SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

1. Nama : MUHARRAM D.
Tempat/Tgl. Lahir : Makale umur 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Mayor Rukka Andilolo, Kampung Baru
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : MARNIA S. L.
Tempat/Tgl. Lahir : Palesan, 19 Desember 1973
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tana Toraja
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarenakan tidak
ada kecocokan/keharmonisan lagi dalam rumah tangga, kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun sejak tanggal 18 Juni 2019.

Oleh sebab itu kedua pihak mengetahui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa ada
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MUHARRAM D. MARNIA S. L.

Saksi-saksi :

1. ............................. ....................

2. ............................. ....................

3. ............................. ....................

Diketahui oleh
Kepala Lembang Palesan

.........................................