KASUS 4

Pada tanggal 14 Maret 2019, pukul 10;30 WIB Ny.S datang ke UGD dengan
keluhan demam selama 2 hari, sempat melakukan pengukuran suhu
menggunakan termometer, dan diperoleh hasil 39 derajat celcius. Klien
berumur 34 tahun dan mengatakan sudah mengompres dengan air es
namun, demam tidak kunjung turun. Menurut hasil observasi perawat badan
klien panas suhu 39 derajat celcius. Setelah ditanya kembali klien
mengatakan sebelumnya makan makanan kurang istirahat dan terlalu sibuk
bekerja. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan Tanda Tanda Vital: Tensi
110/70 mmHg, HR 78x/menit, RR 20x/menit suhu 39 derajat celcius,
peristaltik usus 30x/menit, keadaan umum lemah, mukosa bibir kering

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal/Jam MRS : 14-03-2019/10.30 WIB
Ruangan : UGD
No Rekam Medik : 14.03.19.123
Diagnosa Medis : Obs Febris
Tanggal Pengkajian : 14-03-2019/ 12.30 WIB
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien

Nama : Ny.S
Umur : 15 Hari ; 2 Bulan ; 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Makassar / WNI
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : IRT ( ibu rumah tangga )
Alamat : Aryoko
2. Identitas Penanggung

Nama : Tn.A
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : sudah kawin
Agama : islam
Suku/Bangsa : Jawa / WNI
Pekerjaan : Wiraswasta/Pedagang daging sapi
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Aryoko
B. KELUHAN UTAMA :
1. Keluhan utama saat MRS :
- Pasien mengatakan demam selama 2 hari

2. Keluhan Utama saat pengkajian :

- Pasien mengatakan masih demam

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Pasien mengatakan demam selama 2 hari
Upaya yang telah dilakukan
- Pasien mengatakan sudah mengompres dengan air es, namun demamnya
tidak kunjung turun
- Pasien mengatakan telah melakukan pengukuran suhu menggunakan
termometer, dan di peroleh hasil 39
Terapi yang telah diberikan
- Tidak ada
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
- Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di RS
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
- pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga sebelumnya
Genogram : febris bukan salah satu penyakit keturunan
F. KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT
- Pasien mengatakan berada di lingkungan bersih

G. POLA FUNSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
- pasien mengatakan selama masih bisa menahan rasa sakit pasien akan tetap
melakukan aktivitas
2. Pola nutrisi dan metabolisme
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 3x/hari 2x/hari
JENIS Nasi, lauk, sayur, buah, dan air Bubur kasar, sayur, teh,
putih air putih
PORSI 1 porsi habis 3-4 sendok
KELUHAN Tidak ada Lidah terasa pahit
PENGGUNAAN ALAT Tidak ada Tidak ada
BANTU

3. Pola eliminasi
a. BAB
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 1-2 x/hari, pagi malam 1 x/hari
KONSISTENSI Lunak berbentuk Lunak
WARNA Kuning kecoklatan Kuning
BAU Khas Khas
KELUHAN Tidak ada Tidak ada
PENGGUNAAN ALAT Tidak ada Tidak ada
BANTU
b. BAK
KETERANGAN SBELEUM SAKIT SAAT SAKIT
FREKUENSI 6-8 x/hari 6-8 x/hari
JUMLAH 250 cc sekali BAK 250 cc sekali BAK
WARNA Kuning pucat Kuning pucat
BAU Amoniak Amoniak
MASALAH YANG -
DISARANKAN
TOTAL PRODUKSI 1000-1500 cc /hari 1000 – 1500 cc/hari
URINE
PENGGUNAAN ALAT Tidak ada Tidak ada
BANTU

4. Pola aktivitas
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
MOBILITAS RUTIN Berdagang mobilisasi diatas tempat
tidur mandiri
WAKTU SENGGANG Nonton tv Berbaring
MANDI Mandiri Tidak mandi
BERPAKAIAN Mandiri Mandiri
BERHIAS Mandiri Mandiri
TOILETING Mandiri Bantuan sebagian
MAKAN MINUM Mandiri Bantuan sebagian
TINGKAT Mandiri Bantuan sebagian
KETERGANTUNGAN
PENGGUNAAN ALAT Tidak ada Tidak ada
BANTU

5. Pola istirahat-tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
JUMLAH JAM TIDUR - 5 Jam
SIANG
JUMLAH JAM TIDUR 6-9 Jam 4 Jam
MALAM
PENGANTAR TIDUR Tidak ada Tidak ada
GANGGUAN TIDUR Tidak ada Gelisah
PERASAAN WAKTU Nyaman Gelisah
BANGUN
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
- pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatan, pendengaran,
penciuman dan peraba
7. Pola konsep diri
- pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa melakukan pekerjaan
8. Pola hubungan-peran
- pasien mengatakan hubungan dengan keluarga selalu harmonis dan baik
dengan masyarakat sekitar
9. Pola fungsi seksual-seksualitas
- pasien mengatakan Ingin suami selalu ada di sampingnya
10. Pola mekanisme koping
- paien mengatakan pada saat sakit selalu bercerita dengan suami
11. Pola nilai dan kepercayaan
- pasien mengatakan bahwa dirinya sangat percaya dengan agama yang di
anutnya dan selalu melakukan ibadah

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/penampilan umum: Lemah
Kesadaran : Compoamentis GCS : 14-15
BB sebelum sakit : 56 kg TB : 155 cm
BB saat ini : 52 kg
BB ideal : 46 %
Status gizi : 21,66 ( Normal )
Status Hidrasi : -
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 39oC
N : 78 x/mnt
RR : 20 x/mnt
2. Kepala :
Inspeksi
- Bentuk : kepala pasien bulat dan simetris
- Rambut : rambut tampak hitam, pertumbuhan merata
- kebersihan : terlihat agak lepek dan kusam
- ketombe : terdapat sedikit ketombe
- lesi : tidak terdapat lesi
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan, massa dan benjolan
Muka
Inspeksi
- Bentuk : terlihat simetris
- Raut Muka : Lemas
- Warna : sawo matang
- Kebersihan : bersih, tidak terdapat jerawat
- Luka : tidak ada
Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan

Mata
Inspeksi
- Bentuk : Simetris kiri dan kanan
- Kelopak Mata : tidak ada pembengkakan
- Sclera : putih bersih (tidak ikterik)
- Konjungtiva : sedikit kemerahan
- Pupil : reflek normal kanan dan kiri mengecil saat terkena rangsangan
cahaya
- Pergerakan Bola Mata : normal bergerak spontan dan ketajaman
penglihatan normal
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan dan TIO tidak mengalami peningkatan
Telinga
Inspeksi
- Bentuk : simetris
- Warna : merata dengan sekitarnya
- Kebersihan : tidak terdapat serumen, tidak ada perdarahan, tidak
terdapat lesi
- Membran Timpani : dapat terlihat (berkilau)
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan
Hidung dan Sinus
Inspeksi
- Bentuk : simetris lubang kanan dan kiri
- Kebersihan : terlihat bersih tidak ada secret dan tidak ada
pembengkakan
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan di bagian hidung dan sinus
- Potensi Pernafasan : normal antara kiri dan kanan
Mulut
Inspeksi
- Bibir : mukosa bibir terlihat kering
- Lidah : terdapat banyak bintik putih
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan dan benjolan
3. Leher
Inspeksi
- bentuk simetris dan warna merata, tidak terdapat masa
- Tiroid : tidak terlihat
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan,
- tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid
4. Thoraks (dada)
Inspeksi
- Bentuk : Normal chest
- Warna : Merata dan sekitar tidak ada lesi
- Inspirasi & Ekspirasi : Normal
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
Perkusi
- ICS 2 midklavikula dextra dan sinistra bunyi sonor
Auskultasi
- suara nafas vesikuler (normal) dan tidak terdapat suara tambahan

Jantung
Inspeksi
- Denyut apeks dapat terlihat
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan dan denyut apeks dapat teraba
Perkusi
- Kanan atas : ICS 2 Linea sternalis dextra
- Kanan bawah : ICS 4 linea parasternalis dextra
- Kiri atas : ICS 2 Linea Parasternalis sinistra
- Kiri bawah : ICS 4 Mideal Kavikularis sinistra
Auskultasi
BJ 1
- Mitral : LUB
- Trikuspidalis : LUB
BJ 2
- Aorta : DUB
- Pulmonalis : DUB
Payudara dan Ketiak
Inspeksi
- Bentuk : Simetris kiri dan kanan
- Warna : Merata dengan sekitar payudara
- Vasikularis : tidak terdapat vasikularis pada payudara
- tidak terdapat pembengkakan pada payudara dan ketiak
Palpasi
- tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan pada payudara dan ketiak

5. Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk : Simetris (tidak asites)
- Umbilikal terlihat bersih
- Tidak terdapat jaringan parut pada perut
Auskultasi
- Bising Usus 30x/menit
Perkusi
- Hepar : bunyi pekak
- Lien : bunyi timpani
- Usus : bunyi timpani
Palpasi
- Hepar : teraba, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan
- Lien : teraba, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan
- Ginjal : teraba dan tidak ada nyeri tekan
- Kandung Kemih : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat distensi urin

6. Tulang belakang
Inspeksi
- Tampak simetris kiri dan kanan
- Tidak ada luka
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
7. Ekstremitas
Atas
Inspeksi
- Kedua tangan tampak simetris antara kiri dan kanan
- Tidak ada luka
- Kulit berwarna sawo matang
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
- Tidak terdapat piting edema
Bawah
Inspeksi
- Kedua kaki tampak simetris antara kiri dan kanan
Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan dan pembengkakan
- Kekuatan otot
Atas Bawah
Kiri 5 5
Kanan 5 5
- Clubing of the finger : tidak ada ( normal )
- Capillary refil time : kurang dari 2 detik ( normal )
- Refleks patalogis : normal

8. Genetalia dan anus

Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Kebersihan : bersih
- Tidak tampak adanya luka dan kemerahan
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan

9. Pemeriksaan neurologis
12 Pasang syaraf kranial
NI : Okfaktorius / penghidungan : pasien dapat mencium bau makanannya
sendiri
N.II : Optikus / Penglihatan : Pasien bisa melihat dengan baik
N.III : Okulomotorius / kontaksi pupil : jika di beri cahaya mengecil
N.IV, VI : Troclearis, Abdusen : pergerakan mata pasien baik mampu mengikuti
jari perawat dengan 8 arah
N.V : Trigeminus :
-sensoris : pasien dapat menerima rangsangan dari perawat
-reflek kornea : reflek kornea pasien baik
N.VII : Fasialis : Gerakan Mimik pasien saat dikaji tersenyum
Pengecapan : Lidah bagian depan pasien dapat merasakan
manisnya gula
N.VIII : Vestibulokoklearis : fungsi pendengaran : pasien mampu mendengar
dengan baik
N.IX dan N.X : Glosofaringeus dan fagus : - reflek menelan : pasien mampu
menelan dengan baik
-Suara : suara pasien terdengar dengan
baik dan jelas
N.XI : Aksesorius : -pasien mampu menggerakkan kepala ke samping dan ke
Belakang
-pasien mampu mengangkat bahu
N.XII : Hipoglasus : Gerakan lidah : pasien mudah menelan dengan baik

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
- Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

2. Radiologi
- Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi

J. TERAPI
NO NAMA OBAT METODE PEMBERIAN DOSIS ( JAM
DALAM mg ) PEMBERIAN
1 Ringer lactat Intravena 3 x 500 g 2 x 24 jam
2 Paracetamol Oral 500 mg 06.00 /14.00 /
22.00

1. Lain-lain
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Pasien mengatakan : Pasien tampak :

- Pasien mengatakan demam - Pasien tampak Lemah

selama 2 hari
- Pasien mengataka telah
mengompres dengan air es
namun demamnya tidak kunjung
turun
- Pasien mengatakan telah
melakukan pengukuran suhu
menggunakan termometer
- Mukosa bibir pasien terlihat
kering
- Dan diperoleh hasil 39
- Dilakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 39
RR: 20 x/menit
- Peristaltik usus : 20 x/menit