Anda di halaman 1dari 1

Kop Dinas

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kapuas Nomor : SK.813/249/P3I/BKPSDM/2019 Tanggal 28


Februari 2019 telah secara nyata melaksanakan tugas pada …………(Sesuai Penempatan)……..terhitung
sejak tanggal …………………(setelah tanggal 13 Mei 2019/setelah surat penugasan dari BKPSDM)

Demikian surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, …………………..(sama dengan tmt aktif tugas)

Atasan Langsung

…………………………………
PAngkat /Gol
NIP. ……………………………………………………