DOKUMEN MIRM 2019

NO STANDAR MIRM NAMA DOKUMEN

MIRM 8
1 MIRM 8.1 Pedoman Pelayanan rekam medis
Pedoman pengorganisasian rekam medis
SK Kebijakan pelayanan rekam medis
SPO akses rekam medis
Panduan akses rekam medis
2 MIRM 8.2 SK Kepala Instalasi Rekam Medis
3 MIRM 8.3 Bukti data inventaris rekam medis

MIRM 9
1 MIRM 9.1 SK Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (Poin 48 dan 49)
Pedoman Pelayanan rekam medis
SPO Akses Rekam Medis Pasien
Panduan Akses Rekam Medis Pasien
SPO Pengajuan dan perubahan Form Rekam Medis
Panduan Pengajuan dan perubahan Form Rekam Medis
2 MIRM 9.2 Bukti Fomulir Rekam Medis Penunjang
Bukti Fomulir Rekam Medis Rawat Jalan
Bukti Fomulir Rekam Medis Rawat Inap
3 MIRM 9.3 SPO Pengajuan dan perubahan Form Rekam Medis
Panduan Pengajuan dan perubahan Form Rekam Medis
Form Pengajuan dan Revisi Fomulir Rekam Medis
4 MIRM 9.4 Bukti Berkas Rekam Medis terisi lengkap dan dapat dibaca

MIRM 10
1 MIRM 10.1 SK Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (Poin 31 dan 33)
SPO JANGKA WAKTU PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
Pedoman Pelayanan rekam medis
SPO Penyimpan Rekam Medis Pasien
Panduan Penyimpan Rekam Medis Pasien
SPO Retensi Rekam Medis Pasien
Panduan Retensi Rekam Medis Pasien (Harus ada JR)
2 MIRM 10.2 Photo Roll o Pack
3 MIRM 10.3 SPO Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Panduan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Bukti Pelaksanaan Pemusnahan (UMAN)

MIRM 11
1 MIRM 11.1 Pedoman Pelayanan rekam medis
SPO akses rekam medis
Panduan akses rekam medis
SPO Pendistribusian Rekam Medis
NO STANDAR MIRM NAMA DOKUMEN
Panduan Pendistribusian Rekam Medis
SPO Peminjaman Rekam Medis
Panduan Peminjaman Rekam Medis
SPO Perlindungan rekam medis dari kerusakan, Kehilangan, gangguan
serta akses yang tidak berhak
Panduan Perlindungan rekam medis dari kerusakan, Kehilangan,
gangguan serta akses yang tidak berhak
2 MIRM 11.2 Photo Roll o Pack
SPO Penyimpan Berkas Rekam Medis
Panduan Penyimpan Berkas Rekam Medis
3 MIRM 11.3 Photo Buku Peminjaman Rekam Medis
SPO Peminjaman Rekam Medis
Panduan Peminjaman Rekam Medis
4 MIRM 11.4 Photo Keyfinger Rekam Medis

MIRM 12
1 MIRM 12.1 SK Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (Poin 28 dan 29)
SPO Pengkodean Diagnosis dan Tindakan
Panduan Pengkodean Diagnosis dan Tindakan
2 MIRM 12.2 Bukti Evaluasi Diagnosa dan Tindakan

MIRM 13
1 MIRM 13.1 SK Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (Poin 15)
SPO Penomoran Rekam Medis
Panduan Penomoran Rekam Medis
SPO ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS
PANDUAN ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS
2 MIRM 13.2 CPPT
Bukti Rekam Medis IGD, RAJAL dan RANAP dengan satu nomor Rekam
3 MIRM 13.3 medis
4 MIRM 13.4 Bukti Rekam Medis IGD Terisi
Bukti Rekam Medis Rawat Jalan terisi
Bukti Fomulir Rekam Medis Rawat Inap terisi
5 MIRM 13.5 SPO ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS
PANDUAN ASSEMBLING DOKUMEN REKAM MEDIS
Berkas yang telah assembling 1 rangkap
MIRM 13.1
Pedoman Pelayanan rekam medis (Memuat Isi Spesifik berkas Rekam
1 MIRM 13.1 (1) medis)
SPO Pengisian Rekam Medis IGD
Panduan Pengisian Rekam Medis IGD
SPO Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan
Panduan Pengisian Rekam Medis Rawat jalan
SPO Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
Panduan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
2 MIRM 13.1 (2) Bukti dalam Rekam medis memiliki identifikasi pasien
NO STANDAR MIRM NAMA DOKUMEN

Bukti dalam Rekam Medis Memuat informasi yang mendukung

3 MIRM 13.1 (3) diagnosis
Bukti dalam Rekam Medis Memuat informasi mengenai justifikasi dan
4 MIRM 13.1 (4) pengobatan
Bukti Pemberian Pengobatan / Form Obat dan Rekonsiliasi obat yg
5 MIRM 13.1 (5) terisi
6 MIRM 13.1 (6) Bukti Kegiatan MPP / Clinical Pathway

MIRM 13.1.1
1 MIRM 13.1.1 (1) SPO Pengisian Rekam Medis IGD
Panduan Pengisian Rekam Medis IGD

Bukti Rekam Medis IGD memuat Tanggal Masuk dan Tanggal Keluar

2 MIRM 13.1.1 (2) Bukti Rekam Medis IGD memuat Tanggal Masuk dan Tanggal Keluar

Bukti Rekam Medis IGD memuat Asesmen, Rencana Asuhan dan

Perkembangan Kondisi Pasien

3 MIRM 13.1.1 (3) Bukti Rekam Medis IGD memuat Kondisi pasien saat keluar IGD

4 MIRM 13.1.1 (4) Bukti Rekam Medis IGD memuat Tindak Lanjut Pasien

MIRM 13.2
1 MIRM 13.2 (1) SK Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (Poin 44,45,46,47,49, 50)
Pedoman Pelayanan rekam medis (Memuat hal Diatas)
Bukti Rekam Medis yang telah diisi di memuat identitas dan TTD
2 MIRM 13.2 (2) pengisi / pemberi asuhan pelayanan kesehatan
Bukti Rekam Medis yang dikoreksi oleh pemberi asuhan pelayanan
3 MIRM 13.2 (3) kesehatan

MIRM 13.3
1 MIRM 13.3 (1) Bukti PPA mengisi rekam medis mencantumkan nama dan TTD
Bukti PPA mengisi rekam medis mencantumkan tanggal dan jam
2 MIRM 13.3 (2) pengisian

MIRM 13.4
1 MIRM 13.4 (1) SK Tim Review atau Panitia Rekam Medis
Pedoman Panitia Rekam Medis
2 MIRM 13.4 (2) Bukti pelaksanaan review rekam medis
3 MIRM 13.4 (3) Bukti perhitungan besaran sampel
Bukti Review terhadap Ketepatan waktu, keterbacaan dan
4 MIRM 13.4 (4) kelengkapan rekam medis
5 MIRM 13.4 (5) Bukti Review sesuai dengan UU

6 MIRM 13.4 (6) Bukti Review terhadap pasien yang masih dirawat dan sudah pulang

7 MIRM 13.4 (7) Bukti Review hasil review yang dilaporkan kepada Direktur

MIRM 14
NO STANDAR MIRM NAMA DOKUMEN

SK Kebijakan tentang privasi dan kerahasiaan informasi rekam medis

1 MIRM 14.1 Kebijakan Pelayanan poin 37,38,39
Form General Concent
Form Hak dan Kewajiban Pasien
2 MIRM 14.2 SPO PRIVASI DAN KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN
Panduan PRIVASI DAN KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN
Form Pelepasan informasi pasien
Form General Concent
Form Hak dan Kewajiban Pasien
3 MIRM 14.3 Form General Concent terisi
Form Hak dan Kewajiban Pasien terisi
Bukti Monitoring Pelaksanaan Kepatuhan

MIRM 15
Bukti Form Resume Pasien rawat inap memuat riwayat kesehatan,
1 MIRM 15.1 pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Bukti Form Resume Pasien rawat inap memuat indikasi pasien dirawat
2 MIRM 15.2 inap, diagnosis dan morbiditas lainnya
Bukti Form Resume Pasien rawat inap memuat Tindakan diagnostik
3 MIRM 15.3 dan prosedur terapi yang telah dilakukan
Bukti Form Resume Pasien rawat inap memuat obat yang telah
4 MIRM 15.4 diberikan dan obat saat pulang
Bukti Form Resume Pasien rawat inap memuat kondisi pasien saat
5 MIRM 15.5 pulang

Bukti Form Resume Pasien rawat inap memuat instruksi tindak lanjut
6 MIRM 15.6 dan sudah dijelaskan serta telah ditanda tangani pasien/keluarga
N MIRM 2019
TGL SETOR
STATUS MIRM Bukti Fisik PERKIRAAN NILAI Skor maksimal
TERAKHIR

belum siap Pedoman 10

Ada Pedoman 31-Oct-19
Ada Kebijakan 31-Oct-19 5
Ada SPO 31-Oct-19
Ada Panduan 31-Oct-19
Ada Kebijakan 29-Oct-19 10 10
Ada Berkas/Dokumen 31-Oct-19 10

Ada 31-Oct-19 10
belum siap
Ada SPO 31-Oct-19
Ada Panduan 31-Oct-19
Ada 27-Nov-19
Ada 27-Nov-19
Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10
Ada Berkas/Dokumen 31-Oct-19
Ada Berkas/Dokumen 31-Oct-19
Ada SPO 27-Nov-19 10
Ada Panduan 27-Nov-19
Belum Buat Form
belum siap Berkas/Dokumen

Ada 31-Oct-19 10
Ada 31-Oct-19
belum siap
Ada SPO 19-Nov-19
Ada Panduan 15-Nov-19
Ada SPO 19-Nov-19
Ada Panduan 19-Nov-19
Ada Berkas/Dokumen 31-Oct-19 10
Ada SPO 27-Nov-19 10
Ada Panduan 27-Nov-19
belum siap Berkas/Dokumen

belum siap Pedoman 10

Ada SPO 31-Oct-19
Ada Panduan 31-Oct-19
belum siap SPO
 TGL SETOR
STATUS MIRM Bukti Fisik PERKIRAAN NILAI Skor maksimal
TERAKHIR
belum siap Panduan
Ada SPO 31-Oct-19
Ada Panduan 15-Nov-19

Ada SPO 27-Nov-19

Ada Panduan 27-Nov-19

Ada Berkas/Dokumen 31-Oct-19 10

Ada SPO 19-Nov-19
Ada Panduan 19-Nov-19
Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10
Ada SPO 19-Nov-19
Ada Panduan 19-Nov-19
Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10

Ada 31-Oct-19 10
Ada SPO 31-Oct-19
Ada Panduan 15-Nov-19
Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10

Ada 31-Oct-19 10
Ada SPO 15-Nov-19
Ada Panduan 15-Nov-19
Ada SPO 19-Nov-19
Ada Panduan 19-Nov-19
Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10

Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10

Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19

Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19
Belum Ada Berkas/Dokumen
Ada SPO 19-Nov-19 10
Ada Panduan 19-Nov-19
Belum Ada Berkas/Dokumen

belum siap Pedoman 10

Ada SPO 19-Nov-19

Ada Panduan 19-Nov-19
Ada SPO 19-Nov-19
Ada Panduan 19-Nov-19
Ada SPO 19-Nov-19
Ada Panduan 19-Nov-19
Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10
 TGL SETOR
STATUS MIRM Bukti Fisik PERKIRAAN NILAI Skor maksimal
TERAKHIR

Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10

Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10

Ada Berkas/Dokumen 19-Nov-19 10

belum siap Berkas/Dokumen 10

Ada 19-Nov-19 10
Ada 19-Nov-19
5
Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19 10 10

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19 10 10

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19 10 10

Ada 29-Oct-19 10
belum siap

Ada Berkas/Dokumen 10

Ada Berkas/Dokumen 10

Ada Berkas/Dokumen 10

Ada Berkas/Dokumen 10

Ada Kebijakan 15-Nov-19 10

Ada Pedoman 27-Nov-19
belum siap Berkas/Dokumen 10
belum siap Berkas/Dokumen 10

belum siap Berkas/Dokumen 10

belum siap Berkas/Dokumen 10

belum siap Berkas/Dokumen 10

belum siap Berkas/Dokumen 10

 TGL SETOR
STATUS MIRM Bukti Fisik PERKIRAAN NILAI Skor maksimal
TERAKHIR

Ada Kebijakan 27-Nov-19 10

Ada Berkas/Dokumen 27-Nov-19

Ada Berkas/Dokumen 27-Nov-19
belum Update SPO 10
belum Update Panduan
belum siap
Ada 27-Nov-19
Ada 27-Nov-19
Ada Berkas/Dokumen 27-Nov-19 10
Ada Berkas/Dokumen 27-Nov-19
belum siap Berkas/Dokumen

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19 10 10

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19 10 10

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19 10 10

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19 10 10

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19 10 10

Ada Berkas/Dokumen 29-Oct-19 10 10

110 500
 Ringkasan MIRM

Kategori Berkas MIRM 7-15 Jumlah

Kebijakan / SK 5
Pedoman 6
SPO 19
Panduan 19
Berkas/Dokumen 54

Total Nilai MIRM 7-15 500

Perkiraan Pencapaian Sementara 100
Jumlah MIRM yang disetor