan dari harga pendapatan BLUD RSUD yang
telah ditetapkan maka kelebihan tersebut akan digunakan untuk
membiayai operasional BLUD RSUD pada tahun-tahun berikutnya.

BAB VII
TANDA BUKI PEMBAYARAN
Pasal 10
Tanda bukti pembayaran berupa kwitansi atau alat bukti tarif layanan yang
dipersamakan.
Pasal 11
Penyelenggaraan Pengelolaan Keuangan operasional BLUD RSUD sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

7
BAB VIII
INSTALASI FARMASI
Pasal 12
(1) Pengadaan obat-obatan dan alat kesehatan di RSUD disediakan oleh
instalasi farmasi.
(2) Penetapan harga obat-obatan dan alat kesehatan habis pakai yang
dikelola BLUD RSUD menggunakan harga eceran tertinggi dan atau
maksumal sebesar harga pembelian ditambah 25% (dua puluh lima
persen) dari harga pembelian ditambah dengan jasa pelayanan.

BAB IX
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 13
(1) Ketentuan tarif layanan kesehatan bagi peserta ASKES/BPJS Indonesia
dan Asuransi Tenaga Kerja, Institusi lainnya disesuaikan dengan
ketentuan dan aturan yang berlaku dan berdasarkan tarif kesepakatan.
(2) Tarif pemanfaatan sarana dan prasarana BLUD RSUD lainnya yang
berhubungan langsung dengan masyarakat luas ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.

BAB X
PENUTUP
Pasal 14
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, dan memerintahkan pengundangan
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Bangka.

Ditetapkan di Sungailiat
pada tanggal 2 Februari 2015
BUPATI BANGKA,
Cap/dto
TARMIZI SAAT
Diundangkan di Sungailiat
Pada tanggal 2 Februari 2015
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGKA,
Cap/dto
FERY INSANI

BERITA DAERAH KABUPATEN BANGKA TAHUN 2015 NOMOR 40


Salinan Sesuai Dengan Aslinya
KABAG. HUKUM DAN HAM,

DONI KANDIAWAN, SH. MH


PEMBINA
NIP. 19730317 200003 1 006 8
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BANGKA
Nomor : 14C Tahun 2015
Tentang
Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah
Sakit Umum Sungailiat

(1) Besarnya Tarif Catatan Medik Rawat Jalan dan Rawat Inap ditetapkan sebagai
berikut :
TARIF
N JASA JASA JUMLA
JENIS PELAYANAN
O SATUAN SARAN PELAYAN H
A (Rp.) AN (Rp.) (Rp.)
Rekam Medik
Rekam Medis Baru per 5.000 - 5.000
Rekam Medis Lama (kartu kunjungan 5.000 - 5.000
hilang) per
kunjungan
(2) Besarnya Tarif Pelayanan rawat jalan poliklinik reguler ditetapkan sebagai
berikut :
2.1 Pemeriksaan / Konsultasi
BLUD
POLIKLINIK REGULER JS JP JUMLAH
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Poliklinik Umum dan Gigi 18.000 12.000 30.000
Poliklinik Spesialis 30.000 20.000 50.000
Poliklinik Khusus 24.000 16.000 40.000

2.2. Tindakan

2.2.1. Poliklinik Bedah


JS JP JUMLAH
Tindakan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Pasang Foley kateter 10.000 25.000 35.000
Pasang metal kateter 10.000 25.000 35.000
Biopsi 13.000 15.000 28.000
Gips kecil anak 10.000 15.000 25.000
Gips kecil dewasa 10.000 15.000 25.000
Gips sedang anak 10.000 30.000 40.000
Gips sedang dewasa 10.000 40.000 50.000
Gips besar anak 10.000 50.000 60.000
Gips besar dewasa 10.000 60.000 70.000
Ganti balut / verban 8.000 15.000 23.000
Angkat jahitan 25.000 50.000 75.000
Anoskopi 25.000 50.000 75.000
Collar and cuff 11.500 12.500 24.000
Angkat wire 6.500 6.000 12.500
Elastic verban 10.000 20.000 30.000
Perawatan luka tanpa jahitan 15.000 30.000 45.000
Sirkumsisi (Khitanan) 10.000 66.000 76.000

Catatan : tarif di atas belum termasuk BHP dan obat

9
2.2.2 Poliklinik Penyakit Dalam
JS JP JUMLAH
Tindakan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Pemasangan WSD 37.000 25.000 62.000
Inhalasi terapi 6.000 10.000 16.000
Punctie pleura 22.500 25.000 47.500
Punctie ascites 29.500 50.000 79.500
BMP 43.500 13.500 57.000
Aspirasi jarum halus 30.000 25.000 55.000
Spirometri komputerized 40.000 25.000 65.000

2.2.3 Poliklinik Anak


JS JP JUMLAH
Tindakan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
BMP 41.000 13.000 54.000
Inhalasi terapi 6.000 10.000 16.000
PPD tes 34.500 5.500 40.000
EKG simple 12.000 6.000 18.000
Nebulizer 36.000 24.000 60.000

2.2.4.a. Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan


JS JP JUMLAH
Tindakan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Biopsi 52.500 35.000 87.500
Pap smear 42.000 28.000 70.000
Vaginal swab/Albotyl pada Portio 24.750 16.500 41.250
Kolposkopi 18.000 38.000 56.000
Kauter elektrik 12.000 16.000 28.000
Pasang IUD 39.000 26.000 65.000
Angkat IUD/Ekstraksi IUD 60.000 40.000 100.000
Pasang implant 54.000 36.000 90.000
Cabut implant/Ekstraksi Implant 75.000 50.000 125.000
KB Suntik 15.000 10.000 25.000
Ganti verban 18.750 12.500 31.250
Angkat jahitan 18.750 12.500 31.250
Ganti tampon 15.000 10.000 25.000
Expertise USG 12.000 8.000 20.000
Inspekulo 18.000 12.000 30.000
Vagina toucher 9.000 6.000 15.000
Rectal toucher 9.000 6.000 15.000
Reposisi uterus +
36.000 24.000 60.000
insersipessarium ring
Sterilisasi alat medis 9.000 6.000 15.000
Visum 48.000 32.000 80.000
Kateterisasi 12.000 8.000 20.000
USG trans abdominal 2D 66.000 44.000 110.000
USG trans abdominal 3D 108.000 72.000 180.000
USG trans abdominal 4D 180.000 120.000 300.000
USG transvaginal 2D 78.000 52.000 130.000
USG transvaginal 3D 102.000 68.000 170.000
Hidrotubasi 15.000 15.000 30.000
Kauter Albohyl 7.500 7.500 15.000

10
2.2.4.b. KIA
JS JP JUMLAH
No Uraian
(JP) (RP) (RP)
1. Vaksinasi
- vaksin BCG 12.000 8.000 20.000
- vaksin Campak 21.000 14.000 35.000
- Vaksin DPT 18.000 12.000 30.000
- vaksin polio 9.000 6.000 15.000
2. Imunisasi HIB / Uniject 12.000 8.000 20.000
3. Kontrol IUD / Implan 18.000 12.000 30.000
4. Tindik (by wanita) pakai 30.000 20.000 50.000
jarum
5. Suntik TT 12.000 8.000 20.000

2.2.5. Poliklinik Mata


JS JP JUMLAH
Tindakan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1. Kecil 6.000 4.000 10.000
a. Visus

2. Sedang 12.000 8.000 20.000


a. Tes buta warna
b. Ganti verban
c. Fundus kopi Direct

3. Besar 36.000 24.000 60.000


a. Slit lamp
b. Tonometri
c. Funduskopi Indirect
d. Refraksi /
Autorefraktometer
e. Keratometri / Biometri
f. Gonioskopi / Irigasi mata
g. Spooling
h. Retinoskopi

4. Khusus 72.000 48.000 120.000


a. Ektirpasi Corpus
Alienum
b. Epilasi bulu mata
c. USG mata
d. Angkat jahitan di
palpebra dan konjungtiva
e. Aneltes

2.2.6. Poli Umum


JS JP JUMLAH
JENIS TINDAKAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Suntikan 500 1.000 1.500
Skin test/ tes alergi 500 1.000 1.500
Nebulizer 36.000 24.000 60.000

11
2.2.7. Poliklinik Gigi
JENIS TINDAKAN / JS + BHP JP JUMLAH
PERAWATAN (Rp.) (Rp.) (Rp.)

PENCABUTAN GIGI /
EXTRACTIE
Gigi sulung (topical) 24.000 16.000 40.000
Gigi sulung dengan suntikan 36.000 24.000 60.000
Gigi tetap 48.000 32.000 80.000
Gigi tetap dengan komplikasi 90.000 60.000 150.000

MINOR SURGEY
Odontectomy / operasi M3 miring 480.000 320.000 800.000
Flap operation / surgical flap 150.000 100.000 250.000
Alveolectomy per region 105.000 70.000 175.000
Frenectomy 120.000 80.000 200.000
Incici abses 90.000 60.000 150.000
Eksisi 150.000 100.000 250.000
Splinting 1 titik 48.000 32.000 80.000
Tindakan blooding teeth 60.000 40.000 100.000
Alveolitis / curetage dry socket 60.000 40.000 100.000
Hecting 1 jahitan 18.000 12.000 30.000
Up hecting 18.000 12.000 30.000

PENAMBALAN GIGI (VITAL


TEETH)
Temporary filling / tambal 27.000 18.000 45.000
sementara
Glass ionomer / gic filling (kecil) 48.000 32.000 80.000
Glass ionomer / gic filling (sedang) 60.000 40.000 100.000
Glass ionomer / gic filling (besar) 72.000 48.000 120.000
Composite fillinf class I dan V 60.000 40.000 100.000
Composite fillinf class II 90.000 60.000 150.000
Composite fillinf class III 72.000 48.000 120.000
Composite fillinf class IV 90.000 60.000 150.000
Fissure sealant 48.000 32.000 80.000

PERIODONTI
Scalling per 1 rahang 45.000 30.000 75.000
Curetage / root planning 60.000 40.000 100.000
Topical fluoridation 120.000 80.000 200.000

PROSTHODONTI
Percetakan 18.000 12.000 30.000
Plat acrylic dengan 1 gigi pertama 60.000 40.000 100.000
Gigi tambahan 48.000 32.000 80.000
Single denture 600.000 400.000 1.000.000
Full denture 1.200.000 800.000 2.000.000
Reparasi gigi 90.000 60.000 150.000
Reposisi TMJ dislokasi 60.000 40.000 100.000

12
Klammer 1 24.000 16.000 40.000

OORTHODONTI
Orthodonti removable / rahang 600.000 400.000 1.000.000
Actifier dan konsul / kunjungan 36.000 24.000 60.000

LAIN – LAIN
Pemeriksaan / pengujian 18.000 12.000 30.000
kesehatan

NB : tindakan CITO / UGD biaya ditambah 30% dari tarif yang berlaku

2.2.8. Poliklinik Konservasi Gigi


JS JP JUMLAH
JENIS TINDAKAN
(Rp) (Rp) (Rp)
A. TUMPUTAN
1. Tumputan sementara dan
preparasi 18.000 12.000 30.000
a. Aplikasi dycal, eugenol 30.000 20.000 50.000
(pulp capping)
b. Aplikasi zinc phosfat 18.000 12.000 30.000
c. Aplikasi arsen (devitalisasi) 18.000 12.000 30.000
d. Aplikasi dressing (CHKM, 24.000 16.000 40.000
Ca(OH2))

2. Tumputan tetap
a. Tumputan glass ionomer
cement 90.000 60.000 150.000
b. Tumputan composite resin
- Kelas I 90.000 60.000 150.000
- Kelas II 120.000 80.000 200.000
- Kelas III 90.000 60.000 150.000
- Kelas IV 120.000 80.000 200.000
- Kelas V 72.000 48.000 120.000
B. PERAWATAN SALURAN AKAR
1. (PSA) 60.000 40.000 100.000
2. Pulpektomi vital (ekstirpasi) 45.000 30.000 75.000
3. Open pulpa 60.000 40.000 100.000
4. Reaming filing (per saluran 60.000 40.000 100.000
akar)
Obturasi saluran akar (per
saluran akar)
C. RESTORASI POST PSA
1. Jacket crown
a. Composite 450.000 300.000 750.000
b. PFM (Porcelain fuse to 600.000 400.000 1.000.000
metal) 900.000 600.000 1.500.000
2. c. All porcelain
Pemasangan pasak (post core) 90.000 60.000 150.000
a. Pasak logam 150.000 100.000 250.000
b. Pasak fiber 60.000 40.000 100.000
3. c. Denatatus screw
Inlay / onlay 150.000 100.000 250.000
a. Composite 120.000 80.000 200.000
b. Logam 180.000 120.000 300.000
c. Porcelain
D. ESTETIK
1. Labial veneer 180.000 120.000 300.000
13
2. Bleaching
a. Vital (RA dan RB) 600.000 400.000 1.000.000
b. Non vital (pergigi) 180.000 120.000 300.000
E. APEKSIFIKASI
a. Aplikasi Kalsium 150.000 100.000 250.000
hidroksida 210.000 140.000 350.000
b. Aplikasi MTA

2.2.9. Poliklinik Kulit dan Kelamin


JS JP Tarif
No Tindakan Ket
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 EC Kosmetik Keratosis 40.000 80.000 120.000
Ringan
2 EC Kosmetik Keratosis 60.000 160.000 220.000
Berat
3 EC Condiloma Ringan 40.000 80.000 120.000
4 EC Condiloma Berat 60.000 160.000 220.000
5 Eksisi Condiloma 80.000 220.000 300.000
accuminata
6 Eksis keloid < 5 cm 15.000 50.000 65.000
7 Eksisi Syringoma 15.000 50.000 65.000
8 Eksisi Veruka Vulgaris 50.000 100.000 150.000
9 Elektrofulgurasi 25.000 90.000 115.000
10 Enukleasi milia 40.000 80.000 120.000
11 Skin Taq 50.000 100.000 150.000
12 Insisi Furunkel 15.000 40.000 55.000
13 Kenacort Intra lesi 15.000 40.000 55.000
14 Podopilin 25% 1-5 lesi 15.000 40.000 55.000
15 Podopilin 35% 1-5 lesi 20.000 40.000 60.000
16 Bedah Listrik Ringan 30.000 80.000 110.000
17 Bedah Listrik Sedang 50.000 100.000 150.000
18 Bedah skapel Ringan 30.000 80.000 110.000
19 Bedah skapel Sedang 50.000 100.000 150.000
20 Angkat Jahitan 5.000 10.000 15.000
21 Ganti Verban 5.000 5.000 10.000
22 Serum autolog 20.000 30.000 50.000
23 Paket KOH + WL 12.500 17.500 30.000
24 Gram tunggal 10.000 15.000 25.000
25 Gram ganda 12.500 17.500 30.000
26 KOH tunggal 10.000 15.000 25.000
27 KOH ganda 12.500 17.500 30.000
28 Kultur Jamur Tunggal 10.000 15.000 25.000
29 Kultur Jamur Ganda 12.500 17.500 30.000
30 Ekstraksi Komedo ringan 10.000 20.000 30.000
31 Ekstraksi Komedo sedang 15.000 25.000 40.000
32 Subsicion ringan 1-2 lesi 10.000 20.000 30.000
33 Peeling wajah (AHA, TCA) 60.000 110.000 170.000
34 Insisi Abses 20.000 15.000 35.000
35 Pewarnaan Gram Pria 15.000 25.000 40.000
36 Pewarnaan Gram Wanita II 20.000 30.000 50.000
(dengan Spekulum)
37 Ph Vagina 10.000 30.000 40.000
38 Sediaan Basah NaCI 10.000 30.000 40.000
39 Enukleasi mol. 1-5 lesi 15.000 40.000 55.000
40 Enukleasi > 5 lesi 20.000 40.000 60.000
41 Biopsi 1 50.000 100.000 150.000
42 Eksisi Nervus Pigmentosus 100.000 250.000 350.000
43 Punch 25.000 50.000 75.000

14
44 Perawatan Ulkus/infeksi
10.000 20.000 30.000
bakteri A (1-5 lesi)
45 Perawatan Ulkus/infeksi
20.000 30.000 50.000
bakteri B (1-5 lesi)

2.2.10. Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik


TARIF
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
JS (Rp) JP (Rp) (Rp)
PEMERIKSAAN KFR
1 39.000,- 31.000,- 70.000,-
KOMPREHENSIF
2 UJI SENSIBILITAS 22.000,- 18.000,- 40.000,-
3 UJI FUNGSI KOGNISI 22.000,- 18.000,- 40.000,-
4 UJI FUNGSI KOMUNIKASI 22.000,- 18.000,- 40.000,-
5 UJI FUNGSI MENELAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-
UJI FUNGSI INTEGRASI
6 22.000,- 18.000,- 40.000,-
SENSORI MOTOR
UJI KESEIMBANGAN STATIK &
7 22.000,- 18.000,- 40.000,-
DINAMIK
8 UJI POSTUR KONTROL 22.000,- 18.000,- 40.000,-
9 UJI FUNGSI EKSEKUSI GERAK 22.000,- 18.000,- 40.000,-
UJI FUNGSI BERKEMIH
10
RINGAN 28.000,- 22.000,- 50.000,-
11 UJI FUNGSI DEFEKASI 28.000,- 22.000,- 50.000,-
12 EVALUASI ORTOSIS 22.000,- 18.000,- 40.000,-
13 EVALUASI PROSTESIS 22.000,- 18.000,- 40.000,-
14 UJI FUNGSI KEKUATAN OTOT 22.000,- 18.000,- 40.000,-
UJI FUNGSI FLEKSIBILITAS
15 22.000,- 18.000,- 40.000,-
DAN LINGKUP GERAK SENDI
16 UJI MOTORIK HALUS 22.000,- 18.000,- 40.000,-
17 UJI FUNGSI LOKOMOTOR 22.000,- 18.000,- 40.000,-
18 UJI POLA JALAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-
19 UJI DEKONDISI 22.000,- 18.000,- 40.000,-
UJI KEMAMPUAN
20 FUNGSIONAL DAN 20.000,- 15.000,- 35.000,-
PERAWATAN
UJI FUNGSI
21 KARDIORESPIRASI RINGAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-
(UJI JALAN 6 MENIT)
UJI FUNGSI
22 KARDIORESPIRASI SEDANG 22.000,- 18.000,- 40.000,-
(SEPEDA STATIK)
23 CASTING 22.000,- 18.000,- 40.000,-
24 MASSAGE 22.000,- 18.000,- 40.000,-
25 TERAPI MANIPULASI 39.000,- 31.000,- 70.000,-
TATALAKSANA GANGGUAN
26 28.000,- 22.000,- 50.000,-
MENELAN
27 RECREATION TERAPI (SENAM) 22.000,- 18.000,- 40.000,-
28 TERAPI EDUKASI 20.000,- 15.000,- 35.000,-
ADAPTASI AKTIVITAS
29
KEHIDUPAN SEHARI-HARI 20.000,- 15.000,- 35.000,-
REHAB.PREVOKASIONAL &
30
OKUPASI 20.000,- 15.000,- 35.000,-
31 EVALUASI SEPATU KOREKSI 22.000,- 18.000,- 40.000,-
32 EVALUASI ALAT BANTU JALAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-

15
EVALUASI KESULITAN MAKAN
32
PADA ANAK 22.000,- 18.000,- 40.000,-
33 TERAPI INHALASI (NEBULISER) 22.000,- 18.000,- 40.000,-
34 POSTURAL DRAINAGE 22.000,- 18.000,- 40.000,-
TERAPI DINGIN (ICE
35
MASSAGE,COLD TERAPI) 22.000,- 18.000,- 40.000,-
36 ULTRASOUND 22.000,- 18.000,- 40.000,-
37 TENS 22.000,- 18.000,- 40.000,-
38 IRR 22.000,- 18.000,- 40.000,-
DRY NEEDLING (TERAPI
39
TUSUK JARUM) 22.000,- 18.000,- 40.000,-
LATIHAN LINGKUP GERAK
40
SENDI 34.000,- 24.000,- 60.000,-
LATIHAN PENGUATAN OTOT
41
RINGAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-
LATIHAN PENGUATAN OTOT
42
SEDANG 28.000,- 22.000,- 50.000,-
LATIHAN PENGUATAN OTOT
43
BERAT 34.000,- 24.000,- 60.000,-
44 LATIHAN PERNAFASAN 28.000,- 22.000,- 50.000,-
LATIHAN KORDINASI DAN
45
KETRAMPILAN MOTORIK 22.000,- 18.000,- 40.000,-
46 TERAPI LATIHAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-
47 TRAKSI 22.000,- 18.000,- 40.000,-
LATIHAN AMBULASI &
48
LATIHAN KESEIMBANGAN 22.000,- 18.000,- 40.000,-
49 ORTOSIS 22.000,- 18.000,- 40.000,-
LATIHAN JALAN
50
MENGGUNAKAN ORTOSIS 22.000,- 18.000,- 40.000,-
51 PARAFIN BATH 28.000,- 22.000,- 50.000,-
52 LATIHAN KARDIOPULMONAL 39.000,- 31.000,- 70.000,-
53 SPRAY & STRETCH 39.000,- 31.000,- 70.000,-
TAPPING & STRAPPING
54
RINGAN 28.000,- 22.000,- 50.000,-
TAPPING & STRAPPING
55
SEDANG 34.000,- 24.000,- 60.000,-
56 TAPPING & STRAPPING BERAT 39.000,- 31.000,- 70.000,-
INJEKSI INTRA ARTIKULER
57
RINGAN (1-3 TITIK) 56.000,- 44.000,- 100.000,-
INJEKSI INTRA ARTIKULER
58
SEDANG (4-6 TITIK) 84.000,- 66.000,- 150.000,-
INJEKSI INTRA ARTIKULER
59
BERAT (>6 TITIK) 112.000,- 88.000,- 200.000,-
TATALAKSANA GANGGUAN
60
BERBAHASA TIDAK SPESIFIK 28.000,- 22.000,- 50.000,-
TATALAKSANA GANGGUAN
61
BERBAHASA 34.000,- 24.000,- 60.000,-
TATALAKSANA GANGGUAN
62
ARTIKULASI 28.000,- 22.000,- 50.000,-
TATALAKSANA
63 KETERLAMBATAN BICARA
BAHASA 39.000,- 31.000,- 70.000,-
64 REHABILITASI PALIATIF 22.000,- 18.000,- 40.000,-

16
TARIF
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
JS (Rp) JP (Rp)
(Rp)
1 Low Laser Ringan 25.000,- 25.000,- 50.000,-
2 Low Laser Sedang 37.500,- 37.500,- 75.000,-
3 Low Laser Berat 75.000,- 75.000,- 150.000,-
a. Besarnya tarif rehabilitasi Poli VIP ditetapkan sebesar dua kali tarif
tindakan reguler.
b. Tindakan rehabilitasi medik untuk rawat inap kelas perawatan
kelas I - II dan III dikenakan tarif sama dengan rawat jalan
poliklinik reguler.
c. Tindakan rehabilitasi medik untuk rawat inap kelas Paviliun dan
VIP dikenakan tarif sama dengan Poli VIP.

2.2.11. Poliklinik Psikiatri

No Tindakan JS(Rp) JP(Rp) Tarif Ket


Biaya Administrasi Surat
1 Keterangan Kesehatan 11.200 8.800 20.000 -
Jiwa
Biaya Administrasi Surat
2 11.200 8.800 20.000 -
Keterangan Bebas Narkoba
Biaya Uji Kecakapan dan
3 140.000 110.000 250.000 -
Kelayakan
Tes Promosi jabatan,
pekerjaan dan kesehatan
jiwa (Psycotechniek) :
4  MMPI 2 252.000 198.000 450.000
 Tes Kemampuan
Tehnik -
 Tes Kepribadian
Diagnosis dan Terapi :
11.200 8.800 20.000 -
 Sederhana (paket)
 Konseling Psikiatris
5 28.000 22.000 50.000 -
30-60 menit
 Konseling Psikiatris>
42.000 33.000 75.000 -
60 menit
Tindakan Psikoterapi
(60 menit) termasuk :
6 42.000 33.000 75.000 -
a. Terapi Keluarga
b. Konseling Keluarga
Tes Psikometri
7  Sederhana 70.000 55.000 125.000 -
 MMPI 140.000 110.000 250.000 -

2.2.12. Poliklinik Akunpuntur


BHP JS JP TARIF
NO TINDAKAN
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Tindakan Akupunktur 20.000 6.500 10.000 36.500
2 Retribusi Pelayanan -
Rawat Jalan Klinik 3.500 10.000 13.500
Akupunktur
JUMLAH 50.000

17
2.2.13. Poliklinik Urologi
No TARIF BARU
JENIS PELAYANAN
JS JP JUMLAH
1. Tindakan Kecil
Ganti balut luka operasi kecil 18.000 12.000 30.000
Rectal Toucher
Heating Aff
Dc Aff
2. Tindakan kecil 2
Ganti balut luka operasi sedang 21.000 14.000 35.000
3. Tindakan kecil 3
Ganti balut luka operasi besar 24.000 16.000 40.000
4. Tindakan sedang
Dialtasi Phimosis 30.000 20.000 50.000
5. Pasang Cateter 48.000 32.000 80.000
6. Tindakan sedang III
Businasi Uretha 60.000 40.000 100.000
Fungsi Handung Kemih
Ekstraksi batu
Ganti kateter
7. Tindakan Khusus II
Biopsipenis 324.000 216.000 540.000
Insisiabses Perineum
Insisiabses Sktrotum
Kalibrasi Uretra
Kauterisasi
Massase Prostat
Pasang kateter dengan Medrain
8. USG (Ultra Sono Grafi) 156.000 104.000 260.000

2.2.14. Poliklinik THT


JS JP Jumlah
Tindakan
(Rp) (Rp) (Rp)
I. Telinga
Irigasi Telinga 15.000 45.000 60.000
Ekstraksi Jaringan
36.000 84.000 120.000
Granulasi/kuret/ektirpasi polip
Parasintesis telinga 42.000 98.000 140.000
Kaustik Jaringan Granulasi Di telinga 7.500 40.000 47.500
Ekstrasi Serumen 7.500 45.000 52.500
Ekstraksi Serumen dengan Penyulit 15.000 65.000 80.000
Ekstraksi Benda Asing di Telinga 10.000 50.000 60.000
Ekstraksi Benda Asing di Telinga
15.000 75.000 90.000
dengan penyulit
Tes Penala 5.000 25.000 30.000
Suction Telinga 3.000 20.000 23.000
Aspirasi CAE 19.800 46.200 66.000
Cauter CAE / MT 19.800 46.200 66.000
Tampon telinga
7.500 40.000 47.500

18
Spooling dan zalep stomkosis
10.000 45.000 55.000
(perawatan)
NB : tarif berlaku untuk satu telinga
jika dua telinga dikalikan dua.

II. Hidung
Kauter epistaksis 12.000 40.000 52.000
Tampon hidung dengan adrenalin 7.500 40.000 47.500
Tata laksana epistaksis/tampon
15.000 60.000 75.000
epistaksis
Tata laksana epistaksis dengan penyulit 25.000 95.000 120.000
Ekstraksi benda asing 10.000 50.000 60.000
Ekstraksi benda asing dengan penyulit 15.000 75.000 90.000
Cuas Nasal 54.000 81.000 135.000
Suction hidung 3.000 20.000 23.000
NB : tarif berlaku untuk satu hidung
jika dua hidung dikalikan dua kecuali
Cuas Nasal

III. Tenggorokan
Suap tenggorok 10.000 40.000 50.000
Kaustik faring 25.000 50.000 75.000
Laringoskopi indirect 10.000 40.000 50.000
Ekstraksi benda asing dan tenggorok 30.000 75.000 105.000

IV. Lain – lain


Aff hecting / pasang balutan 25.000 30.000 55.000
Insisi abses dengan penyulit 40.000 110.000 150.000
Transluminasi 5.000 11.000 16.000
Audiometri 35.000 40.000 75.000

(3) Pelayanan Administrasi Kesehatan


TARIF
NO JENIS PELAYANAN
JS (Rp) JP (Rp) JLH (Rp)
1 Surat Keterangan Sakit, Surat Keterangan
Istirahat, Surat Rujukan, Surat
Keterangan Kematian, Surat Keterangan 9.000 6.000 15.000
Layak Terbang, Surat Keterangan di
Rawat, Surat Keterangan Lahir, dsb
2 Pembuatan Visum et Repertum Keperluan
24.500 36.000 60.500
umum / Keperluan Asuransi
3 Surat Keterangan Jasa Raharja
a. Pasien Hidup 23.000 15.000 35.000
b. Pasien Meninggal 24.000 16.000 40.000

3.1 Besarnya tarif pengujian kesehatan ditetapkan sebagai berikut :


3.1.1. pemeriksaan kesehatan dasar
JS JP JML JS JP JML
Tindakan
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
Pemeriksaaan
1.000 9.000 10.000 9.000 6.000 15.000
Kesehatan Dasar

19
3.1.2. tim penguji kesehatan
JS JP JML JS JP JML
Tindakan
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1. Pemeriksaan
10.000 70.000 80.000 48.000 32.000 80.000
Kesehatan Dasar

3.1.3. Lain-lain

a. Macam pemeriksaan kesehatan:

No Tingkat Pemeriksaan pemeriksaan


penunjang
1. Dasar Dokter Umur
 Berat badan, tinggi badan
 Vital sign
2. General check Dokter Sp. penyakit dalam Laboratorium
up dasar  Darah rutin
 Urin rutin
 Feses rutin
 Golongan darah
Ro thoraks
3. General check Dokter Sp. penyakit dalam Pemeriksan dasar
up dasar Dokter Sp. Mata ditambah:
standar  funduskopi Laboratorium
Dokter Sp. THT  SGOT, SGPT
Dokter Sp Obgyn(perempuan)  Gula darah
 pap smear puasa & 2 jam
setelah makan
 Ureum, kreatinin
 Kolesterol
 Trigliserid
EKG
4. General check Dokter Sp. penyakit dalam Pemeriksan standar
up lengkap Dokter Sp. Mata ditambah:
 funduskopi Laboratorium
Dokter Sp. THT  GTT
Dokter Sp Obgyn  Alkali fosfatase
(perempuan)  HDL, LDL
 pap smear  HBS Ag
Drg. Spesialis

5. General check Dokter Sp. penyakit dalam Pemeriksaan


up eksekutif Dokter Sp. Mata lengkap ditambah:
 funduskopi Laboratorium
Dokter Sp. THT  Albumin, globulin
Dokter Sp Obgyn  Anti HBs
(perempuan)  HBc, Anti HBc
 pap smear  VDRL
Drg. Spesialis  TORCH
Dokter Sp. Bedah  AFP
 anuskopi  CEA
Dokter Sp. Jantung USG abdomen
b. Tarif pemeriksaan dokter` ditetapkan sebagai berikut :
1. Dokter Umum Rp. 20.000,00;
2. Dokter Spesialis & Dokter Gigi Spesialis Rp. 50.000,00;
3. Tarif pemeriksaan penunjang sesuai tarif yang berlaku.

20
c. Besarnya tarif pemeriksaan penunjang diagnostik apabila ada dibayar
tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan untuk jenis
pemeriksaan / tindakan atau pelayanan tersebut.

(4) Komponen tarif tindakan darurat medik meliputi:


1. jasa sarana (JS);
2. jasa pelaksana (JP) ;

4.1. Besarnya Tarif Tindakan Darurat Medik ditetapkan sebagai berikut :


4.1.1. Pemeriksaan / Konsultasi

JS JP JUMLAH
Instalasi gawat darurat
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
UGD dr. Umum / Gigi 30.000 20.000 50.000
UGD dr.Spesialis ( jam kerja ) 60.000 40.000 100.000
UGD dr.Spesialis ( diluar jam kerja) 90.000 60.000 150.000

4.1.2. Tindakan darurat medik


Kelas
dan Kelas
RAWAT INAP Paviliun VIP Kelas III
Kelas II
Utama
Konsultasi dokter spesialis
Jam kerja 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000
Luar jam kerja
a. Dokter datang 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000
b. Per telepon 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000

4.1.3. Tindakan
JS JP JMLH
No JENIS TINDAKAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 Perawatan luka tanpa jahitan 19.800 13.200 33.000
2 Perawatan luka 1 - 5 jahitan 36.900 24.600 61.500
3 Perawatan luka 6 - 10 jahitan 48.600 23.400 81.000
4 Perawatan luka 11 - 20 jahitan 60.300 42.200 100.500
Perawatan luka lebih dari 20 126.000 84.000 210.000
5 jahitan
6 Sirkumsisi (Khitanan) 136.800 91.200 228.000
7 Tindik 12.000 8.000 20.000
Ganti balutan / Angkat jahitan 18.000 12.000 30.000
8 *
9 Ektraksi benda asing 18.900 12.600 31.500
Perawatan luka gigitan 38.700 25.800 64.500
10 binatang*
11 Pasang spalk kecil anak * 12.000 8.000 20.000
12 Pasang spalk sedang anak* 18.000 12.000 30.000
13 Pasang spalk besar anak* 31.500 21.000 52.500
14 Pasang spalk kecil dewasa* 27.900 18.600 46.500
15 Pasang spalk sedang dewasa* 36.900 24.600 61.500
16 Pasang spalk besar dewasa* 45.000 30.000 75.000
17 Insisi Abses 54.000 36.000 90.000
18 Pungsi Lumbal 60.300 40.200 100.500
19 Pungsi Pleura 118.800 79.200 198.000
20 Pungsi Kandung Kemih 118.800 79.200 198.000

21
21 Pungsi Asites 118.800 79.200 198.000
Resusitasi tanpa endotracheal 48.600 32.400 81.000
22 tube
Resusitasi dengan 118.800 79.200 198.000
23 endotracheal
Pemasangan NGT / Maag 66.000 44.000 110.000
24 Slang
25 Venaseksi 132.000 88.000 220.000
Bilas lambung 96.000 64.000 160.000
26
27 Perawatan luka bakar tingkat I
28 a. < 5% 26.400 17.600 44.000
b. 6-10% 39.600 26.400 66.000
c. >10% 64.800 43.200 108.000
Perawatan luka bakar tingkat 2
29 a. < 5% 42.000 28.000 70.000
b. 6-10% 64.000 43.200 108.000
c. >10% 94.800 63.200 158.000
Perawatan luka bakar tingkat 3
30 a. < 5% 66.000 44.000 110.000
b. 6-10% 110.400 73.600 184.000
c. >10% 158.400 105.600 264.000
Perawatan luka bakar tingkat 4
31 a. < 5% 162.000 108.000 270.000
b. 6-10% 276.000 184.000 460.000
c. >10% 360.000 240.000 600.000
Nebulizer 36.000 24.000 60.000
32 Observasi per jam (maks 6 jam) 28.800 19.200 48.000
33 Irigasi Mata 21.600 14.400 36.000
34 Irigasi telinga 36.000 24.000 60.000
35 Ekterpasi kuku 50.400 33.600 84.000
36 Amputasi jari 132.480 88.320 220.800
37 Necrotomy 60.000 40.000 100.000
38 Operasi kecil 180.000 120.000 300.000
Pengambilan Benda Asing di 64.800 43.200 108.000
39 Mata
Pengambilan Benda Asing di 60.000 40.000 100.000
40 hidung
Pengambilan Benda Asing di 54.000 36.000 90.000
41 telinga
42 Suntikan 10.800 7.200 18.000
43 Infus 54.000 36.000 90.000
44 Skin test/ tes alergi 3.600 2.400 6.000
45 Evakuasi cerumen 27.000 18.000 45.000
46 Lavement 54.000 36.000 90.000
47 Suction 30.000 20.000 50.000
48 Pasang elastic verban ( 3 inch) 26.400 17.600 44.000
Pasang elastic verban ( 4,5 32.400 21.600 54.000
49 inch)
50 Pasang elastic verban ( 6 inch) 38.400 25.600 64.000
51 Pasang ransel verban 30.000 20.000 50.000
52 Pasang Foley kateter 66.000 44.000 110.000
53 Pasang metal kateter 33.600 22.400 56.000

22
54 Pelayanan Darah/transfusi 25.800 17.200 43.000
55 Pemasangan monitor / pasien 120.000 80.000 200.000
Dc syok / kardioversi / 120.000 80.000 200.000
56 tindakan
57 Intubasi / ekstubasi 180.000 120.000 300.000
58 Infus pump/3 unit/hari 12.000 8.000 20.000
59 Syring pump / 3 unit / hari 12.000 8.000 20.000
60 Pengawasan infus pump / jam 12.000 8.000 20.000
Pengambilan darah arteri / 45.000 30.000 75.000
61 AGD
62 Pemasangan WSD 676.500 451.000 1.127.500
63 EKG 67.500 45.000 112.500
64 EDS 39.600 26.400 66.000
65 Klisma 36.000 24.000 60.000
66 Lepas drain 42.000 28.000 70.000
67 Lepas cateter foley 42.000 28.000 70.000
Pemasangan gudel / kali 36.000 24.000 60.000
68
(ocopharingel tube)
69 Perawatan DM 24.000 16.000 40.000
70 Biopsy (pengambilan jaringan) 52.000 35.200 88.000
71 O2 / tabung besar 100.000
72 O2 / tabung kecil 60.000
73 Lepas WSD 52.800 35.200 88.000
74 Perawatan jenazah 118.800 79.200 198.000
4.1.4. Pasien darurat medik yang memerlukan tindakan medik dan terapi,
dibayar tersendiri sesuai dengan tarif tindakan medik dan terapi
tersebut.
4.1.5. Bahan dan alat yang digunakan adalah bahan dan alat rutin kecuali
menggunakan alat dan bahan diluar itu, dikenakan tarif sesuai dengan
standar harga yang ditetapkan sesuai ketentuan yang berlaku.
4.1.6. Tarif Tindakan Poliklinik Spesialistik yang dilakukan di Instalasi Gawat
Darurat dikenakan tarif 2 ( dua ) kali Tarif Rawat Jalan.
4.1.7. Bagi Penderita yang memerlukan Pengawasan Khusus (Observasi)
dikenakan tarif2 (dua) kali tarif rawat inap kelas III.

5.1. Besarnya Tarif Rawat Inap perhari ditetapkan sebagai berikut :

Kelas
RAWAT PAVILIUN VIP Kelas I Kelas II Kelas III
UTAMA
INAP (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.)
JS 250.000 200.000 125.000 100.000 75.000 50.000
JUMLAH 250.000 200.000 125.000 100.000 75.000 50.000

RAWAT INAP ICU NICU Recovery


KHUSUS (Rp.) (Rp.) Room (Rp.)
JS 250.000 175.000 100.000
JUMLAH 250.000 175.000 100.000

23
5.2. Bayi normal dan cukup umur yang baru lahir dikenakan biaya akomodasi
sebesar 50 % jasa akomodasi ibunya.
5.3. Bayi baru lahir yang memerlukan perawatan tersendiri, dikenakan biaya
kelas mana orang tua/ keluarganya menghendaki yang biayanya
sebagaimana dimaksud ayat (2) di atas.
5.4. Perawatan diruang pemulihan ditetapkan sebesar 1 (satu) hari tarif
perawatan sesuai kelas perawatannya.
5.5. Perawatan intensif perhari ditetapkan sebesar 2 (dua) kali tarif perawatan
sesuai kelasnya.
5.6. Tarif perawatan Bayi dengan inkubator ditetapkan sebesar tarif kelas II
perharinya.
5.7. Tarif perawatan dengan fototherapi juga dihitung tarif kelas II.
5.8. Tarif perawatan isolasi dikenakan minimal sesuai perawatan kelas II.
5.9. Tarif perawatan intensif dari Gawat Darurat perhari ditetapkan sebesar 2
(dua) kali tarif perawatan kelas II.
5.10. Besarnya tarif tindakan perawatan intensif sama dengan tarif tindakan
perawatan kelas II.

(6) Komponen tarif tindakan medik dan terapi terdiri dari :


a. jasa sarana (JS);
b. jasa pelaksana (JP) dan jasa pelaksana (JP) Anasthesi ;
(7) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi ditetapkan sebagai berikut :
7.1. Pemeriksaan / Konsultasi:

KELAS PERAWATAN
Kelas I
dan
RAWAT INAP Paviliun VIP II III
Kelas
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
Utama
(RP.)
a. Konsultasi Dokter
Spesialis
Jam Kerja 100.000 70.000 50.000 40.000 25.000
Luar Jam Kerja
a. Dokter datang 140.000 100.000 80.000 60.000 30.000
b. Pertelepon 40.000 30.000 20.000 15.000 5.000
b. Konsultasi Dokter
30.000 26.000 24.000 22.000 20.000
Umum /jaga/Gigi

7.2. Tindakan
7.2.1. Bagian Kandungan dan Kebidanan sebagai berikut :

KELAS PERAWATAN
TINDAKAN Paviliun VIP I II III
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Persalinan
Normal
JS 1.500.000 1.275.000 1.125.000 900.000 840.000
JP 1.000.000 850.000 750.000 600.000 560.000
Persalinan
Patologis
1. Ringan (KPD)

24
a. JS 1.425.000 1.275.000 1.125.000 975.000 700.000
b. JP 950.000 850.000 750.000 650.000 600.000
2. Sedang ( Pres
bo )
a. JS 180.000 1.950.000 1.410.000 1.230.000 1.080.000
b. JP 120.000 1.060.000 940.000 820.000 720.000
3. Berat (
tindakan)
a. JS 1.935.000 1.590.000 1.410.000 1.230.000 1.080.000
b. JP 1.290.000 1.060.000 940.000 820.000 720.000
Plasenta
Manual
a. JS 900.000 855.000 675.000 495.000 360.000
b. JP 600.000 570.000 450.000 330.000 240.000
Kuretase
a. JS 1.395.000 1.350.000 1.125.000 900.000 525.000
b. JP 930.000 900.000 750.000 600.000 350.000
Dilatasi Cervix
a. JS 427.500 412.500 300.000 187.500 135.000
b. JP 285.000 275.000 200.000 125.000 90.000
Cardiotokografi
a. JS 60.000 52.500 45.000 39.000 33.750
b. JP 40.000 35.000 30.000 26.000 22.500
Dopler
a. JS 9.000 8.100 7.500 6.900 6.000
b. JP 6.000 5.400 5.000 4.600 4.000
Duoglas fungsi
a. JS 427.500 412.500 300.000 187.500 135.000
b. JP 285.000 275.000 200.000 125.000 90.000
Reposisi Uterus
a. JS 1.350.000 1.125.000 900.000 525.000 510.000
b. JP 900.000 750.000 600.000 350.000 340.000
Vaginal toucher
a. JS 9.000 8.100 7.500 6.900 6.000
b. JP 6.0000 5.400 5.000 4.600 4.000

7.2.2. Bagian Haemodialisa

JS JP JUMLAH
Tindakan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)

Haemodialisa 510.000 340.000 850.000


Re – use 500.000 200.000 700.000

NO TINDAKAN JS (Rp) JP(Rp) TARIF(Rp)


1 Pemasangan Cimino 1.568.000 1.232.00 2.800.000
2 Operasi Pasang Kateter
1.120.000 880.000 2.000.000
Tenckhoff
3 Insersi Kateter Double Lumen
a. Temporer 560.000 440.000 1.000.000
b. Semi Permanen 1.120.000 880.000 2.000.000
4 Pengangkatan Kateter Double
Lumen 518.000 407.000 925.000

25
7.2.3. Tarif Tindakan Pelayanan Paru
Tarif Kelas III Tarif Kelas II
Tindakan JUMLA JUMLA
JP
NO Pelayanan JS (Rp) H JS (Rp) JP (Rp) H
(Rp)
(Rp) (Rp)
Lepas WSD (Water
1. 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000
Seal Drainage)
Spirometri
2. portable dengan 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000
uji bronkodilator
3. Spirometri 18.000 12.000 30.000 21.000 14.000 35.000
4. Re hecting WSD 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000
Spooling WSD
5. (Water Seal 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000
Drainage)
Reposisi WSD
6. (Water Seal 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000
Drainage)
Trans Thoracal
Biopsy
7. (TTB)/Trans 105.000 70.000 175.000 105.000 70.000 175.000
Thoracal Needle
Aspiration (TTNA)
Biopsi Jarum
8. 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000
Halus
Uji provokasi
9. bronkus/Bronchi 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000
al provocation test
10. Pleuridisis 63.000 42.000 105.000 150.000 100.000 250.000
Insisi emfisema
11. 72.000 48.000 120.000 72.000 48.000 120.000
kutis (insisi abses)
Bronkoskopi
Paru(Endoskopi
12. 132.000 88.000 220.000 420.000 280.000 700.000
Diagnostik dan
Therapeutik)
Bronkoskopi Paru
dengan GA
13. (Endoskopi 117.000 78.000 195.000 360.000 240.000 600.000
Diagnostik dan
Therapeutik)
Pemasangan WSD
204.00
14. (thoracocentesis) 306.000 510.000 540.000 360.000 900.000
0
dengan LA
15. Nebulizer 7.200 4.800 12.000 18.000 12.000 30.000
Bronkoskopi
untuk
16. 132.000 88.000 220.000 420.000 280.000 700.000
mengeluarkan
corp. Alineum
Punksi pleura
17. 63.000 42.000 105.000 150.000 100.000 250.000
evakuasi
Punksi pleura
18. 39.000 26.000 65.000 39.000 26.000 65.000
diagnostik

26
Tarif Kelas I Tarif Vip
Tindakan
NO
Pelayanan JUMLAH JUMLAH
JS (Rp) JP (Rp) JS (Rp) JP (Rp)
(Rp) (Rp)
Lepas WSD (Water
1. 48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000
Seal Drainage)
Spirometri
2. portable dengan 48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000
uji bronkodilator
3. Spirometri 25.200 16.800 42.000 33.000 22.000 55.000
4. Re hecting WSD 48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000
Spooling WSD
5. (Water Seal 48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000
Drainage)
Reposisi WSD
6. (Water Seal 48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000
Drainage)
Trans Thoracal
Biopsy
7. (TTB)/Trans 126.000 84.000 210.000 177.000 118.000 295.000
Thoracal Needle
Aspiration (TTNA)
Biopsi Jarum
8. 48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000
Halus
Uji provokasi
9. bronkus/Bronchial 48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000
provocation test
10. Pleuridisis 180.000 120.000 300.000 252.000 168.000 420.000
Insisi emfisema
11. 87.000 58.000 145.000 120.000 80.000 200.000
kutis (insisi abses)
Bronkoskopi
Paru(Endoskopi
12. 504.000 336.000 840.000 705.000 470.000 1.175.000
Diagnostik dan
Therapeutik)
Bronkoskopi Paru
dengan GA
13. (Endoskopi 432.000 288.000 720.000 606.000 404.000 1.010.000
Diagnostik dan
Therapeutik)
Pemasangan WSD
14. (thoracocentesis) 615.000 410.000 1.025.000 780.000 520.000 1.300.000
dengan LA
15. Nebulizer 21.000 15.000 36.000 30.000 20.000 50.000
Bronkoskopi
untuk
16. 504.000 336.000 840.000 705.000 470.000 1.175.000
mengeluarkan
corp. Alineum
Punksi pleura
17. 180.000 120.000 300.000 252.000 168.000 420.000
evakuasi
Punksi pleura
18. 48.000 32.000 80.000 66.000 44.000 110.000
diagnostik

Tarif Paviliun
NO Tindakan Pelayanan JUMLAH
JS (Rp) JP (Rp)
(Rp)
1. Lepas WSD (Water Seal Drainage) 78.000 52.000 130.000
Spirometri portable dengan uji
2. 78.000 52.000 130.000
bronkodilator
3. Spirometri 36.000 24.000 60.000
27
4. Re hecting WSD 78.000 52.000 130.000
5. Spooling WSD (Water Seal Drainage) 78.000 52.000 130.000
6. Reposisi WSD (Water Seal Drainage) 78.000 52.000 130.000
Trans Thoracal Biopsy (TTB)/Trans
7. 210.000 140.000 350.000
Thoracal Needle Aspiration (TTNA)
8. Biopsi Jarum Halus 78.000 52.000 130.000
Uji provokasi bronkus/Bronchial
9. 78.000 52.000 130.000
provocation test
10. Pleuridisis 300.000 200.000 500.000
11. Insisi emfisema kutis (insisi abses) 144.000 96.000 240.000
Bronkoskopi Paru(Endoskopi Diagnostik
12. 846.000 564.000 1.410.000
dan Therapeutik)
Bronkoskopi Paru dengan GA
13. 726.000 484.000 1.210.000
(Endoskopi Diagnostik dan Therapeutik)
Pemasangan WSD (thoracocentesis)
14. 936.000 624.000 1.560.000
dengan LA
15. Nebulizer 36.000 24.000 60.000
Bronkoskopi untuk mengeluarkan corp.
16. 846.000 564.000 1.410.000
Alineum
17. Punksi pleura evakuasi 300.000 200.000 500.000
18. Punksi pleura diagnostik 78.000 52.000 130.000
7.2.4. Tarif tindakan Bedah, dan lain-lain sebagai berikut :
TINDAK KOMPONE
BESARAN BIAYA PERKELAS
NO AN N
VIP I II III
MEDIK BIAYA
PAV (Rp) (Rp) Rp) (Rp) (Rp)
JS 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000
Jasa
300.000 250.000 200.000 150.000 100.000
Operator
Kecil
dengan Jasa
120.000 100.000 80.000 60.000 40.000
I Anethesi Asisten
lokal Total ( x ) 770.000 650.000 530.000 410.000 290.000

JS 700.000 600.000 450.000 350.000 230.000


Jasa Dokter
510.000 425.000 340.000 255.000 170.000
operator
Jasa asisten
204.000 170.000 136.000 102.000 68.000
operator
II Jasa Dokter
178.500 148.750 119.000 89.250 59.500
Kecil Anethesi
dengan Jasa asisten
89.250 74.375 59.500 44.625 29.750
Narkose anesthesi
1.681.75 1.418.12 1.104.5
Total ( x ) 840.875 557.250
0 5 00

1.050.00
JS 850.000 700.000 500.000 350.000
0
III Jasa Dokter 1.500.00 1.250.00 1.000.0
750.000 500.000
operator 0 0 00
Jasa asisten
600.000 500.000 400.000 300.000 20.000
operator
Sedang Jasa Dokter
525.000 437.500 350.000 262.500 175.000
Anethesi
Jasa asisten
262.500 218.750 175.000 131.250 87.500
anesthesi
Total ( x ) 3.937.50 3.256.25 2.625.0 1.943.7 1.312.5

28
0 0 00 50 00

2.100.00 1.700.00 1.400.0 1.000.0


JS 700.000
0 0 00 00
Jasa Dokter 3.000.00 2.500.00 2.000.0 1.500.0 1.000.0
operator 0 0 00 00 00
Jasa asisten 1.200.00 1.000.00
800.000 600.000 400.000
operator 0 0
Jasa Dokter 1.050.00
875.000 700.000 525.000 350.000
Anethesi 0
IV Besar Jasa asisten
525.000 437.500 350.000 262.500 175.000
anesthesi
7.875.00 6.512.50 5.250.0 3.887.5 2.625.0
Total ( x )
0 0 00 00 0

4.200.00 3.500.00 2.800.0 2.100.0 1.400.0


JS
0 0 00 00 00
Jasa Dokter 6.000.00 5.000.00 4.000.0 3.000.0 2.000.0
operator 0 0 00 00 00
Jasa asisten 2.400.00 2.000.00 1.600.0 1.200.0
800.000
operator 0 0 00 00
V Khusus Jasa Dokter 2.100.00 1.750.00 1.400.0 1.050.0
700.000
Anethesi 0 0 00 00
Jasa asisten 1.050.00
875.000 700.000 525.000 350.000
anesthesi 0
15.750.0 13.125.0 10.500. 5.250.0
Total ( x ) 7.875.000
00 00 000 00

a. JS 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000


b. Jasa
VI Resusitas Dokter 150.000 125.000 100.000 75.000 50.000
i bayi Anak
normal Total ( x ) 450.00 375.000 300.000 225.000 150.000

VII Resusitas a. JS 450.000 375.000 300.000 225.000 150.000


i bayi b. Jasa
bermasal Dokter 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000
ah Anak
Total ( x ) 750.000 625.000 500.000 375.000 250.000
7.2.4.a. Tindakan bedah segera (Cito),JP (Dokter operator, dokter anestesi,
asisten Operator dan Asisten anesthesi) ditambah 50%.
b. Kasus dengan penyulit antara lain: kelainan anatomi, bekas operasi,
penyakit metabolik, penyakit jantung, infeksi berat, ASA III& IVmaka
tarif JPDokter operator, Dokter anestesi, asisten Operator dan Asisten
Anesthesi ditambah tarif 10% dari tarif.
c. Tindakan bilateral (kanan dan kiri) dengan tindakan operasi sama
dikenakan tambahan biaya sebesar 100% dari tarif operasi unilateral
(satu sisi).
d. Tarif operasi belum termasuk obat, cairan, gas, bahan habis pakai,
sterilisasi dan linen.
e. Jika menurut pertimbangan medis dalam operasi diperlukan keberadaan
dokter spesialis lain dan turut serta selama proses operasi, maka
ditambah jasa pelaksana (JP) pendamping sebesar 20% dari jasa
pelaksana (JP) operator.
f. Operasi yang dikerjakan oleh beberapa operator / dokter dengan
spesialisasi yang berbeda, maka dikenakan tarif 100% untuk masing-
masing tindakan..
29
g. Catatan ini untuk ASA I / II
h. Dengan tindakan klove ASA III dan IV, black Postula, pemasangan CVC
jasa anesthesi 50% dari jasa dokter operator

7.2.5. Tarif tindakan penyakit dalam


No Tindakan Komponen Besaran biaya per kelas
Medik biaya Kls III Kls II Kls I VIP PAV
1 Pemasangan JS 306.000 54.000 61.500 78.000 93.600
WSD JP 204.000 36.000 41.000 52.000 62.400
Total 501.000 90.000 102.500 130.000 156.000

2 Lepas WSD JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000


JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000
Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

3 Spooling WSD JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000


JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000
Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

4 Spirometri JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000


portable dengan JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000
uji Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000
bronkodilator

5. Spirometri JS 18.000 21.000 25.200 33.000 36.000


JP 12.000 14.000 16.800 22.000 24.000
Total 30.000 35.000 42.000 55.000 60.000

6 Uji provokasi JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000


bronkus JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000
Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

7 Pleuridisis JS 63.000 150.000 180.000 252.000 300.000


JP 42.000 100.000 120.000 168.000 200.000
Total 105.000 250.000 300.000 420.000 500.000

8 Punksi pleura JS 63.000 150.000 180.000 252.000 300.000


evakuasi JP 42.000 100.000 120.000 168.000 200.000
Total 105.000 250.000 300.000 420.000 500.000

9 Punksi Pleura JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000


Diagnostik JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000
Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

10 Punksi cairan JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000


sendi / asites JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000
Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

11 Evakuasi cairan JS 39.000 39.000 48.000 66.000 78.000


abses hepar JP 26.000 26.000 32.000 44.000 52.000
Total 65.000 65.000 80.000 110.000 130.000

12 USG JS 156.000 174.000 192.000 210.000 228.000


muskuloskeletal JP 104.000 116.000 128.000 140.000 152.000
Total 260.000 290.000 320.000 350.000 380.000

30
7.2.6. Komponen tarif tindakan keperawatan rawat inap terdiri dari :
a. jasa sarana (JS);
b. jasa pelaksana (JP);

7.2.7. Besarnya tarif tindakan keperawatan rawat inap perkali ditetapkan sebagai
berikut:
a. RUANG : ASOKA
NO NAMA TINDAKAN JS JP TOTAL
1. Observasi/24 Jam 120.000 80.000 200.000
2. Observasi/6 jam 52.500 35.000 87.500
3. Skin Test 3.750 2.500 6.250
4. Injeksi 9.000 6.000 15.000
5. Infus 33.000 22.000 55.000
6. Lavement 60.000 40.000 100.000
7. Suction 37.500 25.000 62.500
8. Psg Cateter 42.000 28.000 70.000
9. Aff Cateter 19.500 13.000 32.500
10. Perawatan Luka / GV Post OP 42.000 28.000 70.000
11. Perawatan Luka DM 15.000 10.000 25.000
12. Sonde 105.000 70.000 175.000
13. RJP 1 Siklus 37.500 25.000 62.500
14. Psg NGT 30.000 20.000 50.000
15. Aff NGT 19.500 13.000 32.500
16. Bilas Lambung 15.000 10.000 25.000
17. Nebulizer 15.000 10.000 25.000
18. Nekrotomi 60.000 40.000 100.000
19. EKG Bhp= 26.000 15.000 10.000 25.000
20. Ambil Darah 18.750 12.500 31.250
21. Spalk Dewasa 22.500 15.000 37.500
22. Spalk Anak 20.250 13.500 33.750
23. Off Drain 15.000 10.000 25.000
24. Cek GDS Bhp= 14.200 13.500 9.000 22.500
25. Tindakan Oksigen 15.000 10.000 25.000
26. Buang Urine 12.750 8.500 21.250
27. Buang Drain 12.750 8.500 21.250
28. Memandikan Pasien 45.000 30.000 75.000
29 Perawatan luka dgn jahitan 34.500 23.000 57.500
30 Perawatan luka tanpa jahitan 18.000 12.000 30.000

b. RUANG : Kelas III


NO NAMA TINDAKAN JS JP TOTAL
Pemasangan WSD / selang di dada untuk
1. 90.000 60.000 150.000
pengeluaran cairan
Punctie pleura / pengambilan cairan di
2. 60.000 40.000 100.000
paru-paru ( untuk sample)
3. Punctie ascites perut 90.000 60.000 150.000
4. Tindakan suntikan 3.000 2.000 5.000
5. Infus 9.000 6.000 15.000
6. Lavement 24.000 16.000 40.000
7. Suction 12.000 8.000 20.000
8. Pemasangan foley kateter 18.000 12.000 30.000
9. Perawatan luka / ganti verban 12.000 8.000 20.000
10. Sonde hidung 12.000 8.000 20.000
11. Observasi tiap 6 Jam 13.200 8.800 22.000
12. Resusitasi tanpa ETT 18.000 12.000 30.000
31
13. Pemasangan NGT 18.000 12.000 30.000
14. Bilas Lambung 60.000 40.000 100.000
15. Perawatan DM 12.000 8.000 20.000
16. Perawatan setelah Operasi 15.000 10.000 25.000
17. Hecting 12.000 8.000 20.000
18. Nebulizer 15.000 10.000 25.000
19. Skin test 1.800 1.200 3.000
20. Necrotomy 30.000 20.000 50.000
21. Transfusi 12.000 8.000 20.000
22. Sterilisasi alat kecil 6.000 4.000 10.000
23. Perawatan Jenazah 30.000 20.000 50.000
24. AFF cateter 12.000 8.000 20.000
25. AFF NGT 12.000 8.000 20.000
26. Tindakan AFF drain 12.000 8.000 20.000
27. Pengambilan sample darah 6.000 4.000 10.000
28. AFF Infus 12.000 8.000 20.000

c. RUANG : NEO
NO NAMA TINDAKAN JS JP TOTAL
1. Pasang infus 45.000 30.000 75.000
2. Pemasangan Spalk 30.000 20.000 50.000
3. Observasi / 6 jam 45.000 30.000 75.000
4. Injeksi 30.000 20.000 50.000
5. Perawatan Tali Pusat 45.000 30.000 75.000
6. Perawatan Luka / GV 45.000 30.000 75.000
7. Bilas Lambung / cek residu 120.000 80.000 200.000
8. Pemberian susu per OGT/NGT 37.500 25.000 62.500
9. Pemberian susu peroral 37.500 25.000 62.500
10. Pasang OGT / NGT 52.500 35.000 87.500
11. Suction 37.500 25.000 62.500
12. Bagging / RJP tanpa ETT 120.000 80.000 200.000
13. RJP dengan ETT 150.000 100.000 250.000
14. Pemasangan Scorstein 75.000 50.000 125.000
15. Wasshing 45.000 30.000 75.000
16. Fototherapi / jam 15.000 10.000 25.000
17. Pasang Cateter 90.000 60.000 150.000
18. Lavement 90.000 60.000 150.000
19. Transfusi 52.500 35.000 87.500
20. Pengawasan Inkubator 30.000 20.000 50.000
21. Pengawasan infus pump 37.500 25.000 62.500
22. Pengawasan Syringe Pump 37.500 25.000 62.500
23. Pengawasan Infant Warmer 37.500 25.000 62.500
24. Pemasangan Monitor 150.000 100.000 250.000
25. Pemasangan Ventilator 375.000 250.000 625.000
26. Pelepasan ETT / INTUBASI 375.000 250.000 625.000
27. Pelepasan ETT / EKSTUBASI 300.000 200.000 500.000
28. Nebulizer 52.500 35.000 87.500
29 Fisiotherapi 37.500 25.000 62.500
30 EKG 45.000 30.000 75.000
31 Pemasangan CVC 525.000 350.000 875.000
32 Pelepasan CVC 75.000 50.000 125.000
33 CPAP 225.000 150.000 375.000
34 Tarif Inkubator / HR 262.500 175.000 437.500
35 Skin test 7.500 5.000 12.500

32
No NICU Kelas III
Tindakan
JS JP JLH JS JP JLH
1 Aspirasi cairan 2.500 16.000 17.500 1.500 10.000 11.500
lambung neonatus
2 Minuman per 2.500 15.000 17.500 1.500 10.000 11.500
Sonde

d. RUANG : SERUNI
NO NAMA TINDAKAN JS JP TOTAL
1. Observasi 24 jam 90.000 60.000 150.000
2. Observasi 6 jam 54.000 36.000 90.000
3. Tindakan Skin Test 3.600 2.400 6.000
4. Tindakan Injeksi 15.000 10.000 25.000
5. Tindakan Infus 42.000 28.000 70.000
6. Tindakan Lavemen 54.000 36.000 90.000
7. Tindakan Suction 39.000 26.000 65.000
8. Tindakan Pasang Catheter 42.000 28.000 70.000
9. Perawatan Luka / Gv Operasi 36.000 24.000 60.000
10. Perawatan Luka DM 36.000 24.000 60.000
11. Tindakan Sonde 66.000 44.000 110.000
12. Tindakan RJP 66.000 44.000 110.000
13. Tindakan Pasang NGT 42.000 28.000 70.000
14. Tindakan Bilas Lambung 48.000 32.000 80.000
15. Tindakan Perawatan Tali Pusat 36.000 24.000 60.000
16. Tindakan Perawatan Post Operasi 42.000 28.000 70.000
17. Tindakan Nebulasi 42.000 28.000 70.000
18. Tindakan Nekrotomi 54.000 36.000 90.000
19. Tindakan EKG 45.000 30.000 75.000
20. Tindakan Ambil Darah 24.000 16.000 40.000
21. Tindakan Spalk Anak 22.500 15.000 37.500
22. Tindakan Spalk Dewasa 24.000 16.000 40.000
23. Tindakan Aff Catheter 24.000 16.000 40.000
24. Tindakan Aff Infus 24.000 16.000 40.000
25. Tindakan Aff NGT 24.000 16.000 40.000
26. Tindakan Aff Drain 24.000 16.000 40.000
27. Tindakan Cek GDS 14.700 9.800 24.500
28. Tindakan Memandikan Bayi 42.000 28.000 70.000
29 Tindakan Pemberian O2 9.000 6.000 15.000
30 Tindakan Buang Urine 6.000 4.000 10.000
31 Tindakan Buang Drain 6.000 4.000 10.000
32 Tindakan Memandikan Pasien 42.000 28.000 70.000
33 Tindakan Perawatan Luka Dengan 36.000 24.000 60.000
Jahitan
34 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 27.000 18.000 45.000
35 Laundry 12.000 8.000 20.000
36 Angkat Jahitan 24.000 16.000 40.000
37 Tindakan Tranfusi 30.000 20.000 50.000
38

e. RUANG : KELAS I/UTAMA


NO NAMA TINDAKAN JS JP TOTAL
2. Observasi 24 jam 90.000 60.000 150.000
3. Observasi 6 jam 54.000 36.000 90.000
4. Tindakan Skin Test 3.600 2.400 6.000
5. Tindakan Injeksi 9.000 6.000 15.000
6. Tindakan Infus 30.000 20.000 50.000
7. Tindakan Lavemen 42.000 28.000 70.000

33
8. Tindakan Suction 27.000 18.000 45.000
9. Tindakan Pasang Catheter 30.000 20.000 50.000
10. Perawatan Luka / Gv Operasi 24.000 16.000 40.000
11. Perawatan Luka DM 24.000 16.000 40.000
12. Tindakan Sonde 54.000 36.000 90.000
13. Tindakan RJP 36.000 24.000 60.000
14. Tindakan Pasang NGT 30.000 20.000 50.000
15. Tindakan Bilas Lambung 48.000 32.000 80.000
16. Tindakan Perawatan Tali Pusat 24.000 16.000 40.000
17. Tindakan Perawatan Post Operasi 30.000 20.000 50.000
18. Tindakan Nebulasi 30.000 20.000 50.000
19. Tindakan Nekrotomi 42.000 28.000 70.000
20. Tindakan EKG 45.000 30.000 75.000
21. Tindakan Ambil Darah 12.000 8.000 20.000
22. Tindakan Spalk Anak 16.500 11.000 27.500
23. Tindakan Spalk Dewasa 21.000 14.000 35.000
24. Tindakan Aff Catheter 18.000 12.000 30.000
25. Tindakan Aff Infus 18.000 12.000 30.000
26. Tindakan Aff NGT 18.000 12.000 30.000
27. Tindakan Aff Drain 18.000 12.000 30.000
28. Tindakan Cek GDS 14.700 9.800 24.500
29 Tindakan Memandikan Bayi 30.000 20.000 50.000
30 Tindakan Pemberian O2 9.000 6.000 15.000
31 Tindakan Buang Urine 6.000 4.000 10.000
32 Tindakan Buang Drain 6.000 4.000 10.000
33 Tindakan Memandikan Pasien 30.000 20.000 50.000
34 Tindakan Perawatan Luka Dengan 24.000 16.000 40.000
Jahitan
35 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 15.000 10.000 25.000
36 Perawatan Pre Op 30.000 20.000 50.000
37 Tindakan Tranfusi 18.000 12.000 30.000
38 Laundry 12.000 8.000 20.000

f. RUANG : VIP
NO NAMA TINDAKAN JS JP TOTAL
1 Observasi 24 jam 90.000 60.000 150.000
2 Observasi 6 jam 54.000 36.000 90.000
3 Tindakan Skin Test 3.600 2.400 6.000
4 Tindakan Injeksi 12.000 8.000 20.000
5 Tindakan Infus 36.000 24.000 60.000
6 Tindakan Lavemen 48.000 32.000 80.000
7 Tindakan Suction 33.000 22.000 55.000
8 Tindakan Pasang Catheter 36.000 24.000 60.000
9 Perawatan Luka / Gv Operasi 30.000 20.000 50.000
10 Perawatan Luka DM 30.000 20.000 50.000
11 Tindakan Sonde 60.000 40.000 100.000
12 Tindakan RJP 45.000 30.000 75.000
13 Tindakan Pasang NGT 36.000 24.000 60.000
14 Tindakan Bilas Lambung 48.000 32.000 80.000
15 Tindakan Perawatan Tali Pusat 30.000 20.000 50.000
16 Tindakan Perawatan Post Operasi 36.000 24.000 60.000
17 Tindakan Nebulasi 36.000 24.000 60.000
18 Tindakan Nekrotomi 48.000 32.000 80.000
19 Tindakan EKG 45.000 30.000 75.000
20 Tindakan Ambil Darah 18.000 12.000 30.000
21 Tindakan Spalk Anak 19.500 13.000 32.500
22 Tindakan Spalk Dewasa 24.000 16.000 40.000
23 Tindakan Aff Catheter 21.000 14.000 35.000

34
24 Tindakan Aff Infus 21.000 14.000 35.000
25 Tindakan Aff NGT 21.000 14.000 35.000
26 Tindakan Aff Drain 21.000 14.000 35.000
27 Tindakan Cek GDS 14.700 9.800 24.500
28 Tindakan Memandikan Bayi 36.000 24.000 60.000
29 Tindakan Pemberian O2 9.000 6.000 15.000
30 Tindakan Buang Urine 6.000 4.000 10.000
31 Tindakan Buang Drain 6.000 4.000 10.000
32 Tindakan Memandikan Pasien 36.000 24.000 60.000
33 Tindakan Perawatan Luka Dengan 30.000 20.000 50.000
Jahitan
34 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 21.000 14.000 35.000
35 Laundry 36.000 24.000 60.000
36 Angkat Jahitan 24.000 16.000 40.000
37 Tindakan Tranfusi 12.000 8.000 20.000

g. Tarif Tindakan di Ruang khusus ICU dan Terapi Intensif

No Tindakan JS(Rp) JP(Rp) Tarif Ket


2 Visite Dokter Spesialis - 80.000 80.000 -
Konsultasi Dokter Spesialis di luar -
3 - 80.000 80.000
jam kerja (dokter datang)
Konsultasi Dokter Spesialis di luar -
4 - 20.000 20.000
jam kerja (per telepon)
5 Pemasangan monitor / pasien 40.000 60.000 100.000 -
6 Pengawasan monitor Bed Site / Jam 1.000 2.000 3.000 -
7 Pemasangan Ventilator / kali 70.000 80.000 150.000 -
8 Pengawasan Ventilator / Jam 2.500 7.500 10.000 -
Diluar
9 Pemasangan CVC / kali 80.000 270.000 350.000 BHP Alat
CVC
10 Pengawasan / Pengukuran CVP / hari 10.000 20.000 30.000 -
11 DC Syok / Kardioversi / Tindakan 40.000 60.000 100.000 -
12 Intubasi / Extubasi 60.000 90.000 150.000 -
Diluar
Obat –
13 RJP tanpa endotracheal tube / siklus 4.400 22.600 27.000
obatan
Resusitasi
Diluar
RJP dengan endotracheal tube / Obat –
14 13.500 52.500 66.000
siklus obatan
Resusitasi
15 Kumbah Lambung 6.100 69.900 76.000 -
Infus Pump / 3 Unit / hari -
16 3.000 5.500 8.500
Syring Pump / 3 Unit / hari
17 Pengawasan Infus Pump / jam 2.500 7.500 10.000 -
18 Pengambilan darah arteri 7.500 30.000 37.500 -
Diluar
19 Pemasangan WSD 100.000 150.000 250.000 CUP dan
Obat
Diluar
20 Nebulizer / Kali 4.000 16.000 20.000
Obat
21 EKG 10.000 20.000 30.000 -

35
Maksimal
22 Suction / kali 10.000 15.000 25.000 3 kali /
hari
23 Pasang Infus / Kali 1.800 28.200 30.000 -
24 Pasang Catheter 15.000 40.000 55.000 -
25 O2 / tabung besar - - 100.000 -
O2 / tabung kecil 60.000
26 CPAP 44.000 56.000 100.000 -
27 Vena Sectie 48.400 61.600 110.000 -
28 Klisma 13.200 16.800 30.000 -
29 Lepas CVP / CVC 15.000 35.000 50.000 -
30 Lepas Drain 5.000 30.000 35.000 -
31 Lepas Kateter Foley 15.000 20.000 35.000 -
32 Uji Air / Hari 10.000 15.000 25.000 -
33 Pemberian TPN / kali 10.000 10.000 30.000 -
Pemasangan Oropharingeal -
34 10.000 20.000 30.000
tube(gudel) / kali
35 Perawatan WSD / hari 10.000 20.000 30.000 -
36 Perawatan dekubitus grade III / kali 7.500 12.500 20.000 -
37 Perawatan Dekubitus grade IV 15.000 20.000 35.000 -
38 Perawatan Dekubitus grade I – II 5.000 10.000 15.000 -
39 Fisioterapi dada / Extremitas 10.000 25.000 35.000 -
40 Suntikan / kali 1.200 4.800 6.000 -
41 Pemasangan NGT 5.500 19.500 25.000 -
42 Sonde hidung 18.000 60.000 78.000 -
43 Perawatan setelah operasi 8.000 24.000 32.000 -
44 Skin test 500 1.500 2.000 -
45 Necrotomy 5.500 44.500 50.000 -
46 Transfusi 1.500 20.000 21.500 -
47 Hecting 6.000 24.000 30.000 -
48 Perawatan DM 4.000 16.000 20.000 -

Tarif Tindakan di Instalasi Anestesiologi dan Terapi Intensif


NO NAMA TINDAKAN JS JP TOTAL
1 Trombolitik / kali 990.000 660.000 1.650.000
2 Terapi UFH / 39.600 26.400 66.000
Heparin+LMWH -
3 O2 Jackson Rees < 12 jam 59.400 39.600 99.000
4 O2 Jackson Rees > 12 jam 120.000 80.000 200.000
5 Pemasangan warm 42.900 28.600 71.500
blanket -
6 Bronchial Washing 59.400 39.600 99.000
7 O2 Nasal < 12 jam 11.100 7.400 18.500
8 O2 Nasal > 12 jam 23.100 15.400 38.500
9 O2 Masker > 12 jam 66.000 44.000 110.000
10 O2 Masker < 12 jam 33.000 22.000 55.000
11 Lepas Mayo 23.100 15.400 38.500
12 Resusitasi dgn. DC Shock 34.650 110.000 275.000
/ kali -
13 Oral Hygiene 26.400 17.600 44.000
14 Insersi Vena Profunda 79.200 52.800 132.000

36
(8) Penunjang diagnostik laboratorium
8.1. Komponen tarif penunjang diagnostik laboratorium terdiri dari :
a. jasa sarana (JS);
b. jasa pelaksana (JP);

8.2 Besarnya tarif penunjang diagnostik laboratorium adalah sebagai berikut :

KOMPONENTARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN
BHP JS JP JLH
1 Hemoglobin 35.000 3.000 2.000 40.000
2 Leukosit 35.000 3.000 2.000 40.000
3 Trombosit 35.000 3.000 2.000 40.000
4 Eritrosit 35.000 3.000 2.000 40.000
5 Retikulosit 20.000 3.000 5.000 28.000
6 Laju Endap Darah 3.000 4.000 3000 10.000
7 Hitung Jenis Leukosit 35.000 3.000 2.000 40.000
8 Percobaan pembendungan 3.000 4.000 3000 10.000
9 Bleeding Time (BT) 3.000 4.000 3000 10.000
10 Clotting Time (CT) 3.000 4.000 3000 10.000
11 Golongan Darah ABO + Rhesus 10.000 6.000 6.000 22.000
12 Cross Match - - - -
13 Morfologi Darah Tepi 3.000 2.000 15.000 20.000
14 Malaria 3.000 2.000 15.000 20.000
15 Protein urine 8.000 2.000 2.000 12.000
16 Glukosa urine 8.000 2.000 2.000 12.000
17 Sedimen urine 2.000 2.000 6.000 10.000
18 Hematologi rutin (Hb, leukosit, 40.000 10.000 13.600 63.600
trombosit,Ht, index eritrosit)
19 Hematologi lengkap (Hb, leukosit, 43.000 14.000 19.800 76.800
trombosit,Ht, index eritrosit, DC,
LED)
20 Urinalisis 8.000 8.000 8.000 24.000
21 Test Kehamilan 15.000 3.000 7.000 25.000
22 Analisis feses 10.000 3.000 10.000 23.000
23 Sputum BTA /kali 5.000 3.000 10.000 18.000
24 Preparat Gram 10.000 3.000 12.000 25.000
25 Glukosa darah sewaktu 17.000 10.000 10.000 32.000
26 Glukosa darah puasa 17.000 10.000 10.000 32.000
27 Glukosa darah 2 jam post prandial 17.000 10.000 10.000 32.000
28 Protein total 20.400 10.000 10.000 30.400
29 Albumin 20.400 10.000 10.000 30.400
30 Globulin 20.400 10.000 10.000 30.400
31 Asam urat 28.200 6.000 6.000 40.200
32 Kreatinin Darah 23.600 10.000 10.000 43.600
33 Kreatinin urine 23.600 10.000 10.000 43,600
34 Ureum Darah 28.600 10.000 10.000 48.600
35 Ureum Urine 28.600 10.000 10.000 48.600
36 SGOT 18.200 10.000 10.000 38.200
37 SGPT 18.200 10.000 10.000 38.200
38 Bilirubin total 10.800 10.000 10.000 30.800
39 Bilirubin direk 10.800 10.000 10.000 30.800
40 Bilirubin indirek 10.800 10.000 10.000 30.800
41 Kolesterol total 23.000 10.000 10.000 35.000
42 HDL kolesterol 18.000 10.000 10.000 35.000
43 LDL kolesterol 62.000 10.000 10.000 68.500
44 Trigliserida 25.200 6.000 6.000 37.200
45 Asam urat 28.200 6.000 6.000 40.200

37
46 Test Widal 13.800 10.000 10.000 43.800
47 T3 75.000 15.000 10.000 100.000
48 T4 75.000 15.000 10.000 100.000
49 TSH 70.000 15.000 10.000 95.000
50 TSH3 128.000 15.000 10.000 153.000
51 FT3 108.000 15.000 10.000 134.000
52 FT4 115.000 15.000 10.000 140.000
53 Analisis Gas Darah 90.000 15.000 10.000 115.000
54 Elektrolit darah 207.000 20.000 15.000 242.000
55 Dengue IgG, dan IgM 189.600 2.000 5.000 196.600
56 Anti HCV 45.000 5.000 5.000 55.000
57 Sifilis 37.800 2.000 5.000 44.800
58 Analisis Sperma 36.000 20.000 30.000 80.000
59 Malaria rapid diagnostik test 45.600 2.000 5.000 52.600
60 PT 27.000 13.000 10.000 50.000
61 APTT 27.000 13.000 10.000 50.000
62 Test Narkoba (6 item) 182.000 6.000 10.000 198.000
63 CKMB 208.000 13.000 10.000 231.000
64 Mg 50.000 20.000 15.000 85.000
65 Ca 80.000 20.000 15.000 115.000
66 LDH 50.000 13.000 10.000 73.000
67 Gamma GT 50.000 13.000 10.000 73.000
68 Troponin 230.000 13.000 10.000 253.000
69 Pengambilan dan pembuatan 50.000 50.000 250.000 350.000
preparat BMP
70 Pembacaan preparat BM 20.000 30.000 250.000 300.000
71 Tubex T 80.000 21.000 17.000 118.000
72 HBsAg rapid 35.000 5.000 5.000 45.000
73 HbA1c 130.000 16.500 15.000 161.500
74 INR 27.000 13.000 10.000 50.000
75 Filaria 5.000 5.000 20.000 30.000
76 Anti HBs 30.000 5.000 10.000 45.000
77 Anti HIV Rapid 60.000 10.000 20.000 90.000
78 Alkalin fosfatase 30.000 10.000 10.000 50.000
79 Analisis cairan pleura (makroskopis, 30.000 10.000 30.000 70.000
mikroskopis, Glukosa, protein)

8.3. Besarnya tarif penunjang diagnostic Patologi Anatomi adalah sebagai berikut:
KOMPONEN TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN JS JP JUMLAH
(Rp) (Rp) (Rp)
I Pemeriksaan Histopatologi
1. Jaringan Biopsi Kecil 40.000 110.000 150.000
2. Jaringan Biopsi Sedang 45.000 130.000 175.000
3. Jaringan Biopsi Besar 50.000 150.000 200.000

II Sitologi
1. Pap smear 90.000 60.000 150.000
2. Pap smear dengan tindakan 150.000 100.000 250.000
3. Urine serial 3x, cairan, sikat/bilasan 200.000 150.000 350.000
bronchus
4. Sputum 3x serial 240.000 160.000 400.000
5 Sitologi dengan 2 jenis pengecatan 140.000 210.000 350.000
FNAB Superficial dengan tindakan 140.000 210.000 350.000
TTB 180.000 120.000 300.000
FNAB DEEP dengan tindakan 300.000 200.000 500.000
(Thorax,Abdomen,Tulang, USG
Guiding)
TTB dengan Gimsa 65.000 110.000 175.000
38
Sitologi 3x serial 25.000 50.000 75.000
Sitologi Bone Marrow Punction(BMP) 65.000 110.000 175.000
Biopsi
Sputum 1x sikatan 65.000 135.000 200.000
Fine Needle Aspiration Biopsi(FNAB 75.000 110.000 225.000
Guided USG
FNAP Superfical 240.000 160.000 400.000

8.4. TARIF BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH (BPPD)


Tarif JUMLAH
NO JENIS PELAYANAN JS JP
(Rp) (Rp) (Rp)

1 Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) 270.000 90.000 360.000,-

(9) Komponen tarif pemeriksaan elektromedik dan radio diagnostik terdiri dari :
a. jasa sarana (JS) ;
b. jasa pelaksana(JP);
c. Besarnya tarif pemeriksaan elektromedik dan radio diagnostik ditetapkan
ebagai berikut :
JS JP JUMLAH
NO TINDAKAN BHP
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 Film 35 cm x 35 cm 35000 10.000 20.000 65.000
2 Film 30 cm x 40 cm 33000 10.000 20.000 63.000
3 Film 24 cm x 30 cm 25000 10.000 20.000 55.000
4 2 Foto 1 Film Besar 35000 20.000 40.000 95.000
5 2 Foto 1 Film Kecil 25000 20.000 40.000 85.000
6 U S G (Ultrasonografi) 2 D 40.000 50.000 30.000 120.000
7 USG 4D 500.000 150.000 650.000
8 EEG ( Rekam Fungsi Otak ) 15.000 45.000 60.000
9 CT Scan 400.000 400.000 800.000
10 1.000.00
MRI 0 500.000 1.500.000
11 Panoramic 15 x 30 cm 25.000 50.000 25.000 100.000
13 Gigi 3 x 4 cm 15.000 20.000 15.000 50.000

No Tindakan JS(Rp) JP(Rp) BHP Total Ket


1 Abdomen 3 Posisi 45.000 30.000 90.000 165.000 -
2 Appendicography 75.000 50.000 190.000 315.000 -
BHP
disesuaikan
dengan jumlah
Biopsi
dan jenis
3 (Panduan 480.000 320.000 - 800.000
pemakaian nya
CT/Panduan USG)
berdasarkan
standar harga
yg. Ditetapkan
4 BN0 + IVP 120.000 80.000 569.000 769.000 -
BHP
Drainase
disesuaikan
(Abses / Ascites /
6 480.000 320.000 - 800.000 dengan jumlah
Efusi Pleura /
dan jenis
PTBD)
pemakaian nya

39
berdasarkan
standar harga
yg. ditetapkan
Fistulography -
7 (Fistel Oesophagus 75.000 50.000 280.000 405.000
/ Fistel Pelvis)
Pemeriksaan Usus -
8 Halus (Follow- 75.000 50.000 214.000 339.000
Through)
Foto OMD -
9 (Oesophagus Maag 75.000 50.000 214.000 339.000
Duodenum)
Hysterosalpingogr -
10 75.000 50.000 275.000 400.000
aphy (HSG)
11 Lopography 75.000 50.000 211.000 336.000 -
12 Maag Duodenum 60.000 40.000 110.000 210.000 -

13 Oesophagogram 60.000 40.000 104.000 204.000 -


Retrograde -
14 Pyelography (RPG) 75.000 50.000 405.000 125.000
/ APG
15 Foto Scoliosis 45.000 30.000 90.000 165.000 -
16 Sialography 75.000 50.000 280.000 405.000 -
Urethrograficystog -
17 60.000 40.000 310.000 410.000
ram
18 Urethrography 60.000 40.000 310.000 410.000 -
USG Abdomen -
19 132.000 88.000 70.000 290.000
Upper Lower
20 USG Superfisial 90.000 60.000 35.000 185.000 -
USG Abdomen
21 75.000 50.000 35.000 160.000
Lower/TUG
Film 15 cm x 30
22 20.000 20.000 40.000 80.000
cm

Pemeriksaan di luar jam kerja ditambah 50% dari tarif jasa pelaksana (JP)

(10) Komponen tarif konsultasi gizi terdiri dari :


a. jasa sarana (JS);
b. jasa pelaksana (JP);
c. Besarnya tarif konsultasi gizi ditetapkan sebagai berikut :
JS JP JUMLAH
JENIS PELAYANAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
A. RAWAT JALAN 15.000 10.000 25.000
B. RAWAT JALAN VIP 10.500 7.000 17.500
C. RAWAT INAP
1. Paviliun 12.000 8.000 20.000
2. KelasUtama 9.000 6.000 15.000
3. Kelas I 7.500 5.000 12.500
4. Kelas II 6.000 4.000 10.000
5. Kelas III 4.800 3.200 8.000

(11) Komponen Tarif Laundry terdiri dari :


a. jasa sarana (JS);
40
b. jasa pelaksana (JP);
c. Besarnya Tarif Laundry terdiri dari :
JS JP JUMLAH
JENIS PELAYANAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Rutin:
1. Paviliun 2.000 8.000 10.000
2. KelasUtama 1.500 6.000 7.500
3. Kelas I 1.000 4.500 5.500
4. Kelas II 750 3.000 3.750
5. Kelas III 250 3.000 3.250
6. Kamar operasi mayor 2.000 8.000 10.000
7. Kamar operasi minor 750 3.000 3.750
8. UGD / Ruang
750 3.000 3.750
Bersalin
9. ICU 750 3.000 3.750
Pribadi:
1. Sprei doble 1.250 750 2.000
2. Sprei single 400 600 1.000
3. Selimut biasa 1.250 750 2.000
4. Selimut tebal 1.250 1.250 2.500
5. Bed cover besar 2.000 1.500 3.500
6. Bed cover kecil 1.250 1.250 2.500
7. Sarung bantal 200 300 500
8. Sarung guling 200 300 500
9. Handuk besar 400 600 1.000
10.Handuk sedang 250 500 750
11.Handuk kecil 200 100 300
12.Hem/blus panjang 400 1.100 1.500
13.Hem/blus pendek 200 800 1.000
14.Celana/rok pendek 200 550 750
15. Celana/rok panjang 400 1.100 1.500
16.Celana Jeans 500 1.500 2.000
17.T-shirt 400 600 1.000
18.Jaket 500 1.500 2.000
19.Daster 400 600 1.000
20. Kain / jarik 400 350 750
21.Sarung 400 350 750
22.Rukuh 500 1.000 1.500
d. Laundry rutin selalu dilakukan setiap hari sesuai hari rawat yang terdiri dari
sprei, sarung bantal dan selimut (untuk paviliun dan kelas utama ditambah
sarung guling).
e. Tarif Laundry rutin hanya dikenakan 1 (satu ) kali selama pasien rawat inap
sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.
f. Laundry pribadi dapat dilakukan sesuai dengan pemintaan pasien yang
dikenakan sesuai dengan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatas.

(12) Komponen tarif jasa pengelolaan kefarmasian terdiri dari :


a. jasa sarana (JS);
b. jasa pelaksana (JP);
c. Besarnya tarif Jasa pengelolaan kefarmasianterdiri dari :
JENIS PELAYANAN JS(Rp) JP(Rp) JUMLAH (Rp)
A. RAWAT JALAN
racikan 750 8.250 9.000
non racikan 750 7.250 8.000

41
B. RAWAT INAP
1. Paviliun
Racikan 1.000 9.000 10.000
non racikan 1.000 8.000 9.000
2. VIP
racikan 750 7.250 8.000
non racikan 750 6.250 7.000
3. Kelas I
racikan 500 5..500 6.000
non racikan 500 4.500 5.000
4. Kelas II, ICU,OK dan
Hemodialisa
racikan 500 4.000 4.500
non racikan 500 3.000 3.500
5. Kelas III
racikan 250 2.750 3.000
non racikan 250 2.250 2.500
(13) Komponen tarif pengelolaan Incenerator terdiri dari :
a. jasa sarana (JS) ;
b. jasa pelaksana (JP);
c. Besarnya tarif pengelolaan Incenerator ditetapkan sebagai berikut :

JS JP JUMLAH
JENIS PELAYANAN
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Sampah Medik Kering Per meter
kubik 74.500 12.500 87.000
2. Sampah Medik Basah Per meter kubik 119.500 15.000 134.500

(14) Komponen tarif sterilisasi alat medis terdiri dari:


a. jasa sarana (JS);
b. jasa pelaksana (JP);
c. Besarnya tarif sterilisasi alat medissebagai berikut:
JS JP Jumlah
Ruang
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Operasi besar / Khusus 15.000 15.000 30.000
Operasi sedang 10.000 10.000 20.000
Operasi kecil / R. Bersalin 5.000 5.000 10.000
UGD / Hemodialisis 5.000 5.000 10.000
Ruang perawatan 3.000 2.000 5.000
d. Tarif sterilisasi alat medis hanya dikenakan pada penggunaan alat /
instrumen medis yang harus disteril ulang setelah penggunaan.
(15) Mobil ambulance dan mobil jenazah
15.1. Komponen tarif penggunaan mobil ambulance dan mobil jenazah terdiri dari
a. jasa sarana (JS);
b. jasa pelaksana(JP);
c. biaya operasional ;
15.2. Besarnya tarif penggunaan mobil ambulance ditetapkan sebagai berikut :
a. penggunaan kurang atau sampai dengan 5 Km, biaya operasional
dihitung sebesar harga 10 liter premium;
b. penggunaan melebihi 5 Km biaya operasional dihitung Rp. 500,-/Km
selanjutnya.

42
c. penggunaan keluar kota biaya operasional dihitung harga 10 liter
premium ditambah dengan Rp. 750,-/km;
d. jasa pelaksana (JP) (supir) di dalam kota Sungailiat sebesar Rp. 25.000,-
e. jasa pelaksana (JP) (supir) di luar kota sebesar Rp. 50.000,-
f. jasa pelaksana (JP) penggunaan di luar kota sebesar jasa penggunaan
didalam kota ditambah Rp 500,-/km;
g. jasa sarana (JS)sebesar biaya operasional.
h. bila menginap (bermalam) dan ditunggu dikenakan penambahan 100%
dari tarif perharinya;
i. jarak tempuh dihitung pulang pergi;
j. Bila pasien didampingi tenaga medis, maka dikenakan tarif JP sebesar:
Tenaga medis/para medis Tujuan JP (Rp)
a. Perawat dalam kota 10.000
b. Dokter umum dalam kota 25.000
c. Dokter spesialis dalam kota 100.000
d. Perawat luar kota / hari 50.000
e. Dokter umum luar kota / hari 100.000
f.Dokter spesialis luar kota / hari 300.000
g. Perawat Luar daerah / hari 350.000
h. Dokter umum Luar daerah / hari 400.000
i. Dokter Spesialis Luar daerah / hari 500.000
k. Biaya masuk Airport, parkir dan tol ditanggung pemakai.
l. Jika memakai angkutan lain, seperti Pesawat terbang / kapal maka tiket
perjalanan pulang pergi ditanggung pemakai.
m. Akomodasi hotel dan makan pelaksana dan pendamping, ditanggung
pemakai.
n. Besarnya tarif jasa pelaksana (JP)penggunaan mobil jenazah ditetapkan
sebesar 2 (dua) kali tarif jasa pelaksana (JP)penggunaan mobil
ambulance.
15.3. Tarif Ambulance
Biaya Jasa Jasa
Jarak Jumlah
No Daerah Tujuan Operasional Sarana Pelaksana
PP (Km) (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
1 Pangkalpinang 64 109.500 109.500 57.000 276.000
2 Batu rusa 40 91.500 91.500 45.000 228.000
3 Merawang 30 84.000 84.000 40.000 208.000
4 Mentok 276 268.500 268.500 163.000 700.000
5 Jebus 188 202.500 202.500 119.000 524.000
6 Riau 70 114.000 114.000 60.000 288.000
7 Silip 55 107.000 107.000 60.000 274.000
8 Belinyu 108 142.500 142.500 79.000 364.000
9 Kelapa 134 162.000 162.000 92.000 416.000
10 Pemali 24 79.500 79.500 37.000 196.000
11 Kenanga 20 76.500 76.500 35.000 188.000
12 Puding Besar 65 101.250 101.250 75.500 278.000
13 Mendo Barat 110 144.000 144.000 80.000 368.000
14 Simpang Katis 100 136.500 136.500 75.000 348.000
15 Sungai Selan 140 166.500 166.500 95.000 428.000
16 Pangkalan Baru 70 114.000 114.000 60.000 288.000
17 Payung 244 244.500 244.500 147.000 636.000
18 Koba 200 211.500 211.500 125.000 548.000
19 Air Gegas 260 256.500 256.500 155.000 668.000
20 Toboali 318 300.000 300.000 184.000 784.000
21 Simpang Teritip 200 211.500 211.500 125.000 548.000
22 Tempilang 144 169.500 169.500 112.000 451.000
43
23 Parit 3 Jebus 248 247.500 247.500 164.000 659.000
24 Mayang 236 238.500 238.500 158.000 635.000
25 Rambat 254 252.000 252.000 167.000 671.000
26 Pesang-gerahan
302 288.000 288.000 191.000 767.000
Menumbing
27 Maras Senang 118 150.000 150.000 99.000 399.000
28 Kapuk 113 146.000 146.000 97.000 389.000
29 Neknang 103 138.500 138.500 92.000 369.000
30 Tiangtara 95 132.500 132.500 88.000 353.000
31 Dalil 81 122.000 122.000 81.000 325.000
32 Kayu besi 57 104.000 104.000 69.000 277.000
33 Pohin 23 78.500 78.500 52.000 209.000
34 Air Ruay 16 70.500 70.500 46.000 187.000
35 Kuday 2.4 65.000 65.000 43.000 173.000
36 Sinar Jaya 6 65.500 65.500 44.000 175.000
37 Sinar baru 9 67.000 67.000 45.000 179.000
38 Deniang 15 72.500 72.500 48.000 193.000
39 Cit 25 80.000 80.000 53.000 213.000
40 Pugul 43 93.500 93.500 62.000 249.000
41 Lumut 82 123.075 123.075 81.850 328.000
42 Sinar gunung 88 127.575 127.575 84.850 340.000
43 Bernai 94 132.075 132.075 87.850 352.000
44 Buhir 101 137.000 137.000 91.000 365.000
45 Rambang 108 142.575 142.575 94.850 380.000
46 Pangkal nyiur 114 147.075 147.075 97.850 392.000
47 Banyu asin 124 154.575 154.575 102.850 412.000
48 Simpalet 6 66.075 66.075 43.850 176.000
49 Tutut 9 68.000 68.000 45.000 181.000
50 Muntabak 15 72.500 72.500 48.000 193.000
51 Penyamun 19 75.500 75.500 50.000 201.000
52 Sinar Panca 28 82.575 82.575 54.850 220.000
53 Cungfo 29 83.000 83.000 55.000 221.000
54 Air layang 35 87.500 87.500 58.000 233.000
55 Pangkal layang 42 93.075 93.075 61.850 248.000
56 Bukit layang 45 95.000 95.000 63.000 253.000
57 Mangka 64 109.575 109.575 72.850 292.000
58 Desa bakam 78 120.075 120.075 79.850 320.000
59 k.waringin 104 139.500 139.500 92.000 371.000
60 Sp. Mapur 76 118.500 118.500 78.000 315.000
61 Mabat 60 106.500 106.500 70.000 283.000
62 Payak Benua 114 147.000 147.000 97.000 391.000
63 Jurung 36 88.500 88.500 58.000 229.000
64 Sempan 34 87.000 87.000 58.000 232.000
65 Nibung 78 120.000 120.000 79.000 319.000
66 Air Bakung 18 75.000 75.000 50.000 200.000
67 Jelutung 20 76.000 76.000 35.000 187.000
Kurang
68 Dalam Kota dari 45.000 65.000 25.000 135.000
5Km

(16) Komponen tarif pemulasaran jenazah dan kedokteran forensik terdiri dari :
a. jasa sarana (JS);
b. jasa pelaksana (JP);
c. Besarnya tarif pelayanan jenazah perhari ditetapkan sebagai berikut :
JS JP JUMLAH
Tindakan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Perawatan jenazah 34.500 31.500 66.000

44
Pengawetan jenazah 138.000 88.000 226.000
Rekonstruksi jenazah 74.000 69.000 143.000
Pemeriksaan luar jenazah 8.000 25.000 33.000
Pemeriksaan kasus asusila 25.000 175.000 200.000
Bedah jenazah 130.000 210.000 340.000
Pembongkaran jenazah di Kab. 236.000 670.000 906.000
Bangka
Pembuatan Visum et repertum 24.500 36.000 60.500
Penitipan jenazah di lemari 110.000 10.000 120.000
pendingin/hari
Saksi ahli di pengadilan sekali datang 20.000 100.000 120.000
Penggunaan kamar jenazah dan
penerbitan surat keterangan 10.000 15.000 25.000
kematian
d. Bedah jenazah (otopsi) dilakukan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Forensik.
e. Akomodasi dan transportasi untuk mendatangkan Dokter Spesialis
Kedokteran Forensik ditanggung peminta visum.
(17) Tarif Pelayanan Kesehatan untuk Penelitian Umum, Studi Banding, Magang
(dalam proses/Masa Pendidikan) dan Pengambilan Data dikenakan Tarif

No Kegiatan JS JP JUMLAH
1. Penelitian Umum / Survey / 56.000 44.000 100.000
Pengambilan Data
2. Studi Banding (group) 300.000 - 300.000
3. Magang / hari / orang 5.600 4.400 10.000

(18) Setiap Pelayanan Kesehatan di RSUD yang memerlukan bahan dan alat diluar
bahan dan alat kesehatan rutin dikenakan tarif yang besarnya dihitung
tersendiri sesuai dengan jumlah dan jenis pemakaiannya berdasarkan standar
harga yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(19) Kebijakan
1. Setiap pemakai Jasa Pelayanan Kesehatan di puskesmas, puskesmas
keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan seperti SPGDT (Sistem
Penanggulangan Dawat Darurat Terpadu), rumah sakit umum daerah, dan
tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang memiliki dan/atau
dikelola oleh Pemerintah Daerah diwajibkan membayar retribusi sesuai
dengan ketetapan tarif dalam Peraturan Daerah ini, kecuali bagi mereka
yang diberikan aturan tersendiri.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada badan dan/atau golongan
masyarakat yang dijamin oleh pihak tertentu (perusahaan) atau pihak
ketiga lainnya, biayanya ditetapkan atas dasar kesepakatan melalui suatu
ikatan perjanjian kerjasama antara pemberi pelayanan kesehatan dengan
penjamin secara tertulis.
3. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta asuransi lainnya
dan/atau jaminan kesehatan lainnya dilakukan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

BUPATI BANGKA,

Cat/dto

TARMIZI SAAT

45