BAB VIII

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

KRITERIA

8.2.1

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN TERKAIT LAYANAN KLINIS

EP 1 - SOP Penilaian , Penge
ndalian,Penyediaan dan
Penggunaan Obat
EP 2 - SOP Penyediaan dan
Penggunaan Obat
- SK Penanggung Jawab
EP 3 Pelayanan Obat

- SK tentang pelayanan
EP 4 farmasi yang memuat
tentang penyediaan obat
menjamin ketersediaan
obat

EP 5 - SK pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat jam buka
pelayanan farmasi (
untuk puskesmas dengan
pelayanan 24 jam )
- Formularium Obat

EP 4
- SK TIM Penyusun
EP 7 Formularium Obat
Puskesmas

- SOP Evaluasi
EP 8 Ketersediaan Obat
terhadap Formularium
- Hasil Evaluasi dan
Tindak Lanjut

EP 9 - SOP Evaluasi
Kesesuaian Peresepan
dengan Formularium
- Hasil Evaluasi dan
Tindak Lanjut
 PENILAIAN, PENGENDALIAN, PENYEDIAAN
DAN PENGGUNAAN OBAT
No Dokumen : 445/III/ P.50201/SOP- UKP/2016
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit: 1 Juni 2016
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas Dr. Hj Sri Haryati, M.Kes
Kalibalangan NIP.19730419 2005012006
1. Pengertian Pengendalian adalah suatu kegiatan untuk mengontrol dan
memastikan tercapainya sasaran yang diinginkan sesuai dengan
strategi dan program yang telah ditetapkan sehingga tidak
terjadi kelebihan atau kekurangan atau sampai tidak ada obat di
unit pelayanan kesehatan dasar.
2. Tujuan Agar tidak terjadi kelebihan atau ketiadaan obat di unit
pelayanan kesehatan dasar.
3. Kebijakan Setiap penilaian, pengendalian, penyediaan dan pegunaan obat
harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SOP.
4. Referensi - Buku Pedoman pengelolaan obat publik dan perbekalan
kesehatan Puskesmas
- Direktorat Jendral Pelayanan Kefarmasian dan Ahli
Kesehatan, Depkes RI Jakarta (Cetakan kedua tahun
2004)

5. Prosedur 1. Petugas Farmasi memperkirakan / menghitung pemakaian

obat rata-rata perbulan di puskesmas induk dan seluruh
unit pelayanan untuk menyusun rencana kebutuhan obat
selama setahun.
2. Petugas Farmasi mengajukan usulan obat ke Instalasi
Farmasi Kabupaten ( IFK) sesuai ketersediaan obat / alkes
di IFK.
3. Petugas Farmasi mengajukan usulan obat yang tidak
tersedia di luar formularium untuk memenuhi kebutuhan.
4. Petugas Farmasi meminta persetujuan dari kepala
puskesmas tentang usulan obat yang tidak tersedia di
formularium.
5. Petugas Farmasi menerima obat/alkes dari IFK berdasar
permintaan yang diusulkan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
6. Petugas Farmasi menyiapkan obat/alkes yang datang dari
IFK di Logistik Farmasi.
7. Petugas Farmasi menginventarisasi obat dan menulis di
penerimaan dan kartu stok sebagai pengendali ketersedian
obat.
8. Petugas Farmasi menginformasikan kepada petugas medis
untuk ketersediaan obat yang berlebih untuk menghindari
obat kadaluarsa.
9. Petugas Farmasi menginformasikan pada petugas medis
untuk obat yang kosong ketersediaannya untuk digantikan
 dengan obat pengganti lain dengan fungsi yang sama.
10. Petugas Farmasi mengevaluasi penggunaan obat di sub
unit eksternal dan internal dengan melihat LPLPO untuk
menghindari ketidaksesuaian pemakaian obat, kekurangan
obat dan kelebihan obat.
11. Petugas Farmasi mengevaluasi ketersediaan obat, kamar
obat dan logistik farmasi di Puskesmas, jika terjadi
kekurangan maka diusulkan permintaan Nota Obat
Tambahan.
6. Unit Terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan KIA
3. Pelayanan Gigi

445/III/P.50201/SOP-UKP/2016
2/2
 PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT
No Dokumen : 445/III/ P.50201/SOP- UKP/2016
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit: 1 Juni 2016
Halaman : 1/1
UPTD Puskesmas Dr. Hj Sri Haryati, M.Kes
Kalibalangan NIP.19730419 2005012006
1. Pengertian Suatu kegiatan obat dengan cara melakukan permintaan obat ke
Instalasi Farmasi Kabupaten (IFK) serta penggunaan obat
untuk kebutuhan pelayanan di Puskesmas secara efektif dan
efisien.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan penyediaan dan
pengobatan obat untuk pelayanan.
3. Kebijakan 1. Keputusan SK Kepala Puskesmas 445/ 112/P.50201/
SOP-UKP 2016 tentang Formularium Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Repulik Indonesia Nomor 51 Tahun
2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.

4. Referensi 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas, Departemen

Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007
2. Pedoman Pengelolaan Obat Puskesmas, Dirjen
Kefarmasian dan Alkes tahun 2010
5. Prosedur 1. Penyediaan Obat :
a. Penyediaan Obat dilakukan oleh petugas farmasi
b. Obat dan Alkes disediakan ruangan Obat dan
diruangan pelayanan.
c. Tertib Administrasi dalam pelayanan obat.
2. Pengguanaan Obat
a. Penggunaan Obat dilakukan sesuai pengeluaran obat
atas resep serta kebutuhan di unit pelayanan
b. Tertib Administrasi dalam penggunaan obat.
6. Unit Terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan KIA
3. Pelayanan Laboratorium
4. Apotek

445/III/P.50201/SOP-UKP/2016
 PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN
KETERSEDIAAN OBAT
No Dokumen : 445/III/ P.50201/SOP- UKP/2016
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit: 1 Juni 2016
Halaman : 1/1
UPTD Puskesmas Dr. Hj Sri Haryati, M.Kes
Kalibalangan NIP.19730419 2005012006
1. Pengertian Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat adalah suatu
proses kegiatanpenyedian obat untuk memenuhi kebutuhan
dalam pelayanan pasien di Puskesmas Kalibalangan.
2. Tujuan Menjamin ketersediaan obat sesuai dengan kebutuhan
pelayanan di Puskesmas Kalibalangan
3. Kebijakan Untuk menjamin ketersediaan obat, maka pelayanan obat harus
mengikuti langkah-langkah dalam SOP.
4. Referensi - Permenkes No 30 tahun 2014
5. Prosedur 1. Petugas Farmasi melakukan kompilasi data pemakaian
obat selama satu bulan terakhir dan memasukkan dalam
format LPLPO.
2. Petugas Farmasi membuat laporan pemakaian dan
permintaan dengan obat dengan format LPLPO ke IFK.
3. Petugas Farmasi menerima obat dari IFK sesuai
permintaan dengan mengikuti jadwal distribusi obat yang
telah ditentukan IFK, antara lain kesesuaian jenis, jumlah
tanggal kadaluarsa dan keadaan barang.
4. Petugas Farmasi menata dan menyimpan obat kedalam
gudang obat Puskesmas Kalibalangan.
5. Petugas Farmasi mencatat semua obat yang disimpan
dalam kartu stok obat sebagai kartu kendali ketersediaan.
6. Petugas Farmasi mencatat semua obat yang diterima
kedalam buku bantu penerimaan obat.
7. Petugas Farmasi melakukan pengarsipan semua
penerimaan obat dari IFK.
8. Petugas Farmasi mendistribusikan oleh keseluruhan Sub
Unit Eksternal dan Sub. Unit Internal Puskesmas
berdasarkan permintaan.obat yang disampaikan melalui
laporan LPLPO sub unit.
9. Petugas Farmasi membuat laporan rutin atas penerimaan
dan pemakaian obat di Puskesmas Kalibalangan
menggunakan format LPLPO.
6. Unit Terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan KIA
3. Pelayanan Gigi
4. Laboratorium
5. Apotek

445/III/P.50201/SOP-UKP/2016
2/2
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan Kec. Abung Selatan, 34581 Telp (0724) 26075

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

NOMOR : 445/110/P.50201/ SK-UKP/2016

TENTANG

PENENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

Menimbang : a. Bahwa obat merupakan unsur penunjang utama dalam pelayanan

pasien di Puskesmas Kalibalangan;
b. Bahwa pelayan obat merupakan pekerjaan yang membutuhkan
tanggung jawab profesi secara baik, benar dan kompeten;
c. Bahwa untuk menjamin mutu dan tanggung jawab atas
penyelenggaraan pelayanan obat di Puskesmas Kalibalangan
maka perlu di tunjuk tanggung jawab pelayanan obat;
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
b. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2014, tentang Standar
pelayanan kefarmasian di Puskesmas;
c. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tahun 2011 tentang Registrasi, Ijin Praktek dan Ijin Kerja Tenaga
Kefarmasian;
d. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 78 Tahun 2012 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan Tentang Penanggung
Jawab Obat;
Kedua : Penanggung Jawab pelayanan Obat adalah\
Nama : Mela Liberti OS, S.Si,Apt
NIP : 197910312008012010

Ketiga : Tugas dan Tanggung Jawab penanggung Jawab obat adalah antara lain;
1. Menyusun rencana kebutuhan obat Puskesmas untuk setiap tahun
anggaran;
2. Memerikasa dan memberikan obat IFK sesuai periode distribusi
obat Kabupaten;
3. Memelihara kualitas obat yang berada dalam penyimpanan dan
pengelolaan di Puskesmas Kalibalangan;
4. Melaksanakan penyimpanan obat dengan mengikuti sistem FIFO
dan FEFO;
5. Melaksankan distribusi obat ke Sub Unit Puskesmas, PUSTU,
dan PKD;
6. Melaksanakan pelayanan konseling, informasi dan edukasi obat
kepada pasien dan tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas
Kalibalangan;
7. Membuat laporan pemakaian dan permintaan obat setiap bulan
dengan menggunakan format LPLPO
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kalibalangan
Pada tanggal : 1 Juni 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

dr. Hj Sri Haryati, M.Kes

NIP.19730419 2005012006
 LAMPIRAN FORMULARIUM PUSKESMAS

NOMOR 445/III/P.50201/SK-UKP/2016

TANGGAL 1 JUNI 2016

1. OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS
No KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK DOSIS
SEDIAAN SEDIAAN
1 Analgesik,Antipiretik dan
NSAID
1.1 Analgesis Non Narkotik
1. Piroxicam Piroxicam Tablet 10 mg
2. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg
3. Paracetamol Paracetamol Tablet 100mg
Tablet 125 mg
Sirup 125 mg/5ml
4. Natrium Dikofenak Natrium Diklofena Tablet 100 mg
5. Asam Mefenamat Asam mefenamat Kaplet 50 mg

1.2 Antipirai
1. Alupurinol Alupurinol Tablet 100 mg

2 Anastesik
2.1 Anastesik Lokal
1. Etil Klorida Etil Klorida spray Semprot 100 ml
2. Licodain Inj Injeksi 1%
Gel 2%
Semprot 10 %

3 Anti Alergi dan Obat untuk

Anifilaksi
1. Dexametason Dexametason Injeksi 100ml

2. Dipenhidramin Dipenhidramin Injeksi 0,5 ml

3. Klorfinamen Klorfinamen Tablet 10 mg/ml
4. Cetirizin Cetirizin Tablet 4 mg
Sirup 10 mg/ml
5 mg/ml
4 Anti Infeksi
4.1 Antielminatik
1. Albendazol Albendazol 400 mg
2. Mebendazol Mebendazol 100 mg
3. Pirantel Pamoat Pirantel Pamoat Tablet Score 10 mg
Suspensi 5 mg/ml
4 Anti Bakteri
Betalaktam
1. Amoksisilin Amoksisilin Kapsul 250 mg
Tablet 500 mg
Sirup Kering 125 mg/5ml
2. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg
Sirup kering 125 mg/5 ml
4.2.2 Antibakteri Lain
4.2.2.1 Tetrasiklin
1. Oksitetrasiklin HCL Oksitetra Salep mata 1%
Salep kulit 3%

4.2.2.2 1. Klorafenikol Klorafenikol Tetes Telinga 3%

4.2.2.3 1. Sulfa Trimetropin Kotrimoksazol Tablet 125 mg
Tablet 500 mg
Suspensi 125 mg
4.2.2.4 Makroloid
1. Clindamisin Clindamisin Tablet 150 mg
Tablet 300 mg

4.2.2.5 Aminoglikosida
1. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.10 %
Salep Mata 0.30 %
Tetes Mata 0.30%
4.2.2.6 Kuinolon
1. Ciprolloxacin Ciprolloxacin Tablet 500 mg

4.2.2.7 Lain-lain
1. Metronidazol Metronodazol Tablet 500 mg

4.3 Antifungsi
4.3.1 Anti fungsi Sistemik
1. Ketoconazol Ketoconazol Tablet 200 mg
2. Griseofulvin Tablet 125 mg
3. Nistatin Nistatin Tablet salut 500.000iu

4.4 Anti Virus

4.4.1 Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Salep kulit 5%
Acyclovir Tablet 200 mg
Acyclovir Tablet Salut 400 mg
5 Anti Migren
5.1 Profilaksis
1. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg
5.2 Serangan Akut 1 mg
2. Ergotamin Ergotamin Tablet 1 mg
6 Anti Parkinson
6.1 1. Trihexsiphendyl Trihexsiphendyl Tablet 2 mg
7 Obat Yang mempengaruhi
Darah
7.1 Anti Anemi
1. Asam Folat Asam Folat Tablet 1 mg
2. Ferro Sulat Ferro Sulat Tablet 300 mg
3. Sinokobalamin (Vit Vit B12 Tablet 50 mg
B12)
Injeksi 500mcg/ml
10 mg
7.2 Obat yang mempengruhi 2 mg/ml
Koagulasi
1. Fitomenadion VIT K Tablet 10 mg
Injeksi 2 mg
8 Kortikosteroid
1. Deksametason Deksametason Tablet 0.5 mg
Injeksi 2 mg/ml
2. Hidrokortison Hidrokortison Salep 10 mg
3. Metilprednison Metilprednison Tablet 4 mg
4. Prednison Prednison Tablet 5 mg

9 Anti Septik dan Disinfektan

9.1 Anti Septik
1. Lisol Lisol Cairan 50%
2. Alkohol Alkohol Cairan 70%

10 Obat dan bahan untuk Gigi

1. Bonding 5 ml Cairan
2. Etching 2 gram Gel/ cairan
3. Mummifying pasta Pasta
4. Semen seng fosfat Serbuk dan
serbuk dan cairan cairan
5. Temporary stopping Cairan
fletcher
6. Etil Chlorida spray Cairan

11 Diuretik
1. Flurosemid Furosemid Tablet 40 mg
12 Anti diabetes
12.1 Anti Diabetes Oral
1. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mg
2. Glibenclamid Glibenclamid Tablet 5 mg
3. Metformin Metformin Tablet 500 mg

13 Anti Kardiovaskular
13.1 1. Isosorbid Diniitrat Isosorbid Diniitrat Tablet 5 mg

13.2 Anti Aritmia

1. Dogoksin Dogoksin Tablet 0.25 mg
2. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg

13.3 Anti Hipertensi

1. Amlodipin Amlodipin Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
2. Captropil Captropil Tablet 12.5 mg
Tablet 25 mg
3. Nifedipin Nifedipin Kapsul 10 mg
4. Propanolol Propanolol Tablet 10 mg

13.4 Obat untuk Gagal Jantung

1. Digoksin Digoksin Tablet 0.25 mg
2. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
3. Captropil Captropil Tablet 12.5 mg
Tablet 25 mg
4. Spironolakton Spironolakton Tablet 25 mg
13.5 Obat untuk Syok
Kardiogenik dan Sepsis
13.6 Anti Hiperlipidemia
1. Simvastatin Simvastatin Tablet 10 mg
Tablet 20 mg

14 Obat Topikal untuk Kulit

14.1 Anti Bakteri
1. Anti Bakteri Baistrasin Salep 500UI/gr
Kombinasi Doen
Polimiksin Salep 10.000UI/gr
2. Klorafeniko Klorafenikol Salep 2%

14.2 Anti Fungsi

1. Anti Fungsi Asam Benzoat Salep 6%
Kombinasi Doen

2. Ketoconazole Ketoconazole Krim 3%

3. Miconazole Miconazole Krim 2%
4. Nistatin tab Vaginal Nistatin tab Tablet 100.00 iu
Vaginal
14.3 Anti Inflamasi dan
Antipiruritik
1. Betametason Betametason Krim 1%
2. Hidrokotison Hidrokotison Krim 3%
Anti Inflamasi dan
Antipedikuliosis
Salep2-4 Kombinasi Asam salisilat Salep 2%
Belerang endap Salep 4%
14.5 Lain-lain
Bedak Salicyl Bedak Salicyl Serbuk 2%

15 Larutan Elektrolit Nutrisi dll

15.1 Oral
1. Garam Oralit Natrium Klorida Serbuk 0.52 mg
Kalium Klorida Serbuk 0.30 mg
Trinatium sitrat Serbuk 0.58 mg
dihidra
Glikosa anhidrat Serbuk 2.7 mg
2. Natrium Bicarbonat Natrium bikarbonat Tablet 500 mg
3. Zink Zink Sirup 10 mg/ml
Tablet 20 mg
dispersible
15.2 Parental
1. LarutanElektrolit
a. NaCl 0,9 % Larutan infus 500ml
b. Ringer Laktat Larutan infus 500ml

15.3 Lain-lain
1. Air untuk injeksi Aquadest Steril Larutan infus 100ml

15.4 Anti Mikroba

1. Klorafenikol Klorafenikol Salep mata1%

16 Psikofarmaka
16.1 Anti Depresi dan Antimania
 1. Amitriptilin Amitriptilin Tablet 25 mg
2. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg

16.2 Anti Psikosis

1. Haloperidol Haloperidol Tablet 1.5 mg
Tablet 5 mg
2. Klorpromazin Klorpromazin Tablet 25 mg

17 Obat untuk saluran cerna

17.1 Anti Ulkus
1. Antasida kombinasi Aluminium Tablet 200 mg
hidroksida
Magnesium Suspensi 200 mg
hidroksida
2. Omeprazol Omeprazol Kapsul 500 mg
3. Sukralfat Sukralfat Suspensi 500 mg
4. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg

17.2 Anti Emetik

1. Depridone Depridone Sirup 5 mg/ml
2. Metklopramid Metklopramid Tablet 5 mg

17.3 Antispasmodik
1. Metoklopramid Metolon 5 mg/ml Injeksi 5 mg/ml
2. Papaverine Paparverine Tablet
Ektrak Braladone Ekstrak Beladone Tablet 10 mg

17.4 Obat untuk Diare

1. Kombinasi Kaolin Tablet 550 mg
Pektin Tablet 20 mg
2. Garam Oralit Natrium Klorida Serbuk 0.52 mg
Kalium Klorida Serbuk 0.30 mg
Glukosa Anhidrat Serbuk 2.7 mg
3. Zink Zink Tablet 20 mg
Sirup 20 mg/ml

18 Antihemoroid
Antihemoroid Kombinasi Bismut Subgalat Suppositoria 150 mg
Keksaklorofen 2.5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
Suppad 2 gr

19 Obat Saluran Pernafasan

19.1 Anti Asma
1. Epinefrin Epinefrin Injeksi 1 mg/ml
2. Aminopilin Aminopilin Tablet 150 mg
Tablet 200 mg
3. Deksametason Deksametason Tablet 0.5 mg
Injeksi 5 mg
4. Salbutamol Salbutamol Tablet 2 mg
Injeksi 4 mg/ml

19.2 Mukolitik
 1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg
Sirup 15 mg/ml
2. Gliseril guiakolat Gliseril guiakolat Tablet 100 mg

19.3 Nasal Decongestan

Kombinasi
3. CTM CTM Tablet 4 mg

20 Obat yang mempengaruhi

sitem imun
20.1 Serum dan Imunoglobin
1. Hepatitis B Hepatitis B Injeksi 0,5 ml
imonoglobin
2. Serum antidifetri Serum antidifetri Injeksi 10.000 ui

20.2 Vaksin
1. Vaksin BCG
2. Vaksin Campak
3. Vaksin
DPT+Hepatitis B
4. Vaksin Jerap
diferitetanus
5. Vaksin polio

21 Vitamin dan Mineral

1. Vitamin C Vitamin C Tablet
2. Vitamin B Komplek Vitamin B Komplek Tablet
3. Vitamin B6 Vitamin B6 Tablet
4. Multivitamin Caviplex Tablet
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan Kec. Abung Selatan, 34581 Telp (0724) 26075

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

NOMOR : 445/110/P.50201/ SK-UKP/2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di fasilitas

kesehatan khusus dipuskesmas maka di perlukan ketersediaan
obat, bahan habis pakai dan bahan laboratorium yang memadai;
b. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut diatas perlu dilakukan
perencanaan yang sistematis tentang kebutuhan obat, bahan habis
pakai dan bahan laboratorium di Puskesmas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan paada huruf a dan b, maka
perlu di bentukTim Penyusunan Formularium Puskesmas pada
Puskesmas Kalibalangan yang di tetapkan dengan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Kalibalangan.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
b. Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2007, tntang
Pengendalian dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran
Bahan Obat, Obat Spesifik dan Alat Kesehatan yang berfungsi
sebagai Obat;
c. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun2012
Tentang Barang dan Jasa Pemerintah 30 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
d. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas.
e. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu : Membentuk Tim Penyusun Formularium Puskesmas Kalibalangan tahun
2016 dengan susunan anggota sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Tim Penyusun Formularium Kabupaten Tahun 2016 sebagaaimana
tersebut pada Diktum Kesatu Keputusan ini mempunyai tugas sebagai
berikut :
1. PENANGGUNG JAWAB
a. Melakukan monitoring dan perencanaan formularium obat
Puskesmas Kalibalangan,
b. Bertanggung jawab terhadap perencanaan formularium
puskesmas.
2. KETUA
a. Membantu Kepala Puskesmas dalam melakukan monitoring
dan perencanaan Formularium Puskesmas.
b. Mengkoordinasikan kegiatan Tim Penyusunan Formularium
Puskesmas.
c. Melaporkan hasil penyusunan formularium puskesmas berupa
daftar formularium puskesmas.
 3. SEKERTARIS
a. Membantu Ketua dalam penyelengaraan administrasi
penyusunan formularium puskesmas;
b. Menyiapkan daftar kebutuhan untuk formularium puskesmas
berobat obat, obat gigi, bahan habis pakai dan bahan
laboratorium.
4. ANGGOTA
a. Membantu Ketua dalam melakukan perencanaan formularium
puskesmas

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kalibalangan
Pada tanggal : 1 Juni 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

dr. Hj Sri Haryati, M.Kes

NIP.19730419 2005012006
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Nomor : 445/III/P.50201/SK-UKP/2016

Tanggal : 1 Juni 2016

SUSUNAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS KALIBALANGAN

TAHUN 2016

No Jabatan dalam Tim Nama/NIP Jabatan dalam Kedinasan

1 Penanggung Jawab dr. Sri Haryati, M.Kes Kepala UPTD Puskesmas

2 Ketua dr. Haryani Dwita Dokter

3 Sekretaris Mela Liberti O.S, S.Si.,Apt Apoteker
4 Anggota 1. Arif Gunawan Asissten Apoteker
2. Genting Bayu Nosa Asissten Apoteker
3. Maya Dwi Saputri Bidan

Ditetapkan di : Kalibalangan
Pada tanggal : 1 Juni 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

dr. Hj Sri Haryati, M.Kes

NIP.19730419 2005012006
 BERITA ACARA

RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI

FORMULARIUM DAN BAHAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Nomor :

Pada hari ini 01 bulan Juni tahun dua ribu enam belas

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Jabatan
1 dr. Hj.Sri Haryati, M.Kes Penanggung Jawab
2 Dr. Haryani Dwita Ketua
3 Mela Liberti O.S S.Si., Apt Sekretaris
4 Arif Gunawan Anggota
5 Genting Ayu Nosa Anggota
6 Marya Dwi Saputri Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor : 445/ III/P.50201/SK-

UKP/2016 tentang Pembentukan Tim Penyusun Formularium Puskesmas Kalibalangan tahun
2016 telah melaksanakan penyusun Formularium Puskesmas Tahun 2016 dengan dasar usulan
kebutuhan obat, bahan habis pakai dan bahan laboratorium di puskemas. Adapun rincian
Formularium Puskesmas tahun 2016 sebaagaimana terlampir.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan Kec. Abung Selatan, 34581 Telp (0724) 26075

FORMULARIUM OBAT

UPTD PUSKESMAS KALIBALANGAN

NO DOKUMEN
TANGGAL TERBIT
NO REVISI
HALAMAN
 EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP
FORMULARIUM, HASIL EVALUASI
DAN TINDAK LANJUT
No Dokumen : 445/III/ P.50201/SOP- UKP/2016
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit: 1 Juni 2016
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas Dr. Hj Sri Haryati, M.Kes
Kalibalangan NIP.19730419 2005012006
1. Pengertian Evaluasi ketersediaan obat terhadap Formularium, hasil
evaluasi dan tidak lanjut merupakan kegiatan rutin di UPTD
Puskesmas Kalibalangan dalam mengendalikan ketersediaan
penyediaan obat dengan formularium yang berlaku.
2. Tujuan Menjamin ketersediaan obat yang cukup sesuai dengan
formularium yang di pergunakan UPTD Puskesmas
Kalibalangan.
3. Kebijakan Dilakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
yang berlaku di UPTD Puskesmas Kalibalangan .
4. Referensi Pedoman pengelolaan evaluasi ketersediaan obat dan standar
pelayanan obat Puskesmas.

5. Prosedur 1. Petugas Farmasi melakukan sammpling pengambilan data

stok opname satu bulan sekali.
2. Petugas Farmasi megumpulkan data jenis obat yang
tersedia dari stok opname selama satu bulan terakhir.
3. Petugas Farmasi mencatat nama dan jumlah obat yang
tersedia di puskesmas.
4. Petugas Farmasi menhitung jumlah jenis obat yang
tersedia di puskesmas.
5. Petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat di
puskesmas yang tercantum di formularium.
6. Petugas Farmasi mencatat total jenis obat di Puskesmas
yang tercantum di Formularium.
7. Petugas Farmasi menghitung jenis Obat di puskesmas
yang tercantum di formularium (B)
8. Petugas Farmasi menghitung ketersediaan obat dengan
jumlah obat yang tersedia di Puskesmas dengan jenis obat
yang tercantum di formularium X 100%
9. Petugas Farmasi menyampaikan hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium Kepala
Puskesmas.
10. Kepala Puskesmas menindak lanjuti hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium dengan
melaporkan kepada tim perencanaan kebutuhan obat
melalui kepala bidang farmasi Kabupaten serta sekertaaris
Tim.
11. Unit Terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan KIA/KB
3. Pelayanan Gigi

445/III/P.50201/SOP-UKP/2016
2/2
 EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP
FORMULARIUM, HASIL EVALUASI
DAN TINDAK LANJUT
No Dokumen : 445/III/ P.50201/SOP- UKP/2016
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit: 1 Juni 2016
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas Dr. Hj Sri Haryati, M.Kes
Kalibalangan NIP.19730419 2005012006

Unit :

Nama Petugas :

Tanngal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah Petugas Farmasi melakukan sampling pengambilan
data stok opname satu bulan sekali ?
2 Apakah Petugas Farmasi mengumpulkan jenis obat yang
tersedia dari stok opname selama satu bulan terakhir ?
3 Apakah Petugas Farmasi mencatat hasil jumlah jenis obat yang
tersedia di Petugas ?
4 Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat yang
tersedia di Puskesmas ?
5 Pakah Petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat di
puskemas yang tercantum di formularium ?
6 Apakah Petugas Farmasi mencatat total jenis obat di Puskesmas
yang tercantum di formularium ?
7 Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah obat di puskesmas
yang tercantum di formularium (B) ?
8 Apakah Petugas Farmasi menghitung tingkat ketersediaan obat
dengan membaca jumlah obatyang tersedia di Puskesmas
dengan jenis obat yang tercantum di Formularium X 100%
9 Apakah petugas Farmasi menyampaikan hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium kepada Kepala
Puskesmas ?
10 Apakaah Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium dengan melaporkan
 kepada tim perencanaan kebutuhan obat terpadu kabupaten
melalui kepala bidang farmasi kabupaten serta sekertaris tim ?
Compliece Rate (CR)..............................%

Kotabumi, Juni 2016

Pelaksana/Auditor

(...........................)
 EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP
FORMULARIUM, HASIL EVALUASI
DAN TINDAK LANJUT
No Dokumen : 445/III/ P.50201/SOP- UKP/2016
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit: 1 Juni 2016
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas Dr. Hj Sri Haryati, M.Kes
Kalibalangan NIP.19730419 2005012006
1. Pengertian Evaluasi kesesuaian persepan teradap formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut adalah penilaoan kesesuaian
formularium obat terhadap resep yang ditulis di Puskesmas
Kalibalangan sebagai salah satu upaya pengendalian mutu dan
biaya pengobatan terhadap diagnosa dan terapi yang didapat
pasien.
2. Tujuan Menjamin peresapan obat bagi pasien sesuai dengan
formularium yang berlaku di Puskesmas Kalibalangan.
3. Kebijakan Keputusan SK Kepala Puskesmas 445/115/P.50201/SOP-
UKP/2016.
4. Referensi - Pedoman pengelolaan obat Puskesmas, Dirjen
Kefarmasian Alkes tahun 2010
- Pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007

5. Prosedur 1. Petugas Farmasi menginformasikan kepada petugas

medis tentang isi formularium.
2. Petugas Farmasi mengambil sampling 3 resep setiap
hari.
3. Petugas Farmasi mengumpulkan resep selama 3 bulan
terakhir.
4. Petugas Farmasi merekap data resep selama 3 bulan
terakhir.
5. Petugas Farmasi mengumpulkan data tentang jenis obat
yang tertulis pada resep yang tidak sesuai dengan
fomularium puskesmas.
6. Petugas Farmasi mencatat total jenis obat yang tidak
sesuai dengan formularium puskesmas.
7. Petugas Farmasi menghitung jumlah obat yang tiddak
sesuai dengan formularium puskesmas (A)
8. Petugas Farmasi mencatat total jenis obat yang
tercantum di formularium puskesmas.
9. Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat di
puskesmas yang tercantum di formularium puskesmas
(B)
10. Petugas Farmasi menghitung prosentase antara jumlah
obat yang tidak sesuai formularium dengan jumlah jenis
obat yang tercantum di formularium puskesmas dengan
rumus A X 100%
B
 11. Petugas Farmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresapan dengan formularium kepada kepala
puskesmas.
12. Kepala Puskesmas menindak lanjuti dari hasil evaluasi
kesesuaian peresapan dengan formularium dengan
melaksanakan pertemuan dalam rangka pembinaan
terhadap petugas penulis resep.

1. Unit Terkait 2. Pelayanan Umum

3. Pelayanan KIA/KB
4. Pelayanan Gigi

445/III/P.50201/SOP-UKP/2016
2/2