PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG INTAN 2
= Alamat : Jl. Irigasi Desa Sungai Alang RT 03 / II Kec. Karang Intan Kab. Banjar 70661

Karang Intan, 2 Juli 2018

Nomor : 443.32 / /Imunisasi/UPT PKM KI2

Lamp. :-
Perihal : Pelaksanaan Kampanye Imunisasi MR Kepada Yth : Kepala SDN dan SMP di
Wilayah kerja UPT
Puskesmas
Karang Intan 2
di- Tempat

Sehubungan dengan tibanya Pelaksanaan Kampanye Imunisasi MR

bulan Agustus di SD dan SMP tahun 2018, maka dengan ini kami sangat
mengharapkan kerjasama dari Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk kelancaran
pelaksanaan tersebut, dimana kami akan memberikan imunisasi MR pada Murid
kelas I sampai XII. Adapun kegiatan tersebut akan kami laksanakan pada bulan
Agustus. Untuk kelancaran Pelaksanaan Kampanye Imunisasi MR bulan Agustus di
SD dan SMP tahun 2018 kami memohon kerjasama kepada pihak sekolah untuk
memberikan data jumlah murid beserta nama dan tanggal lahirnya (format
terlampir).
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan Terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Karang Intan 2

RIDA HUSNI, S.Kep, Ns

NIP.196912071991031004
Catatan :
- Untuk pelaksanaan di sekolah dilaksanakan bulan Agustus dan Sweeping bulan September
(jadwal kegiatan menyusul)
- Contact Person : 1. 0853-1112-7772 (Norma Wahidah)
2. 0858-4966-9978 (Putri Candra)
 Data Jumlah Murid
SDN :
Jumlah Murid :
No. KELAS Laki-Laki Perempuan Jumlah
 DAFTAR IDENTITAS MURID
UNTUK PELAKSANAAN KAMPANYE IMUNISASI MR TAHUN 2018
SDN :
Kelas :
No. Nama TTL Alamat Nama Orang Tua