Lampiran 3

FORMAT 12

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 11:

1. Nama Toko : diisi dengan Nama Toko yang disurvei

2. Tanggal/Bulan/Th : diisi tanggal, bulan, tahun pada saat survei
dilaksanakan.
3. Desa : diisi dengan nama desa toko tersebut berada.
4. Kecamatan : diisi dengan nama Kecamatan toko tersebut
berada.
5. Kapubaten : diisi dengan nama Kabupaten toko tersebut berada.
6. Propinsi : diisi dengan nama Propinsi toko tersebut berada.

1. Kolom SATUAN : Diisi dengan satuan

dari material/barang yang disurvei.
Misalnya : Kayu kelas III Bekisting
satuannya adalah m3 atau lembar.

2. Kolom HARGA : Diisi dengan HARGA dari

material/barang yang disurvei.

3. Kolom SPESIFIKASI : Diisi dengan centang

() bila SPESIFIKASI dari material/barang
yang disurvei sesuai dengan SPESIFIKASI
yang terdapat dalam RAB maupun RKS.

4. Kolom Ketersediaan : Diisi dengan tanda

centang () bila tersedia material/barang
yang disurvei. Jika tidak sesuai maka diisi
dengan tanda silang (x).

5. Kolom Kemudahan : Diisi dengan tanda

centang () bila mudah di dapat
material/barang yang disurvei. Jika tidak
sesuai maka diisi dengan tanda silang (x).
FORMAT 11
Daftar Hasil Survai Material/Barang

Nama Toko : SETIA JAYA Kecamatan : LAWANG

Tanggal/Bulan/Th : 18 OKTOBER 2019 Kabupaten : MALANG
Desa : MULYOARJO Propinsi : JAWA TIMUR

No NAMA MATERIAL SATUAN HARGA SPESIFIKASI KETERSEDIAAN KEMUDAHAN KETERANGAN

1 SEMEN GRESIK 1 SAK 51.000 √ √ √

2 PAKU 1 KG 17.000 √ √ √
3 KAYU 4x6 1 BJ 44.000 √ √ √
4 BATA MERAH 1000 500.000 √ √ √
5 GENTENG 1000 2.000.000 √ √ √
6 PASIR LUMAJANG TRUCK 1.700.000 √ √ √
7 CAT TEMBOK GLN 1.750.000 √ √ √
8 ASBES PLAFOND BJ 17.000 √ √ √
9 KERAMIK 1 DOZ 70.000 √ √ √
10 TRIPLEX 1 LMBR 75.000 √ √ √
11 UPAH KERJA TUKANG HARI 125.000 √ √ √

Lawang, 18 Oktober 2019

Surveyor: Toko Setia Jaya

( Sri Rukmini ) ( Puji Asmoro ) ( Moch Bahar Wafa ) ( Pak Seger )

 FORMAT 13
Daftar Evaluasi Hasil Survey Bahan/Material
Nama Toko : Setia Jaya Kecamatan : Lawang
Tanggal/Bulan/Th : 18 Oktober 2019 Kabupaten : Malang
Desa : Mulyoarjo Propinsi : Jawa Timur

KETER
HARGA SPESIFIKASI/MERK SEDIAAN
KEMUDAHAN PILIHAN

No NAMA MATERIAL SATUAN TOKO TOKO TOKO TOKO TOKO

A B C A B C A B C A B C A B C
1 SEMEN GRESIK SAK 51.000 52.000 51.500 √ √ √ √ √ √
2 PAKU KG 17.000 16.500 17.000 √ √ √ √ √ √
3 KAYU 4x6 BJ 44.000 45.000 48.000 √ √ √ √ √ √
4 BATA MERAH 1000 500.000 550.000 525.000 √ √ √ √ √ √
5 GENTENG 1000 2.000.000 2.100.000 2.075.000 √ √ √ √ √ √
6 PASIR LUMAJANG TRUCK 1.700.000 1.750.000 1.800.000 √ √ √ √ √ √
7 CAT TEMBOK GLN 1.750.000 1.775.000 1.780.000 √ √ √ √ √ √
8 ASBES PLAFOND BJ 17.000 17.500 18.000 √ √ √ √ √ √
9 KERAMIK DOZ 70.000 75.000 80.000 √ √ √ √ √ √
10 TRIPLEX LEMBAR 75.000 78.000 80.000 √ √ √ √ √ √
11 UPAH KERJA TUKANG HARI 125.000 125.000 125.000 √ √ √ √ √ √

Kepala Sekolah Selaku

Penanggung Jawab PRS
SMP Maarif 01 Lawang

( Ainur Rofik, S.Pd )

FORMAT 14

BERITA ACARA PEMILIHAN BARANG

Berdasarkan hasil survey, maka pada hari ini jum’at tanggal delapan belas
bulan oktober tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini menyatakan bahwa Evaluasi Hasil Survei Bahan/Material yang
telah memenuhi :
(i) spesifikasi teknisnya,
(ii) ketersediaannya,
(iii) kemudahan mendapatkannya, dan
(iv) pertimbangan harga paling ekonomis,
Dengan demikian PRS memutuskan untuk memilih sumber pembelian barang
tersebut yaitu di :
1. Nama Toko : Setia Jaya
Alamat : Jl. Dorowati Bar. No.98B Lawang Malang
2. Nama Toko : Galangan Kayu
Alamat : Jl. Pandowo No.5 Lawang Malang
3. Nama Toko : Langgeng
Alamat : Jl. DR. Wahidin No.12 Bedali Lawang Malang
4. Nama Toko : Sinar Agung
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No.66 Lawang - Malang

Dengan rincian barang/material yang dipilih dari masing - masing toko seperti
terlampir.
Lawang, 18 Oktober 2019

Menetapkan :
Kepala Sekolah Kepala Pelaksana
selaku Penanggung Rehabilitasi Sekolah
Jawab PRS SMP Maarif 01 Lawang
SMP Maarif 01 Lawang

( Ainur Rofik, S.Pd ) ( Sri Rukmini, S.Pd )