SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kota Managaisaki bahwa:

Nama :

No. Kartu :

Diagnosa :

Alamat :

No. Telp :

Bahwa yang namanya disebutkan diatas dirawat di Puskesmas Kota

Mulai Tanggal s/d

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tolitoli,

Dokter Pemeriksa

......................................

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kota Managaisaki bahwa:

Nama :

No. Kartu :

Diagnosa :

Alamat :

No. Telp :

Bahwa yang namanya disebutkan diatas dirawat di Puskesmas Kota

Mulai Tanggal s/d

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tolitoli,

Dokter Pemeriksa

......................................