KUISIONER

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Jumlah Anggota Keluarga:
6. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak sekolah/tidak tamatSD
b. TamatSD
c. TamatSLTP
d. TamatSLTA
e. PerguruanTinggi
7. Pekerjaan :
a. Petani
b. Pedagang
c. Buruh
d. Wiraswasta
e. PNS
8. Pendapatan perkapita
a. < Rp.1.000.000
b. Rp.1.000.000-2.263.000
c. > Rp. 2.263.000

Budaya
1. Apakah anda memiliki jamban?
a. Iya
b. Tidak
2. Bila tidak, dimanakah anda dan anggota keluarga BAB?
a. Sungai
b. Di kebun/perkarangan rumah belakang
c. Jamban Umum
3. Bila iya, jenis jamban apa yang anda gunakan?
a. Leher angsa
b. Cemplung
c. Plengsengan
4. Tempat penampungan kotoran/tinja dibuang kemana?
a. Septic tank
b. Sungai
5. Apakah anda dan anggota keluarga anda BAB di sembarang tempat?
a. Iya
b. Tidak
6. Apakah anda merasa nyaman dan tenang BAB di sembarang tempat?
a. Iya
b. Tidak
7. Darimanakah sumber air rumah tangga yang anda gunakan berasal?
a. Sumur
b. Sungai
c. Pipa PDAM
d. Tandon penampungan air
e. Lainnya.....
8. Apakah anda membersihkan diri dengan air sungai?
a. Iya
b. Tidak
9. Apakah anda mencuci piring dengan air sungai?
a. Iya
b. Tidak
10. Apakah anda memasak dengan air sungai?
a. Iya
b. Tidak
11. Setelah BAB apakah anda mencuci tangan pakai sabun?
a. Iya
b. Tidak