KELAS IBU BALITA

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
PANGKALAN
KERINCI II Halaman :

Tidak
URAIAN KEGIATAN Ya Tidak
No Berlaku
1 Apakah petugas puskesmas Melakukan Pendataan?

2 Apakah Petugas Mempersiapkan Tempat dan Saranan?

3 Apakah Petugas mempersiapkan materi dan jadwal?

4
Apakah Petugas mengundang peserta ?

5
Apakah petugas pembentukan tim ?

6 Apakah petugas menyampaikan materi ?

7 Apakah Petugas melakukan evaluasi ?

Jumlah

Compliance Rate (RC)

Pangkalan kerinci
Pelaksana / Auditor

(……………………..)