Anda di halaman 1dari 11

5.

2 Skenario/Pemicu 2

Sasaran belajar: diharapkan mahasiswa dapat menjelaskan :


1. Etiologi dan Klasifikasi Thalasemia
2. Patofisiologi Thalasemia
3. Tanda dan Gejala Thalasemia
4. Penegakan diagnosis Thalasemia
5. Tatalaksana Thalasemia
6. Skrining dan Pencegahan Thalasemia
7. Komplikasi Thalasemia
Anak Laki-Laki Pucat
Seorang anak laki-laki, 16 bulan, BB 10,2 kg, dibawa ibunya ke poli anak dengan keluhan
pucat sejak 1 minggu yang lalu. Anak sering rewel dan sulit makan. Keluhan lain sering
berkeringat, sesak nafas, demam, batuk, muntah, diare, bab berwarna dempul dan riwayat
trauma disangkal.

Data Tambahan (bila mahasiswa bertanya)


1. Riwayat Kehamilan Ibu
- Pasien adalah anak pertama dari kehamilan pertama
- Selama kehamilan rutin ANC, tidak ada keluhan selama kehamilan
2. Riwayat Kelahiran
Tempat kelahiran : Klinik Bidan
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup Bulan
Keadaan bayi : Berat lahir 3200 gram
Panjang badan 45 cm
Lingkar kepala 36 cm
Langsung menangis
3. Riwayat Imunisasi
BCG : Usia 2 bulan
DPT : 3 kali
Polio : 4 kali
Campak : Usia 9 bulan
Hepatitis B : 4 kali

4. Riwayat Tumbuh Kembang


- Gigi Pertama usia 6 bulan
Psikomotor
- Tengkurap : 4 bulan
- Duduk sendiri : 7 bulan
- Berdiri : 8 bulan
- Berjalan : 14 bulan
- Tertawa : 3 bulan
- Mengoceh : 6 bulan
- Mengucapkan 1-2 kata : 13 bulan
5. Riwayat Makan
- Usia 0 – 6 bulan : ASI
- Usia 6 – 1 tahun : ASI dan Bubur Susu
- Usia 1 tahun – sekarang : Susu formula dan nasi tim dan lauk yang
dilumatkan
6. Riwayat Keluarga
Ayah, ibu, dan anggota keluarga lain tidak ada keluhan yang sama dengan yang
dialami pasien
7. Riwayat Sosioekonomi
- Pasien adalah anak pertama. Tinggal satu rumah dengan orang tua pasien.
- Ayah bekerja sebagai pegawai kontrak dengan penghasilan Rp 2.100.000,- per
bulan untuk menghidupi 3 orang. Ibu tidak bekerja.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, tampak pucat
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital
a. Nadi : 120 x/menit, reguler, kuat
b. Laju pernafasan : 24 x/menit, reguler
c. Suhu : 36.5 ⁰C
4. Status Antropometri
a. PB : 77 cm
b. BB : 10,2 kg
c. LK : 42 cm
5. Kepala
a. Bentuk : normosefal, simetris,tulang dahi lebar, tulang pipi menonjol
b. Ukuran : mesosefal
c. Rambut : hitam, tipis, tidak mudah dicabut
d. Wajah : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-), pucat (+)
e. Mata : konjungtiva : anemis (+)
sklera : ikterik(-)
reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm, strabismus
(-)
f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-)
g. Hidung : Sekret (-), perdarahan (-), hiperemis(-), edema (-) deviasi
septum nasi (-)
h. Mulut : mukosa sianosis (-)
i. Gigi dan Gusi : caries dentis (-)
j. Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil : T1/T1
6. Leher
a. Inspeksi : simetris, massa (-)
b. Palpasi : trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe regional (-)

7. Thoraks
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), deformitas (-), jaringan parut
(-)
b. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
- Perkusi : kesan batas jantung normal
- Auskultasi : bunyi jantung S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)
c. Paru
- Inspeksi : gerakan dinding dada kanan – kiri simetris, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus dalam batas normal
- Perkusi : sonor di semua lapang paru
- Auskultasi : laju pernafasan 24x / menit
Suara Nafas Ronki Wheezing
vesikuler Vesikuler - - - -
vesikuler Vesikuler - - - -
vesikuler Vesikuler - - - -
8. Abdomen
a. Inspeksi : kontur abdomen cembung, kulit pucat, dilatasi vena (-)
b. Auskultasi : bising usus (+) N, meteorismus (-)
c. Perkusi : dalam batas normal
d. Palpasi : soepel, hepar tidak teraba, lien teraba S III-IV
9. Ekstremitas
Edema = | = cyanosis = | = anemis + | + Ikterik = | =
Akral hangat, CRT < 2 detik
10. Genitalia Eksterna
a. Inspeksi : pada kulit tidak didapatkan luka, kemerahan (-), sekret (-)
b. Palpasi : tidak didapatkan benjolan
11. Anus
a. Inspeksi : luka (-), benjolan (-), kulit kemerahan (-), sekret (-)
b. Palpasi : massa (-)

Hasil Laboratorium

Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan


Hemoglobin 5,8 gr/dl 11 – 16 Menurun
Eritrosit (RBC) 2,9 106/µL 4.0 – 5.5 Normal
Leukosit (WBC) 7 103/ µL 5.7 – 10 Normal
Hematokrit 16,5 % 40 – 47 Menurun
Trombosit (PLT) 170 103/ µL 150 – 400 Normal
MCV 64 fL 80 – 100 Menurun
MCH 20 pg 26 – 34 Menurun
MCHC 22 g/dl 32 – 36 Menurun
Hitung jenis
 Eosinofil 1,9 % 0-4 Normal

 Basofil 1,1 % 0-1 Normal

 Neutrofil 43,3 % 35-75 Normal

 Limfosit 49,6 % 25-33 Meningkat

 Monosit 4 % 2-5 Meningkat

Hb Elektroforesis
HbF 75 % <3 Meningkat
HbA2 13 % <2 Meningkat
Coombs Test Negatif Negatif
Apusan Darah Tepi
Eritrosit :
Mikrositik-Hipokrom, ditemukan basophilic stippling, anisopoikilostosis, sel
target (+) , sel tear drop (+)

Kata Kunci : anak laki- laki, 16 bulan, pucat sejak 1 minggu yang lalu, rewel dan sulit
makan.

Identifikasi Masalah :
- Mengapa anak tampak pucat ?
- Menapa anak rewel dan sulit makan ?

Overview:
a. Definisi Thalasemia
Thalasemia adalah suatu penyakit keturunan yang diakibatkan oleh kegagalan
pembentukan salah satu dari empat rantai asam amino yang membentuk hemoglobin,
sehingga hemoglobin tidak terbentuk sempurna. Tubuh tidak dapat membentuk sel darah
merah yang normal, sehingga sel darah merah mudah rusak atau berumur pendek kurang dari
120 hari dan terjadilah anemia.
Hemoglobin adalah suatu zat di dalam sel darah merah yang berfungsi mengangkut zat
asam dari paru-paru ke seluruh tubuh, juga memberi warna merah pada eritrosit. Hemoglobin
manusia terdiri dari persenyawaan hem dan globin. Hem terdiri dari zat besi (Fe) dan globin
adalah suatu protein yang terdiri dari rantai polipeptida. Hemoglobin pada manusia normal
terdiri dari 2 rantai alfa (α) dan 2 rantai beta (β).
Penderita Thalasemia tidak mampu memproduksi salah satu dari protein tersebut dalam
jumlah yang cukup, sehingga sel darah merahnya tidak terbentuk dengan sempurna.
Akibatnya hemoglobin tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah yang cukup. Oleh
karena itu, penderita Thalasemia mengalami anemia sepanjang hidupnya.
Thalasemia dibedakan menjadi Thalasemia α jika menurunnya sintesis rantai alfa
globin dan Thalasemia β bila terjadi penurunan sintesis rantai beta globin. Thalasemia dapat
terjadi dari ringan sampai berat. Thalasemia beta diturunkan dari kedua orang tua pembawa
Thalasemia dan menunjukkan gejala klinis yang paling berat, keadaan ini disebut juga
Thalasemia mayor.
Penderita Thalasemia mayor akan mengalami anemia dikarenakan penghancuran
hemoglobin dan membuat penderita harus menjalani transfusi darah seumur hidup setiap
bulan sekali. Thalasemia diwariskan oleh orang tua yang carrier kepada anaknya. Apabila
salah satu dari orang tua memiliki gen pembawa sifat Thalasemia maka kemungkinan
anaknya 50% sehat dan 50% carrier Thalasemia. Apabila kedua orang tua memiliki gen
pembawa sifat Thalasemia maka kemungkinan anaknya 25% sehat, 25% menderita
Thalasemia mayor dan 50% carrier Thalasemia
b. Etiologi dan Klasifikasi Thalasemia
Secara molekuler dibedakan atas:
1. Thalasemia –α (gangguan pembentukan rantai α)
2. Thalasemia –β (gangguan pembentukan rantai β)
3. Thalasemia –β–δ (gangguan pembentukan rantai β dan δ yang letak gennya diduga
berdekatan)
4. Thalasemia–δ (gangguan pembentukan rantai δ)
Abnormalitas genetik Sindroma klinik

Thalassemia α
Penghapusan 4 gen- hydrops fetalis Kematian in utero
Penghapusan 3 gen- penyakit HbH Anemia hemolitik
Penghapusan 2 gen ( trait thalasemia α°) Sediaan darah mikrositik hipokrom
Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia α+ ) tetapi biasanya tanpa anemia

Thalassemia β Anemia berat perlu transfusi darah


Homozigot – thalassemia mayor Sediaan darah mikrositik hipokrom
Heterozigot- trait thalassemia tetapi biasanya dengan atau tanpa
anemia

Thalassemia intermediate Anemia hipokrom mikrositik


Sindroma klinik yang disebabkan oleh ( Hb 7-10 gr/dl ), hepatomegali dan
sejenis lesi splenomegali, deformitas menurun,
Genetic kelebihan beban besi (iron over load)
Secara gejala klinis thalesemia dibagi dalam 2 golongan yaitu:
1. Thalasemia Mayor (bentuk homozigot)  memberikan gejala klinis yang jelas.
2. Thalasemia Minor  biasanya tidak memberikan gejala klinis.

c. Patofisiologi Thalasemia
Pada pasien thalasemia terjadi gangguan sintesis globin. Tidak seimbangnya jumlah
rantai α dan β globin yang disintesis menyebabkan hemoglobin tidak terbentuk secara
normal. Kondisi ini menyebakan penurunan sintesis rantai β dalam molekul hemoglobin yang
terjadi secara parsial atau total. Penurunan rantai β- akan dikompensasi dengan meningkatnya
sintesis rantai α-, sedangkan rantai –γ tetap aktif dan menghasilkan pembentukkan
hemoglobin yang cacat (Rund & Rachmilewitz, 2005).
Keadaan unit polipeptida yang tidak seimbang menyebabkan kelainan produksi
hemoglobin secara kronis dan destruksi eritosit, sehingga menyebabkan anemia berat.
Kondisi ini membuat sumsum tulang membentuk eritrosit baru, sehingga muncul eritopoeisis
(Price &
Wilson, 2006).
d. Tanda dan Gejala Thalasemia
Wong et al. (2009) menjelaskan tahap awal penderita thalasemia, mengalami gejala
anemia yang diikuti dengan demam tanpa diketahui penyebabnya, pola makan yang buruk
dan limpa yang membesar. Berikut adalah tanda dan gejala thalasemia secara umum:
1. Anemia
Kelainan produksi hemoglobin secara kronis dan destruksi eritosit menyebabkan anemia
berat (Price & Wilson, 2006). Anemia yang terus berlanjut menyebabkan berkurangnya
suplai oksigen kejaringan tubuh. Akibatnya penderita mengalami gejala hipoksia kronis
berupa sakit kepala, nyeri prekordial, nyeri tulang, penurunan toleransi terhadap
aktivitas, dan anoreksia.
2. Kelainan Petumbuhan
Penderita thalasemia dapat mengalami gejala kelainan pertumbuhan berupa postur tubuh
yang kecil. Kelainan postur tubuh ini disebabkan oleh tulang mengalami keterlambatan
pertumbuhan akibat anemia.
3. Kelainan pada tulang
Hipertropi jaringan eritropoitik menyebabkan sumsum tulang mengalami perluasan.
Kondisi ini mengakibatkan kelainan pada tulang seperti gejala kepala membesar,
penonjolan tulang parietal dan frontal, pangkal hidung menjadi datar, maksila membesar,
geligi seri sentral dan mata tampak oriental sehingga wajahnya memperlihatkan fasies
Mongolid. (Nelson, Kliegman, & Arvin, 2000)
4. Rona wajah kelabu dan hiperpigmentasi kulit
Rona wajah kelabu dengan bercak kecoklatan terjadi akibat penumpukan zat besi yang
mengendap di lapisan dermis (Hockenberry & Wilson, 2009).

e. Penegakkan Diagnosis
- Anamnesis
Penderita pertama datang dengan keluhan anemia/pucat, tidak nafsu makan,
gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran hati dan
limpa. Umumnya, keluhan ini muncul pada usia 6 bulan.
- Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita Thalasemia berupa pucat, bentuk muka
mongoloid, dapat ditemukan ikterus, gangguan pertumbuhan, dan splenomegali
dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar
- Pemeriksaan Laboratorium
1. Thalasemia Alfa Trait
Pasien dengan 2 gen globin alfa akan mengalami anemia ringan, dengan nilai
hematokrit antara 28% sampai dengan 40%. Kadar volume eritrosit rata-rata (MCV)
rendah, yaitu antara 60-75 fL. Apusan darah tepi menunjukkan abnormalitas ringan,
meliputi mikrositik, hipokromi, kadang terdapat sel target, dan akantosit (sel dengan
tonjolan membulat yang berjarak tidak teratur). Angka retikulosit dan parameter besi
dalam batas normal. Elektroforesis hemoglobin menunjukkan tidak adanya peningkatan
pada hemoglobin A2 atau hemoglobin F dan tidak didapatkan hemoglobin H disease.
Alfa Thalasemia trait seringkali didiagnosis pada pasien dengan anemia ringan,
mikrositosis nyata, dan tidak terdapat peningkatan hemoglobin A2 atau hemoglobin F.
2. Hemoglobin H Disease
Pada pasien ini terdapat anemia hemolitik dengan derajat bervariasi, dengan kadar
hematokrit 28% sampai 32%. Kadar MCV rendah, yaitu 60-70 fL. Apusan darah tepi
menunjukkan abnormalitas dengan hipokromi, mikrositosis, sel target dan
poikilositosis. Angka retikulosit meningkat. Elektroforesis hemoglobin menunjukkan
adanya hemoglobin yang bermigrasi cepat (hemoglobin H) dalam jumlah 10-40% dari
hemoglobin. Apusan darah tepi dapat diperjelas dengan cat khusus untuk menunjukkan
adanya hemoglobin H.
3. Thalasemia Beta Minor
Seperti pada pasien Thalasemia alfa trait, pasien akan mengalami anemia ringan
dengan hematokrit berkisar antara 28%-40%. Kadar MCV berkisar antara 55-75 fL,
dan angka eritrosit bisa normal atau meningkat. Apusan darah tepi menunjukkan
abnormalitas ringan dengan hipokromi, mikrositosis, dan sel target. Berbeda dengan
Thalasemia alfa, pada Thalasemia beta minor bisa terdapat basofil stippling. Angka
retikulosit bisa normal atau sedikit meningkat. Elektroforesis hemoglobin menunjukkan
peningkatan hemoglobin A2 berkisar antara 4-8% dan terkadang terjadi peningkatan
hemoglobin F antara 1-5%.
4. Thalasemia Beta Mayor
Thalasemia beta mayor menyebabkan anemia berat dan tanpa transfusi, hematokrit
dapat turun sampai dibawah 10%. Apusan darah tepi menunjukkan abnormalitas,
poikilositosis berat, hipokromi, mikositosis, sel target, basofil stippling dan eritrosit
berinti. Hemoglobin A sangat sedikit bahkan tidak ditemukan. Hemoglobin A2
ditemukan dalam jumlah yang sangat bervariasi, dan hemoglobin utama yang dapat
ditemukan adalah hemoglobin F.
f. Tatalaksana
a) Medikamentosa
Pemberian iron chelating agent (desferoxamine) diberikan setelah kadar feritin
serum sudah mencapai 1000mg/l atau saturasi transferin lebih dari 50%, atau sekitar 10
– 20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25 – 50 mg/kg berat badan/hari
subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8 – 12 jam dengan minimal selama 5 hari
berturut-turut setiap selesai transfusi darah.
1) Vitamin C 100 - 250 mg/hari selama pemberian khelasi besi, untuk meningkatkan
efek khelasi besi.
2) Asam folat 2 – 5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
3) Vitamin E 200 – 400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang
umur sel darah merah.
b) Splenektomi
Splenektomi perlu dipertimbangkan dimana dilakukan untuk mengurangi
kebutuhan darah. Splenektomi harus ditunda sampai pasien berusia > 6 tahun karena
tingginya resiko infeksi yang berbahaya pasca splenektomi. Splenektomi dilakukan
dengan indikasi: a) Kebutuhan transfusi meningkat hingga lebih dari 200-250 mL PRC
/kg/tahun atau 1,5 kali lipat dibanding kebutuhan biasanya (kebutuhan transfusi pasien
thalassemia umumnya 180 mL/kg/tahun). b) Kondisi hipersplenisme ditandai oleh
splenomegali dan leukopenia atau trombositopenia persisten, yang bukan disebabkan
oleh penyakit atau kondisi lain. c) Splenektomi dapat mengurangi kebutuhan transfusi
darah secara signifikan hingga berkisar 30-50% dalam jangka waktu yang cukup lama.
Splenomegali masif yang menyebabkan perasaan tidak nyaman dan berisiko untuk
terjadinya infark dan ruptur bila terjadi trauma
c) Transfusi Darah
Pengobatan paling umum pada penderita Thalasemia adalah transfusi komponen
sel darah merah. Transfusi bertujuan untuk menyuplai sel darah merah sehat bagi
penderita. Transfusi darah yang teratur perlu dilakukan untuk mempertahankan
hemoglobin penderita diatas 10 g/dL setiap saat. Hal ini biasanya membutuhkan 2 – 3
unit tiap 4 – 6 minggu.
Keadaan ini akan mengurangi kegiatan hemopoesis yang berlebihan di dalam sum-
sum tulang dan juga mengurangi absorbsi Fe di traktus digestivus, serta dapat
mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita.
Rumus Transfusi PRC
PRC = (∆ Hb) x BB x 4
Rumus Transfusi WB
WB = (∆ Hb) x BB x 6
*∆ Hb = Hb yang diharapkan – Hb Hasil Lab

g. Skrining dan Pencegahan


Skrining dapat dilakukan pada anak yang terdiagnosis yaitu dengan pemantauan
perjalanan penyakit dan pemantauan hasil terapi yang lebih akurat. Pemeriksaan ini
meliputi Hematologi rutin untuk mengetahui kadar Hb dan ukuran sel darah, gambaran
darah tepi untuk melihat bentuk, warna, dan kematangan sel-sel darah, feritin dan iron
serum (SI) untuk melihat status besi, analisis hemoglobin untuk diagnosis dan menentukan
jenis Thalasemia, serta analisis DNA untuk diagnosis prenatal (pada janin) dan penelitian.
Pencegahan thalassemia terutama ditujukan untuk menurunkan jumlah bayi lahir
dengan thalassemia mayor. Ada 2 pendekatan dalam pencegahan thalassemia yaitu secara
retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif dilakukan dengan penelusuran terhadap
anggota keluarga pasien thalassemia mayor, sementara pendekatan prospektif dilakukan
dengan skrining untuk mengidentifikasi karier thalassemia pada populasi tertentu.
Secara garis besar bentuk pencegahan thalassemia dapat berupa edukasi tentang
penyakit thalassemia pada masyarakat, skrining (carrier testing), konseling genetika
pranikah, dan diagnosis prenatal. Diagnosis pranatal dapat dilakukan antara usia 8-18
minggu kehamilan. Metode yang digunakan adalah identifkasi gen abnormal pada analisis
DNA janin. Pengambilan sampel janin dilakukan melalui amniosentesis atau biopsi vili
korialis (CVS/ chorionic villus sampling).
Algoritma skrining identifikasi karier rekomendasi the Thalassemia International
Federation (2003) mengikuti alur pada gambar sebagai berikut :

Alur skrining karier rekomendasi the Thalassemia International Federation 2003


h. Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi pada beberapa organ, yaitu:
1. Tulang
Perubahan yang terjadi pada tulang merupakan kompensasi dari ekspansi
eritroid yang menyebabkan perubahan kosmetik seperti: penonjolan prontal dan
parietal, pembesaran maksila yang mengakibatkan penonjolan pada gigi, tulang
hidung melebar dan tulang menjadi rentan terhadap cidera akibat ekspansi
sumsum tulang.
2. Limpa
Limpa merupakan penyaring darah dan membuang partikel yang tidak normal
dalam darah. Pada penderita thalasemia sel- sel darah yang tidak terpakai tertahan
dalam limpa dan menyebabkan pembesaran pada limpa. Kondisi ini bersifat
irreversibel, diatasi dengan tindakan splenektomi.
3. Jantung
Pemberian transfusi pada penderita dapat menyebabkan kelebihan zat besi
yang disimpan dalam jantung, jika terus tersimpan maka dapat menyebabkan
pembesaran jantung dan detak jantung menjadi tidak teratur sehingga pompa
jantung menjadi tidak optimal.
4. Hepar
Pembesaran hepar (hepatomegaly) terjadi karena penumpukan zat besi pada
parenkim hepar, selain itu virus hepatitis yang ditularkan melalui transfusi
menyebabkan hepatitis aktif yang kronis yang dapat berlanjut ke dalam kondisi sirosis
hepatis dan kanker hati.
5. Endokrin
Gangguan endokrin pada penderita thalasemia dapat berupa gangguan produksi
growth hormone yang menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada
masa pubertas penderita dapat mengalami keterlambatan kematangan seksual seperti
menarche yang terlambat dan menstruasi tidak teratur. Gangguan kelenjar parathyroid
menimbulkan gejala hipokalsemi dan hiperposfatemia.