Anda di halaman 1dari 1

………………, .....................

2019

Kepada
Yth. Panitia Seleksi Terbuka
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Pemerintah Kota Banda Aceh
di –
Banda Aceh

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jabatan :
Instansi :
Pemerintah Kab/Kota :
Email :
Nomor HP :
Pilihan Jabatan : 1.
2.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kota Banda Aceh Tahun 2019,
sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan :

1. Pas foto terbaru dengan latar merah ukuran 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar;
2. Fotocopy Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Tahun terakhir;
3. Fotocopy LHKASN/LHKPN;
4. Fotocopy Ijazah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
6. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan dan Pemberhentian dalam Jabatan
Struktural/Jabatan Fungsional yang pernah diduduki;
7. Fotocopy Keputusan Pangkat terakhir serendah-rendahnya memiliki Pangkat,
Golongan Ruang Pembina IV/a;
8. Surat keterangan memiliki rekam jejak jabatan, integritas, dan moralitas yang
baik dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk;
9. Fotocopy hasil Penilaian Prestasi Kerja/Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 2 (dua) tahun
terakhir, yaitu tahun 2017 dan 2018;
10. Surat rekomendasi/persetujuan untuk melamar dari Pejabat Pembina
Kepegawaian daerah asal*);
11. Surat keterangan tidak sedang/pernah menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat yang ditandatangani oleh Pejabat setingkat Pimpinan Tinggi
Pratama yang membidangi kepegawaian;
12. Surat pernyataan tidak menuntut apabila tidak dilantik oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian karena telah melebihi usia 56 (lima puluh enam) tahun;
13. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah;
14. Surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Nasional atau Rumah Sakit
Jiwa Provinsi Aceh;
15. Fotocopy sertifikat pelatihan baik diklat kepemimpinan, diklat fungsional maupun
diklat teknis yang dimiliki yang terkait dengan jabatan yang dilamar; dan
16. Daftar Riwayat Hidup.

Demikian surat permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga terkabul hendaknya
dan atas pertimbangan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
6.000,-

...........................................
NIP.

Mohon di isi dengan huruf kapital


Form 01
*) Khusus bagi pelamar dari luar Pemerintah Kota Banda Aceh