Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM PURWODADI

Tanggal :
PEMBERIAN
INFORMASI Jam : Label nama

Ruang :

TINDAKAN: OPERASI HEMOROIDEKTOMI


Dokter pelaksana tindakan Dr. Toni Purwirantono, Sp.B
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1 Diagnosis (WD dan DD ) Hemoroid derajat III dan IV

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan Fisik


3 Tindakan Kedokteran Hemoroidektomi
4 Indikasi Tindakan Hemoroid derajat III dan IV
5 Tata Cara 1. Pasien dalam posisi lithotomi
2. Melakukan desinfektan di daerah anus dengan
cara melingkar
3. memegang hemoroid dengan alat
4. Dilakukan pengupasan dengan menggunakan
alat couter dengan hati-hati untuk mengangkat
hemoroid externa dari tepi luar bagian subkutis
spingter anus
5. Lakukan kontrol perdarahan
6. Mucosa dasar hemoroid diklem lalu diantara
kedua klem digunting setahap demi setahap
samapi hemoroid diangkat
7. Lakukan heating hemoroidalis dengan benang
8. Kontrol perdarahan lagi bila masih ada
diheating lagi
9. Memasang tampon yang diolesi bethadin
10. Membersihkan luka
11. Operasi selesai
6 Tujuan Mengambil jaringan hemoroid
7 Risiko Perdarahan ringan
Perdarahan sedang sampai berat (jarang terjadi)
Nyeri luka operasi
8 Komplikasi Infeksi luka operasi
9 Prognosis Dubia ad bonam (baik)
10 Alternatif Tidak ada
Lain – lain Tidak ada
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter...................................................................... Tanda
Telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan Tangan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan in imenyatakan bahwa saya/keluarga pasien........................................................ Tanda


Telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom Tangan
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah
memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama :.............................................................................
Tanggal lahir/umur :.................................... tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu)
Alamat :.........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan ......................................................


Terhadap saya/ ..........................................saya*
Nama : ...............................................................................
Tanggal lahir/umur : ...................................tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu )
Alamat : ...........................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

Purwodadi, tanggal ...........................jam ......... ..WIB


Saksi
Yang menyatakan* DPJP Keluarga

(................................) (..................................) (..........................................)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN


Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama :.............................................................................
Tanggal lahir/umur :.................................... tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu)
Alamat :.........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan .............................................


Terhadap saya/ ..........................................saya*
Nama : ...........................................................................................................
Tanggal lahir/umur : ...................................tahun, laki-laki/perempuan ( coret salah satu )
Alamat : ...........................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Purwodadi, tanggal ...........................jam ......... ..WIB


Saksi
Yang menyatakan* Perawat Keluarga

(................................) (..................................) (..........................................)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.