CLINICAL PATHWAY

SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN

RSIA RESTU BUNDA

BEKAS SEKSIO + INPARTU

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS: ________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS: ________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ √ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin, HST, LFT, Gol.Darah, KGD √
Urine Lengkap √
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG √
4. KONSULTASI Perinatologi √
Anaestesi √ Persiapan SC cito
Rehab Medis √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ √ √ √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ √
Evaluasi tanda-tanda vital √ √ √ √ √ √
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan √ √ √ √ √ √
Identifikasi kebutuhan di rumah √ √ √ √ √
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus √
Oksigen 2-4L/i √
VBAC √
SC √
Ext.Vacum √
Dressing Besar √ √
Dressing Kecil √ √
Inspekulo √ Jika dijumpai riwayat keluar air-air
MEDIKA MENTOSA Nifedipine √ √ 10 mg/15 menit; dosis maximum 150mg
Maintenance dose 3 x 10mg
Kehamilan preterm + inpartu
Amoxicilin √ √ √ √ √ 3x500mg
Asam Mefenamat √ √ √ √ √ 3x500mg
Neurodex √ √ √ √ √ 2x1tab
INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jam √ √ Antibiotik profilaksis
Ampicillin 1gr √ √
Metronidazole 500mg/8jam √ √
Pronalges supp/8 jam √ √ √
Oxitosin 10IU √
Methylergometrine 125mg √
10. DIET/NUTRISI Minum √
Makan Lunak √
Makan biasa √ √ √ √ √ TKTP
11. MOBILISASI Bed Rest √ √
Duduk √
Jalan √ √ √ √
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √ √ √
Pemantauan terapi obat √ √ √ √ √ √ √
Monitoring efek samping obat √ √ √ √ √ √ √
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang √ √ √
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang √ √ √
15. OUTCOME
KELUHAN √ √ √
PEMERIKSAAN KLINIS √ √ √
LAMA RAWAT √ √ √
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit √ √ √
Edukasi mengenai perawatan luka √ √ √
Edukasi mengenai diet √ √ √
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

EKLAMPSIA DENGAN HELLP SYNDROME

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD √ Os masuk melalui IGD
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH, √
KGD ad random, Gol.darah, aLBUMIN
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG √
4. KONSULTASI Anaestesi √ √
Perinatologi √
Penyakit Dalam √
Mata √
Neurologi √
Kardiologi √
Rehabilitasi Medis √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ √ √ √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ √
Evaluasi tanda-tanda vital √ √ √ √ √ √
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan √ √ √ √ √ √
Identifikasi kebutuhan di rumah √ √ √ √ √
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS Oksigen 2-3L/i √
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus √
Pemasangan folley catheter menetap √
TINDAKAN BEDAH Sectio Caesaria √
MEDIKA MENTOSA Cefadroxil √ √ √ 2x500 mg
Asam Mefenamat √ √ √ 3x500 mg
Neurodex √ √ √ 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jam √ Antibiotik profilaksis
MgSO4 20% 20cc √ Bolus 10 menit
RL 500cc + MgSO4 40% 25cc √ √ Drips 14gtt/i
MgSO4 20% 10 cc √ Jika kejang berulang jarak 20 menit dari
sebelumnya
Dexametason 15mg (single dose) √
10. DIET/NUTRISI Puasa √
ML √
Makan Biasa √ √ √ √ √
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √ √ √
Pemantauan terapi obat √ √ √ √ √ √ √
Monitoring efek samping obat √ √ √ √ √ √ √
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang √ √ √
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang √ √ √
15. OUTCOME
KELUHAN Bebas nyeri kepala √ √ √
PEMERIKSAAN KLINIS √ √ √
LAMA RAWAT 3-7hari √ √ √
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit √ √ √
Edukasi mengenai perawatan luka √ √ √
Edukasi mengenai diet √ √ √
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

EKLAMPSIA

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD √ Os masuk melalui IGD

Assessment awal spesialis (DPJP) 

2. LABORATORIUM
Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH, 
KGD ad random, Gol.darah

3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG 

4. KONSULTASI Anaestesi  

Perinatologi 

Penyakit Dalam 

Mata 

Neurologi 

Kardiologi 

Rehabilitasi Medis 

5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP      

Assessment perkembangan harian      

Evaluasi tanda-tanda vital      

6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis 

Rencana terapi 

Resiko 

Komplikasi 

Prognosa 

7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan      

Identifikasi kebutuhan di rumah     

Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS

TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus 

Pemasangan folley catheter menetap 

MEDIKA MENTOSA Amoxicilin  3x500 mg

Asam Mefenamat  3x500 mg

Neurodex  2x1 tab

 INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jam  Antibiotik profilaksis

MgSO4 20% 20cc  Bolus 10 menit

RL 500cc + MgSO4 40% 30cc   Drips 14gtt/i

MgSO4 20% 10 cc  Jika kejang berulang jarak 20 menit dari

sebelumnya

Dexametason 0.5cc/12 jam 

10. DIET/NUTRISI Puasa 

ML 

Makan Biasa     
11. ASUHAN GIZI

12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat       

Pemantauan terapi obat       

Monitoring efek samping obat       

13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI

HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang   

HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang   

15. OUTCOME

KELUHAN Bebas sakit kepala   

PEMERIKSAAN KLINIS Nyeri luka operasi kering   

LAMA RAWAT 3-7hari   

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit   

Edukasi mengenai perawatan luka   

Edukasi mengenai diet   

 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

PREEKLAMPSIA BERAT

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD √ Os masuk melalui IGD
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH, √
KGD ad random, Gol.darah, Albumin
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG √
4. KONSULTASI Anaestesi √ √
Perinatologi √
Penyakit Dalam √
Mata √
Neurologi √
Kardiologi √
Rehabilitasi Medis √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ √ √ √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ √
Evaluasi tanda-tanda vital √ √ √ √ √ √
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan √ √ √ √ √ √
Identifikasi kebutuhan di rumah √ √ √ √ √
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS Oksigen 2-3L/i
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus √
Pemasangan folley catheter menetap √
TINDAKAN BEDAH Sectio Caesaria √
MEDIKA MENTOSA Nifedipin √ 3x10 mg, max 120mg/24 jam
Asam Mefenamat √ √ √ 3x500 mg
Amoxicillin √ √ √
Neurodex √ √ √ 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jam √ Antibiotik profilaksis
MgSO4 20% 20cc √ Bolus iv 5- 10 menit
RL 500cc + MgSO4 40% 30cc √ √ Drips 28gtt/i
MgSO4 20% 10 cc √ Jika kejang berulang jarak 20 menit dari
sebelumnya
10. DIET/NUTRISI Puasa √
ML √
Makan Biasa √ √ √ √ √
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √ √ √
Pemantauan terapi obat √ √ √ √ √ √ √
Monitoring efek samping obat √ √ √ √ √ √ √
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang √ √ √
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang √ √ √
15. OUTCOME
KELUHAN Bebas nyeri kepala √ √ √
PEMERIKSAAN KLINIS √ √ √
LAMA RAWAT √ √ √
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit √ √ √
Edukasi mengenai perawatan luka √ √ √
Edukasi mengenai diet √ √ √
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/Klinik RJ √ Os masuk melalui IGD/Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH, √
KGD ad random, Gol.darah, Albumin
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG √
4. KONSULTASI Anaestesi √ √ √ Konsul preop, dan perawatan ICU pasca
operasi
Perinatologi √
Penyakit Dalam √
Mata √
Neurologi √
Kardiologi √
Rehabilitasi Medis √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ √ √ √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ √
Evaluasi tanda-tanda vital √ √ √ √ √ √
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan √ √ √ √ √ √
Identifikasi kebutuhan di rumah √ √ √ √ √
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS Oksigen 2-3L/i
10. TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus √
Pemasangan folley catheter menetap √
TINDAKAN BEDAH Sectio Caesaria √
MEDIKA MENTOSA Nifedipin √ √ 3x10 mg, max 120mg/24 jam
Methyldopa √ √ 3x0,5mg
Asam Mefenamat √ √ √ 3x500 mg
Amoxicillin √ √ √ 3x500 mg
Neurodex √ √ √ 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jam √ Antibiotik profilaksis
MgSO4 20% 20cc √ Bolus iv 5- 10 menit
RL 500cc + MgSO4 40% 15cc √ Drips 28gtt/i
MgSO4 20% 10 cc √ Jika kejang berulang jarak 20 menit dari
sebelumnya
10. DIET/NUTRISI Puasa √
ML √
Makan Biasa √ √ √ √ √
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √ √ √
Pemantauan terapi obat √ √ √ √ √ √ √
Monitoring efek samping obat √ √ √ √ √ √ √
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang √ √ √
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang √ √ √
15. OUTCOME
KELUHAN √ √ √
PEMERIKSAAN KLINIS Tekanan darah berkurang 20% MAP awal √ √ √
LAMA RAWAT 3-7 hari √ √ √
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit √ √ √
Edukasi mengenai perawatan luka √ √ √
Edukasi mengenai diet √ √ √
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

IMPENDING EKLAMPSIA

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD √ Os masuk melalui IGD
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, HST, LFT, RFT,LDH, √
KGD ad random, Gol.darah, Albumin
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, EKG √
4. KONSULTASI Anaestesi √ √
Perinatologi √
PenyakitDalam √
Mata √
Neurologi √
Kardiologi √
RehabilitasiMedis √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ √ √ √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ √
Evaluasi tanda-tanda vital √ √ √ √ √ √
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan √ √ √ √ √ √
Identifikasi kebutuhan di rumah √ √ √ √ √
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS Oksigen 2-3L/i √
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus √
Pemasangan folley catheter menetap √
TINDAKAN BEDAH SectioCaesaria √
MEDIKA MENTOSA Amoxicilin √ √ √ 3x500 mg
Asam Mefenamat √ √ √ 3x500 mg
Neurodex √ √ √ 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jam √ Antibiotik profilaksis
MgSO4 20% 20cc √ Bolus 10 menit
RL 500cc + MgSO4 40% 30cc √ Drips 14gtt/i
MgSO4 20% 10 cc √ Jikakejangberulangjarak 20
menitdarisebelumnya
Dexametason 0.5cc/12 jam √
10. DIET/NUTRISI Puasa √
ML √
Makan Biasa √ √ √ √ √
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √ √ √
Pemantauan terapi obat √ √ √ √ √ √ √
Monitoring efek samping obat √ √ √ √ √ √ √
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang √ √ √
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang √ √ √
15. OUTCOME
KELUHAN Bebas tekanan darah tinggi, bebas nyeri luka √ √ √
operasi
PEMERIKSAAN KLINIS √ √ √
LAMA RAWAT √ √ √
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit √ √ √
Edukasi mengenai perawatan luka √ √ √
Edukasi mengenai diet √ √ √
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

GEMELLI ATERM

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ  Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ

Assessment awal spesialis (DPJP) 

2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap 

HST, LFT, RFT, Gol.Darah, Albumin 

Biopsi PA, PA jaringan 

3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, KTG  Evaluasi kesejahteraan janin

4. KONSULTASI Perinatologi 

Anaestesi  Persiapan SC cito

5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP 

Assessment perkembangan harian 

Evaluasi tanda-tanda vital 

6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis 

Rencana terapi 

Resiko 

Komplikasi 

Prognosa 

7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan      

Identifikasi kebutuhan di rumah      

Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Catheter folley menetap 

Oksigen 2-3 L/i 

Pemasangan infus 

PSP 
SC (Pada primi) 
Transfusi 
Dressing Besar  
Dressing Kecil       
 MEDIKA MENTOSA
INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jamam   Antibiotik profilaksis

Metronidazole 500mg/8 jam  

Pronalges supp/8 jam   
Gentamycin 1 amp/8 jam   
Oxitosin 1amp   
Methylergometrine 1amp
Asam mefenamat      3x500mg

Amoxyciline      3x500mg

Neurodex      2x1tab

10. DIET/NUTRISI Makan biasa       

11. ASUHAN GIZI

12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat       

Pemantauan terapi obat       

Monitoring efek samping obat       
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang    
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang    

15. OUTCOME
KELUHAN Bebas nyeri luka operasi      
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT 3-7 hari
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit    
Edukasi mengenai perawatan luka    
Edukasi mengenai diet    
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

HAMIL ATERM INPARTU

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/Klinik RJ √ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal Spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah Rutin, Urine Lengkap, KGD AdRandom √
LFT, RFT, HST ,Gol.Darah √ Jika dilakukan SC
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, KTG √
4. KONSULTASI Perinatologi √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ Visite dokter
Assessment perkembangan harian √ √ √ Visite perawat
Vital Sign √ √ √ Visite dokter
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √
7.RENCANA PEMULANGAN Identifikasi edukasi dan latihan selama perawatan √ √ √ √ √ Ditandatangani oleh keluarga
Identifikasi kebutuhan di rumah √ √ √ √ √ Dokter dan pasien
Assessment keperawatan √ √ √ √ √
Masalah keperawatan √ √ √ √ √
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan √ √ √ √ √
Observasi √ √ √ √ √
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Pemeriksaan obstetrik √ Leopold I-IV, VT
Pemantauan kala I-IV √
Oksigen 2-4 L/i √
IVFD RL 20gtt/i √
Pasang Kateter urin √
Partus pervaginam √
Dressing √ √ √
MEDIKA MENTOSA Amoxicilin 3x500 mg √ √ √ 3x500mg
Asam mefenamat 3x500mg √ √ √ 3x500mg
Hematinik √ √ √ 2x1tab
INJEKSI Oksitosin 10IU (IM) √ Kala III
Methyergometrin 1amp √ Kala III
10. DIET/NUTRISI Makan Biasa √ √ √
11. MOBILISASI Bed Rest √
Jalan √ √
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √
Pemantauan terapi obat √ √ √ √ √
Monitoring efek samping obat √ √ √ √ √
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang √ √ √ √ √
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang √ √ √ √ √

15. OUTCOME Kesadaran √ √ √

Perdarahan √ √ √
Kontraksi √ √ √
KELUHAN Evaluasi nyeri luka pasca melahirkan Evaluasi luka episiotomy, atau luka operasi
PEMERIKSAAN KLINIS Pemeriksaan laboratorium pasca melahirkan Cek darah rutin 2 jam pasca melahirkan
LAMA RAWAT Sesuai PPk

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit

Penjelasan mengenai pengobatan
Surat pengantar kontrol
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

INFEKSI NIFAS

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ √ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin, Gol.Darah √
HST, LFT, RFT, LDH, GD, As.Urat √
Kultur Pus, Kultur Darah √
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG √
4. KONSULTASI PatologiKlinik √
PenyakitDalam √
Rehab medis √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ √
Evaluasi tanda-tanda vital √ √ √ √ √ √
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Oksigen 2-4L/i √
IVFD RL 20gtt/i √
Pasang kateter √
Tranfusi √
Inspeculo √ √
INJEKSI Ampicillin 1gram/8jam √ √ √
Gentamycin 80mg/12jam √ √ √ Minimal pemberian selama 3 hari
Transamin 500mg/8jam √ √
Dexametasone 6mg/6jam √ √
MEDIKAMENTOSA Amoxycillin 4x500mg √ √
As.Mef 3x500mg √ √
Hematinik 2x1 √ √
10. DIET/NUTRISI Makan biasa √ √ √ √ √
11.ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. MOBILISASI Bed Rest √ √ √ √ √
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang
15. OUTCOME Kesadaran √ √ √ √ √
Perdarahan √ √ √ √ √
Syok √ √ √ √ √
KELUHAN Bebas demam
PEMERIKSAAN KLINIS Lochiae tidak berbau
LAMA RAWAT 3-7 hari

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit Kesejahteraanibudanbayiterjamin,

bebasperdarahn 3 hari,
edukasitandaperdarahanberkurang
Surat pengantar kontrol KontrolPoli
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

KPD+PRETERM

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klinik RJ  Os masuk melalui IGD/Klinik RJ
Assessment awal Spesialis (DPJP) 
- IVFD dan injeksi
- Inspekulo
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap, Gol.Darah 
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG 
4. KONSULTASI Anaestesi (jika direncanakan SC) 
Perinatologi 
Rehab Medis 
5. ASSESSMENT LANJUTAN Inspekulo 
Nitrazine test 
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis 
Rencana therapy  Evaluasi keluar air dari kemaluan,
Pemantauan keadaan umum,
Pemantauan tanda-tanda chorioamnionitis
Inform consent resiko dan komplikasi 
Penjelasan prognosis 
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan    
Identifikasi kebutuhan di rumah    
Assessment keperawatan    
Masalah keperawatan    
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan    
Observasi    
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Bedrest 
O23-4l/i 
Vaginal Toilet 
Transfusi 
Inspeculo 
Affinfus 
MEDIKA MENTOSA Ceftriaxone 1gr/12jam   
INJEKSI Proterine 2 amp/500 cc RL 20 gtt/i   
Inj. Dexametasone 6mg/12 jam
10. DIET/NUTRISI Makan biasa    
11.ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Pemantauan pemberian obat    
Monitoring efek samping obat    
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Assessment sebelum pulang   Evaluasi riwayat keluar air dari kemaluan
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang  
15. OUTCOME Kesadaran    
Perdarahan    
Syok    
KELUHAN 
PEMERIKSAAN KLINIS 
LAMA RAWAT 3-4 hari    
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai keadaan terakhir pasien  
Surat pengantar kontrol  
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

LETAK SUNGSANG - PRIMIGRAVIDA

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ  Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP) 
2. LABORATORIUM Darah rutin, HST, LFT, RFT, KGD ad random 
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG 
4. KONSULTASI Anaestesi 
Perinatologi 
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP      
Assessment perkembangan harian      
Evaluasi tanda-tanda vital      
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis 
Rencana terapi 
Resiko 
Komplikasi 
Prognosa 
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan      
Identifikasi kebutuhan di rumah     
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus 
Pemasangan folley catheter menetap 
MEDIKA MENTOSA Amoxicilin  3x500 mg
Asam Mefenamat  3x500 mg
Neurodex  2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jam  Antibiotik profilaksis
Oxitosin 10IU 
Methylergometrine 125mg 
10. DIET/NUTRISI MI 
MII 
Makan Biasa     
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat       
Pemantauan terapi obat       
Monitoring efek samping obat       
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang   
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang   
15. OUTCOME
KELUHAN Bebasnyerilukaoperasi   
PEMERIKSAAN KLINIS   
LAMA RAWAT   
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit   
Edukasi mengenai perawatan luka   
Edukasi mengenai diet   
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

LETAK LINTANG

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ √ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin, HST, LFT, RFT, KGD ad random √
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG √
4. KONSULTASI Anaestesi √
Perinatologi √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ √ √ √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ √
Evaluasi tanda-tanda vital √ √ √ √ √ √
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan √ √ √ √ √ √
Identifikasi kebutuhan di rumah √ √ √ √ √
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Pemasangan infus √
Pemasangan folley catheter menetap √
MEDIKA MENTOSA Amoxicilin √ 3x500 mg
Asam Mefenamat √ 3x500 mg
Neurodex √ 2x1 tab
INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jam √ Antibiotik profilaksis
Oxitosin 10IU √
Methylergometrine 125mg √
10. DIET/NUTRISI MI √
MII √
Makan Biasa √ √ √ √ √
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √ √ √
Pemantauan terapi obat √ √ √ √ √ √ √
Monitoring efek samping obat √ √ √ √ √ √ √
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang √ √ √
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang √ √ √
15. OUTCOME
KELUHAN √ √ √
PEMERIKSAAN KLINIS √ √ √
LAMA RAWAT √ √ √
16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit √ √ √
Edukasi mengenai perawatan luka √ √ √
Edukasi mengenai diet √ √ √
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

LETAK OBLIQUE

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ √ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap,Gol.Darah √
PA √
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG, CTG √
4. KONSULTASI Perinatologi √
Anaestesi √ Persiapan SC elektif/CITO
Rehab Medis √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ √ √ √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ √
Evaluasi tanda-tanda vital √ √ √ √ √ √
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan √ √ √ √ √ √
Identifikasi kebutuhan di rumah √ √ √ √ √
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Oksigen 2-4L/i √
PSP √
VersiLuar √
TINDAKAN BEDAH SC √
MEDIKA MENTOSA Pemasangan Infus √
Ampicillin 1gr/8jam √ √ √
Gentamycin 80mg/8jam √ √ √
Pronalges/8jam √ √ √
Amoxicilin √ √ √ √ √ 3x500mg
Asam mefenamat √ √ √ √ √ 3x500mg
INJEKSI Ceftriaxone 1gr/12 jamam √ Antibiotik profilaksis SC CITO
Oxitosin 10IU √

10. DIET/NUTRISI Makan biasa √ √ √ √ √ √ √

11.ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √ √ √
Pemantauan terapi obat √ √ √ √ √ √ √
Monitoring efek samping obat √ √ √ √ √ √ √
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang √ √ √
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang √ √ √

15. OUTCOME
KELUHAN √ √ √
PEMERIKSAAN KLINIS √ √ √
LAMA RAWAT √ √ √

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit √ √ √

Edukasi mengenai perawatan luka √ √ √
Edukasi mengenai diet √ √ √
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

PANGGUL SEMPIT

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ √ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin

3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG

4.ASSESMEN KLINIS Visite √ √ √ √ √ √ √
KONSULTASI Perinatologi √
Anaestesi √ Persiapan SC cito/elektif
Rehab Medis √
PEMERIKSAAN PENUNJANG DarahLengkap, Urine Lengkap √
KGD ad random, LFT, RFT √
CTG, USG √
5. ASSESSMEN LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ √ √ √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ √
Evaluasi tanda-tanda vital √ √ √ √ √ √
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis √
Rencana terapi √
Resiko √
Komplikasi √
Prognosa √
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan √ √ √ √ √ √
Identifikasi kebutuhan di rumah √ √ √ √ √
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH VT √ Adekuasi panggul
MEDIKA MENTOSA Pemasangan Infus √
Oksigen √
PasangKateter √
Transfusi √
SC √
Dressing besar √ √
Nifedipine √ 10 mg/15 menit; dosis maximum 150mg
Maintenance dose 3 x 10mg
Pada kehamilan preterm + inpartu
Ceftriaxone 1gr/12 jamam √ Antibiotik profilaksis pada pasien panggul
sempit aterm + inpartu
Ceftriaxone 1gram √ √ √
Pronalges/ 8jam √ √ √
AsamMefenamat 3x500mg √ √ √
Oksitosin √
Metergin 1 amp/12jam √
Ampicillin √ √
Amoxicillin 3x500mg √ √
Neurodex √ √
Gentamicin √ √
10. DIET/NUTRISI Puasa √
ML √
MB √ √ √ √ √
11. MOBILISASI Bedrest √ √
Miring √
Jalan √ √ √ √
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat √ √ √ √ √ √ √
Pemantauan terapi obat √ √ √ √ √ √ √
Monitoring efek samping obat √ √ √ √ √ √ √
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang √ √ √
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang √ √ √

15. OUTCOME Kesadaran √ √ √ √ √

Perdarahan √ √ √ √ √
Kontraksi √ √ √ √ √
KELUHAN √ √ √
PEMERIKSAAN KLINIS √ √ √
LAMA RAWAT √ √ √

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Penjelasan mengenai perkembangan penyakit √ √ √

Edukasi mengenai perawatan luka √ √ √
Edukasi mengenai diet √ √ √
 CLINICAL PATHWAY
SMF.KEBIDANAN DAN P.KANDUNGAN
RSIA RESTU BUNDA

PRETERM LABOUR

Nama Pasien :___________________________ BB:_____________kg No. RM:__________________

Jenis Kelamin :___________________________ TB:_____________cm
Umur/Tanggal lahir :___________________________ Tgl. Masuk RS:________________ Jam:_____________
Diagnosa Masuk RS :___________________________ Tgl. Keluar RS:________________ Jam:_____________
 Penyakit Utama :___________________________ Kode ICD:________ Lama Hari Rawat:____________Hari
 Penyakit Penyerta : Tidak dengan komplikasi Kode ICD:________
 Komplikasi :___________________________ Kode ICD:________ R.Rawat/Kelas:_________/_________
Tindakan :___________________________ Kode ICD:________ Rujukan: Ya/Tidak
:___________________________ Kode ICD:________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Assessment awal IGD/klnik RJ √ Os masuk melalui IGD atau Klinik RJ
Assessment awal spesialis (DPJP) √
2. LABORATORIUM Darah rutin, Urine Lengkap √
HST, Gol.Darah, LFT, LDH, GD, Asam Urat, RFT √
3. RADIOLOGI/IMAGING ELEKTROMEDIK USG √
4. KONSULTASI Anaestesi √ Jika dilakukan SC
Perinatologi √
Penyakit Dalam √
Rehab Medis √
5. ASSESSMENT LANJUTAN Assessment ulang DPJP √ √ √ √ √ √
Assessment perkembangan harian √ √ √ √ √ V
Evaluasi tanda-tanda vital
6.EDUKASI/INFORMASI Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.RENCANA PEMULANGAN Edukasi dan latihan selama perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Assessment keperawatan
Masalah keperawatan
8. ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi/tindakan keperawatan
Observasi
9. TATALAKSANA MEDIS
TINDAKAN NON BEDAH Bedrest √
Oksigen 2-4 L/i √
IVFD RL 20gtt/i √
Pasang urin kateter √
Tranfusi √
Inspekulo √
Pemeriksaan kehamilan √
PSP √
Aff Infus √
MEDIKA MENTOSA Amoxycillin 3x500mg √ √ √
As.Mef 3x500mg √ √ √
INJEKSI Inj.Oxytoxin √
Inj.Dexametasone 6mg/6jam √ √
Inj. Metergin √
10. DIET/NUTRISI Makan biasa √ √ √ √ √
11. ASUHAN GIZI
12. ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan terapi obat
Monitoring efek samping obat
13. REHABILITASI
OLEH PERAWAT
OLEH FISIOTHERAPY
KONSULTASI REHAB MEDIS
14. EVALUASI
HASIL TINDAKAN MEDIS Pembuatan assessment pulang Hari ke-2 post partus tanpa komplikasi
HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN Assessment transportasi pulang

15. OUTCOME Kesadaran √ √ √

Perdarahan √ √ √
Syok √ √ √
KELUHAN
PEMERIKSAAN KLINIS
LAMA RAWAT

16. EDUKASI/RINGKASAN PULANG Edukasi mengenai perawatan luka PSP: luka episiotomy dan perawatannya
SC: luka operasi dan perawatannya
Edukasi mengenai diet
Surat pengantar kontrol