LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH PADA BAYI DI RUANG

EDELWIS RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Oleh :
I’IT RETNANING MUTIANI
NIM. 40219028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH PADA BAYI DI RUANG
EDELWIS RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Nama : i’it retnaning mutiani

NIM : 10215023
Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

PEMBIMBING LAHAN PEMBIMBING INSTITUSI

( ) ( )
 Laporan Pendahuluan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) pada
Bayi

A. KONSEP BBLR
A. Defenisi BBLR

Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir
kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat
badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, 2013).
Menurut Ribek dkk. (2011). Berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan berat
badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu jam setelah
melahirkan).
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012).

B. Klasifikasi BBLR

Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir rendah dibedakan
dalam beberapa macam (Abdul Bari saifuddin,2001) :
1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram-2500 gram.
2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR),berat alhir kurang dari 1500 gram.
3. Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000 gram.
Sedangkan menurut WHO membagi Umur kehamilan dalam tiga kelompok :
1. Preterm : kurang dari 37 minggu lengkap.
2. Aterm : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.
3. Pos term : 42 minggu lengkap atau lebih.
Ada dua macam BBLR yaitu :
1. Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang dilahirkan dengan
umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.
2. Dismaturitas : bayi .lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu.

C. Etiologi
 Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013). Penyebab kelahiran bayi
berat badan lahir rendah, yaitu:
1. Faktor genetik atau kromosom
2. Infeksi
3. Bahan toksik
4. Insufisiensi atau disfungsi plasenta
5. Radiasi
6. Faktor nutrisi
7. Factor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa kehamilan, plasenta
previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya.

Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan lahir rendah yang
berhubungan, yaitu:
1. Faktor ibu
a. Paritas
b. Abortus spontan sebelumnya
c. Infertilitas
d. Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
e. Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
f. Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
2. Faktor kehamilan
a. Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
b. Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3. Faktor janin
a. Cacat bawaan, infeksi dalam rahim.
b. Infeksi congenital (missal : rubella)
4. Faktor yang masih belum diketahui

D. Patofisiologi BBLR
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram
pada waktu lahir. Secara umum penyebab dari bayi berat badan lahir rendah dipengaruhi oleh
beberapa factor antara lain gizi saat hamil yang kurang dengan umur kurang dari 20 tahun
atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat,
penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok.
 BBLR biasanya disebabkan juga oleh hamil dengan hidramnion, hamil ganda,
perdarahan, cacat bawaan, infeksi dalam rahim. Hal ini akan menyebabkan bayi lahir dengan
berat 2500 gram dengan panjang kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm kepala
lebih besar, kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang, otot hipotonik
lemah, pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea biasanya terjadi pada umur kehamilan
kurang dari 37 minggu.
Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR adalah Sindrom aspirasi
mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin,
dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu, hiperbilirubinemia,
patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak, hipotermia, hipoglikemia, hipokalsemia,
anemi, gangguan pembekuan darah, infeksi, retrolental fibroplasia, necrotizing enterocolitis
(NEC), bronchopulmonary dysplasia, dan malformasi konginetal.
E. Manifestasi klinis BBLR
Menurut Huda dan Hardhi. (2013), tanda dan gejala dari bayi berat badan lahir rendah
adalah:
1. Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati.
b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
c. Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun
kehamilannya sudah agak lanjut
d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya. Sering dijumpai
kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum.
2. Setelah bayi lahir
a. Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
b. Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
c. Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
d. Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
1. Berat kurang dari 2500 gram.
2. Panjang kurang dari 45 cm.
3. Lingkar dada kurang dari 30 cm.
4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
6. Kepala lebih besar.
7. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
8. Otot hipotonik lemah.
9. Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
10. Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.
11. Kepala tidak mampu tegak.
12. Pernapasan 40 – 50 kali / menit.
13. Nadi 100 – 140 kali / menit.

F. Komplikasi
Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya menurut
Mitayanti, 2009 yaitu :
1. Sindrom aspirasi mekonium (menyababkan kesulitan bernapas pada bayi).
2. Hipoglikemia simtomatik.
3. Penyakit membrane hialin disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna,sehingga
alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam
alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negative yang tinggi untuk yang berikutnya.
4. Asfiksia neonetorom.
5. Hiperbulirubinemia

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia.
2. Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan.
3. Titer torch sesuai indikasi.
4. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi.
5. Pemantauan elektrolit.
6. Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan (mis : fhoto thorak)

H. Penatalaksaan
1. Medis
a. Resusitasi yang adekuat, pengaturan suhu, terapi oksigen
b. Pengawasan terhadap PDA (Patent Ductus Arteriosus)
c. Keseimbangan cairan dan elektrolit, pemberian nutrisi yang cukup
d. Pengelolaan hiperbilirubinemia, penanganan infeksi dengan antibiotik yang tepat
2. Penanganan secara umum:
a. Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang
diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi
harus dilakukan didalam incubator
b. Pelestarian suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu
tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50
C s/d 370 C.Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal
tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang
dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara
0
seksama. Suhu perawatan harus diatas 25 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan
sampai 300C untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram

c. Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan
dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum memasukkan bayi kedalam
incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan
berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang,
hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian,
observasi terhadap pernafasan lebih mudah.

d. Pemberin oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat
tidak adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan
menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang panjangakan
menyebabkan kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan.

e. Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang
berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk
mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan
sesudah merawat bayi.
f. Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya
hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui
kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat
lahir rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi
preterm.

B. KONSEP PERAWATAN METODE KANGURU

1. Pengertian
Metode Kanguru adalah metode perawatan dini dan terus menerus dengan sentuhan
kulit ke kulit (Skin to skin contact) antara ibu dan bayi prematur dan BBLR dalam posisi
seperti kanguru (Hadi, 2005).

2. Prinsip Metode Kanguru

Menggantikan perawatan bayi baru lahir dalam incubator dengan ibu bertindak seperti
ibu kanguru yang mendekap bayinya dengan tujuan mempertahankan suhu bayi stabil dan
optimal (36.5 – 37.5oC).

3. Tujuan metode kanguru

Ibu bertindak seperti ibu kanguru yang mendekap bayinya dengan tujuan
mempertahankan suhu bayi stabil dan optimal. Suhu optimal ini diperoleh dengan kontak
langsung secara terus menerus.

4. Keuntungan metode kanguru

a. Meningkatkan hubungan emosi ibu dan anak
b. Menstabilkan suhu tubuh (36,50 C-37,50C), denyut jantung (120-160x/menit), dan
pernafasan bayi (40-60x/menit).
c. Meningkatkan pertumbuhan dan berat badan bayi dengan lebih baik
d. Mengurangi stress pada ibu dan bayi
e. Memperbaiki keadaan emosi ibu dan bayi
f. Meningkatkan produksi ASI
g. Menurunkan resiko terinfeksi selama perawatan di rumah sakit
 h. Mempersingkat masa rawat di rumah sakit.

5. Kriteria bayi untuk metode kanguru

Adapun kriteria bayi untuk metode kanguru menurut Suriviana adalah
a. Bayi dengan berat badan > 2000 gram.
b. Tidak ada kelainan atau penyakit yang menyertai.
c. Refleks dan koordinasi isap dan menelan yang baik.
d. Perkembangan selama di inkubator (rumah sakit) baik.
e. Kesiapan dan keikutsertaan orang tua, sangat mendukung dalam keberhasilan
6. Langkah-langkah metode kanguru.

a. Persiapan pelaksanaan metode kanguru

1) Persiapan ibu
a) Membersihkan daerah dada dan perut dengan cara mandi dengan sabun 2-3 kali sehari.
b) Membesihkan kuku dan tangan
c) Baju yang dipakai harus bersih dan hangat sebelum dipakai
d) Selama pelaksanaan metode kanguru ibu tidak memakai BH
e) Bagian bawah baju diikat dengan pengikat baju atau kain
f) Memakai kain baju yang dapat diregangkan
2) Persiapan bayi
a) Bayi jangan dimandikan, tetapi cukup dibersihkan dengan kain bersih dan hangat
b) Bayi perlu memakai tutup kepala atau topi dan popok selama penggunaan metode ini.

b. Bila metode kanguru dilakukan dengan baju kanguru

1) Badan ibu sudah dalam keadaan bersih, dan dada tidak terhalang BH
2) Memakaikan topi , popok dan kaos kaki pada bayi
3) Meletakkan bayi diantara payudara, dada bayi menempel pada dada ibu.
4) Memalingkan kepala ke sisi kanan/kiri dengan sedikit menengadah
5) Memposisikan bayi dengan siku dan tungkai tertekuk , seperti katak.
6) Memakaikan baju model kanguru, dengan batas kain atas berada dibawah telinga bayi
7) Mengikat dengan kencang agar ibu dapat beraktivitas dengan bebas seperti berdiri ,
duduk , jalan, makan dan mengobrol.
8) Mengenakan pakaian luar sebagai penutup.
c. Bila metode kanguru dilakukan dengan selendang.

1) Badan ibu sudah dalam keadaan bersih, dan dada tidak terhalang BH
2) Memakaikan topi , popok dan kaos kaki pada bayi
3) Meletakkan bayi diantara payudara, dada bayi menempel pada dada ibu.
4) Memalingkan kepala ke sisi kanan/kiri dengan sedikit menengadah
5) Memposisikan bayi dengan siku dan tungkai tertekuk , seperti katak.
6) Menggunakan selendang, handuk atau kain lebar yang dibuat sedemikian untuk
menjaga tubuh bayi.
7) Mengikat dengan kencang agar ibu dapat beraktivitas dengan bebas seperti berdiri ,
duduk , jalan, makan dan mengobrol.
8) Mengenakan pakaian luar sebagai penutup.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan metode kanguru.
1) Posisi ibu saat tidur yaitu dengan setengah duduk dengan meletakkan bantal di
belakang punggung ibu.
2) Bila ibu perlu istirahat , dapat digantikan oleh ayah atau anggota keluarga yang lain.
3) Dalam pelaksanaan perlu diperhatikan persiapan ibu, bayi, pisisi bayi, pemantauan
bayi, cara pemberian ASI dan kebersihan ibu dan bayi

7. Pelaksanaan Metode Kanguru dapat dilakukan pada waktu:

a. Segera setelah lahir
b. Sangat awal, setelah 10-15 menit
c. Awal, setelah umur 24 jam
d. Menengah, setelah 7 hari perawatan
e. Lambat, setelah bayi bernafas sendiri tanpa O2
f. Setelah keluar dari perawatan incubator

8. Kriteria keberhasilan Perawatan Metode Kanguru adalah:

a. Suhu tubuh bayi stabil dan optimal (36,50C -37,50C)
b. Kenaikan berat badan stabil
c. Produksi ASI adekuat
d. Bayi tumbuh dan berkembang optimal
 e. Bayi dapat menetek kuat

KONSEP PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
2. Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan,
penghasilan pekerjaan, dan alamat
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR
yaitu:
1) Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan
obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
2) Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan
kongenital, riwayat persalinan preterm.
3) Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa
kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
4) Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau
preterm).
5) Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan
permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :
6) Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.
7) Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang
(narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
b. Riwayat post natal
1) Yang perlu dikaji antara lain
2) Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-
6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
3) Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm ³ 2500 gram lingkar kepala
kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
4) Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.
4. Pola nutrisi: Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal,
muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau
personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan
 juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk
pemberian obat intravena.
5. Pola eliminasi: Yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah,
konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah
6. Latar belakang sosial budaya: Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu
merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropikaKebiasaan ibu
mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang
makanan tertentu.
7. Hubungan psikologis: Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung
dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan
mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara
ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif
8. Keadaan umum : pada neonates dengan BBLR keadaannya lemah dan hanya
merintih.kesadaran neonates dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB
yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat
menunjukan kondisi neonatos yang baik.
9. Tanda-tanda vital : neonates post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan
asfiksia benar, tepat dan cepat. Suhu normal pada tubuh bayi n (36 C-37,5C), nadi normal
antara (120-140 x/m), untuk respirasi normal pada bayi (40-60 x/m), sering pada bayi post
asfiksia berat respirasi sering tidak teratur.
10. Kulit : warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi preterm
terdapat lanugo dan verniks.
11. Kepala : kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun
besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
12. Mata : warna conjungtiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjungtiva, warna
sklera tidak kuning, pupil menunjukan refleksi terhadap cahaya.
13. Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lender.
14. Mulut : bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak.
15. Telinga : perhatiakan kebersihannya dan adanya kelainan.
16. Leher : perhatikan keberhasilannya karena leher neonates pendek.
17. Thorak : bentuk simetris,terdapat tarikan intercostals,perhatikan suara wheezing dan
ronchi,frekwensi bunyi jantung lebih dari 100x/m.
18. Abdomen : bentuk silindris,hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah ascus costae pada garis
papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung
 adanya hernia diafragma,bising usus timbul 1-2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering
terdapat retensi karena GI tract belum sempurna.
19. Umbilicus : tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan atau tidak adanya tanda-tanda infeksi
pada tali pusat.
20. Genetalia : pada neonates aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra
pada neonates laki-laki, neonates perempuan lihat labia mayir dan labia minor, adanya sekresi
mucus keputihan, kadang perdarahan.
21. Anus : perhatikan adanya darah dalam tinja,frekwensi buang air besar serta warna dari
feces.
22. Ekstremitas : warna biru,gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau
adanya kelumpuhan syraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.
23. Reflex : pada neonates preterm post asfiksia berat rflek moro dan sucking lemah. Reflek
moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah
tulang.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek
batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d NOC NIC :
imaturitas organ pernafasan - Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas,
Definisi : Pertukaran udara - Respiratory status : guanakan teknik
inspirasi dan/atau ekspirasi Airway patency chin lift atau jaw
tidak adekuat - Vital sign Status thrust bila perlu
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil :  Posisikan pasien
- Penurunan tekanan - Mendemonstrasikan untuk
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara memaksimalkan
- Penurunan pertukaran nafas yang bersih, tidak ventilasi
udara per menit ada sianosis dan  Identifikasi pasien
- Menggunakan otot dyspneu (mampu perlunya
pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, pemasangan alat
- Nasal flaring mampu bernafas jalan nafas buatan
- Dyspnea dengan mudah, tidak  Pasang mayo bila
- Orthopnea ada pursed lips) perlu
- Perubahan penyimpangan - Menunjukkan jalan  Lakukan fisioterapi
dada nafas yang paten (klien dada jika perlu
- Nafas pendek tidak merasa tercekik,  Keluarkan sekret
- Assumption of 3-point irama nafas, frekuensi dengan batuk atau
position pernafasan dalam suction
- Pernafasan pursed-lip rentang normal, tidak  Auskultasi suara
- Tahap ekspirasi ada suara nafas nafas, catat adanya
berlangsung sangat lama abnormal) suara tambahan
- Peningkatan diameter - Tanda Tanda vital dalam
 Lakukan suction
anterior-posterior rentang normal
pada mayo
- Pernafasan rata- (tekanan darah, nadi,
 Berikan
rata/minimal: pernafasan)
bronkodilator bila
- Bayi : < 25 atau > 60
perlu
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Berikan pelembab
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
udara Kassa basah
- Usia > 14 : < 11 atau > 24
NaCl Lembab
- Kedalaman pernafasan
 Atur intake untuk
- Dewasa volume tidalnya
cairan
500 ml saat istirahat
mengoptimalkan
- Bayi volume tidalnya 6-8
keseimbangan.
ml/Kg
- Timing rasio  Monitor respirasi
- Penurunan kapasitas vital dan status O2
Faktor yang berhubungan : Oxygen Therapy
- Hiperventilasi  Bersihkan mulut,
- Deformitas tulang hidung dan secret trakea
- Kelainan bentuk  Pertahankan jalan
dinding dada nafas yang paten
- Penurunan  Atur peralatan
energi/kelelahan oksigenasi
- Perusakan/pelemahan  Monitor aliran
muskulo-skeletal oksigen
- Obesitas  Pertahankan posisi
- Posisi tubuh pasien
- Kelelahan otot  Onservasi adanya
pernafasan tanda tanda
- Hipoventilasi sindrom hipoventilasi
- Nyeri  Monitor adanya
- Kecemasan kecemasan pasien
- Disfungsi terhadap oksigenasi
Neuromuskuler
Vital sign Monitoring
- Kerusakan
 Monitor TD, nadi,
persepsi/kognitif
suhu, dan RR
- Perlukaan pada jaringan
 Catat adanya
syaraf tulang belakang
fluktuasi tekanan
- Imaturitas Neurologis
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
  Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

2 Bersihan jalan nafas tidak NOC: NIC :

efektif b/d obstruksi jalan - Respiratory status : Airway Suction
nafas oleh penumpukan Ventilation  Auskultasi suara
lendir, reflek batuk. - Respiratory status : nafas sebelum dan
Airway patency sesudah suctioning.
Definisi : Ketidakmampuan - Aspiration Control  Informasikan pada
untuk membersihkan sekresi Kriteria Hasil : klien dan keluarga
atau obstruksi dari saluran - Mendemonstrasikan tentang suctioning
pernafasan untuk batuk efektif dan  Minta klien nafas
mempertahankan kebersihan suara nafas yang dalam sebelum
jalan nafas. bersih, tidak ada suction dilakukan.
Batasan Karakteristik: sianosis dan dyspneu  Berikan O2 dengan
- Dispneu, Penurunan (mampu menggunakan nasal
suara nafas mengeluarkan untuk memfasilitasi
- Orthopneu sputum, mampu suksion nasotrakeal
- Cyanosis bernafas dengan  Gunakan alat yang
- Kelainan suara nafas mudah, tidak ada steril sitiap
(rales, wheezing) pursed lips) melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara - Menunjukkan jalan  Anjurkan pasien
- Batuk, tidak efekotif nafas yang paten untuk istirahat dan
atau tidak ada (klien tidak merasa napas dalam setelah
- Mata melebar tercekik, irama nafas, kateter dikeluarkan
- Produksi sputum frekuensi pernafasan dari nasotrakeal
- Gelisah dalam rentang  Monitor status
- Perubahan frekuensi normal, tidak ada oksigen pasien
dan irama nafas suara nafas
 Ajarkan keluarga
 abnormal) bagaimana cara
Faktor-faktor yang - Mampu melakukan suksion
berhubungan: mengidentifikasikan  Hentikan suksion
- Lingkungan : merokok, dan mencegah factor dan berikan oksigen
menghirup asap rokok, yang dapat apabila pasien
perokok pasif-POK, menghambat jalan menunjukkan
infeksi nafas bradikardi,
- Fisiologis : disfungsi peningkatan saturasi
neuromuskular, O2, dll.
hiperplasia dinding Airway Management
bronkus, alergi jalan  Buka jalan nafas,
nafas, asma. guanakan teknik chin
- Obstruksi jalan nafas : lift atau jaw thrust
spasme jalan nafas, bila perlu
sekresi tertahan,  Posisikan pasien
banyaknya mukus, untuk
adanya jalan nafas memaksimalkan
buatan, sekresi bronkus, ventilasi
adanya eksudat di  Identifikasi pasien
alveolus, adanya benda perlunya pemasangan
asing dijalan nafas. alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
 Kolaborasikan
pemberian
bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
 mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

3 Risiko ketidakseimbangan NOC: NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR, - Hydration Temperature Regulation
usia kehamilan kurang, - Adherence Behavior (pengaturan suhu)
paparan lingkungan - Immune Status  Monitor suhu
dingin/panas - Infection status minimal tiap 2 jam
- Risk control  Rencanakan
Definisi : Risiko kegagalan - Risk detection monitoring suhu
mempertahankan suhu tubuh secara kontinyu
dalam batas normal.  Monitor TD, nadi,
Faktor factor resiko: dan RR
- Perubahan metabolisme  Monitor warna dan
dasar suhu kulit
- Penyakit atau trauma  Monitor tanda-tanda
yang mempengaruhi hipertermi dan
pengaturan suhu hipotermi
- Pengobatan pengobatan  Tingkatkan intake
yang menyebabkan cairan dan nutrisi
vasokonstriksi dan  Selimuti pasien untuk
vasodilatasi mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Pakaian yang tidak
 Ajarkan pada pasien
sesuai dengan suhu
cara mencegah
lingkungan
keletihan akibat
- Ketidakaktifan atau panas
aktivitas berat  Diskusikan tentang
- Dehidrasi pentingnya
pengaturan suhu dan
- Pemberian obat
kemungkinan efek
penenang
negatif dari
Paparan dingin atau
- kedinginan
hangat/lingkungan yang  Beritahukan tentang
panas indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
 penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik
jika perlu

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh - Nutritional Status : Nutrition Management
b/d ketidakmampuan - Nutritional Status :  Kaji adanya alergi
ingest/digest/absorb food and Fluid Intake makanan
- Nutritional Status :  Kolaborasi dengan
Definisi : Intake nutrisi tidak nutrient Intake ahli gizi untuk
cukup untuk keperluan - Weight control menentukan jumlah
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi
Batasan karakteristik : - Adanya peningkatan yang dibutuhkan
- Berat badan 20 % atau berat badan sesuai pasien
lebih di bawah ideal dengan tujuan  Anjurkan pasien
- Dilaporkan adanya - Berat badan ideal untuk meningkatkan
intake makanan yang sesuai dengan tinggi intake Fe
kurang dari RDA badan  Anjurkan pasien
(Recomended Daily - Mampu untuk meningkatkan
Allowance) mengidentifikasi protein dan vitamin
- Membran mukosa dan kebutuhan nutrisi C
konjungtiva pucat - Tidak ada tanda tanda  Berikan substansi
- Kelemahan otot yang malnutrisi gula
digunakan untuk - Menunjukkan  Yakinkan diet yang
menelan/mengunyah peningkatan fungsi dimakan
- Luka, inflamasi pada pengecapan dari mengandung tinggi
rongga mulut menelan serat untuk
- Mudah merasa - Tidak terjadi mencegah konstipasi
kenyang, sesaat setelah penurunan berat badan
 Berikan makanan
mengunyah makanan yang berarti yang terpilih ( sudah
- Dilaporkan atau fakta dikonsultasikan
adanya kekurangan dengan ahli gizi)
makanan
 Ajarkan pasien
- Dilaporkan adanya
bagaimana membuat
perubahan sensasi rasa
catatan makanan
- Perasaan
harian.
ketidakmampuan untuk
 Monitor jumlah
mengunyah makanan
nutrisi dan
- Miskonsepsi
kandungan kalori
- Kehilangan BB dengan
 Berikan informasi
makanan cukup
tentang kebutuhan
- Keengganan untuk
nutrisi
 makan  Kaji kemampuan
- Kram pada abdomen pasien untuk
- Tonus otot jelek mendapatkan nutrisi
- Nyeri abdominal yang dibutuhkan
dengan atau tanpa Nutrition Monitoring
patologi  BB pasien dalam
- Kurang berminat batas normal
terhadap makanan  Monitor adanya
- Pembuluh darah penurunan berat
kapiler mulai rapuh badan
- Diare dan atau  Monitor tipe dan
steatorrhea jumlah aktivitas
- Kehilangan rambut yang biasa dilakukan
yang cukup banyak  Monitor interaksi
(rontok) anak atau orangtua
- Suara usus hiperaktif selama makan
- Kurangnya informasi,  Monitor lingkungan
misinformasi selama makan
Faktor-faktor yg
 Jadwalkan
berhubungan: pengobatan dan
Ketidakmampuan tindakan tidak
pemasukan atau mencerna selama jam makan
makanan atau mengabsorpsi  Monitor kulit kering
zat-zat gizi berhubungan dan perubahan
dengan faktor biologis, pigmentasi
psikologis atau ekonomi.  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
 konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum NOC : NIC :

bayi b/d prematuritas - Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant  Fasilitasi kontak ibu
- Knowledge : dengan bayi sawal
breastfeeding mungkin (maksimal
- Breastfeeding 2 jam setelah lahir)
Maintenance  Monitor kemampuan
Kriteria Hasil : bayi untuk
- Klien dapat menghisap
menyusui dengan  Dorong orang tua
efektif untuk meminta
- Memverbalisasikan perawat untuk
tehnik untk mengatasi menemani saat
masalah menyusui menyusui sebanyak
- Bayi menandakan 8-10 kali/hari
kepuasan menyusu  Sediakan
- Ibu menunjukkan kenyamanan dan
harga diri yang positif privasi selama
dengan menyusui menyusui
 Monitor kemampuan
bayi
untukmenggapai
putting
 Dorong ibu untuk
tidak membatasi bayi
menyusu
 Monitor integritas
kulit sekitar putting
 Instruksikan
perawatan putting
untukmencegah lecet
  Diskusikan
penggunaan pompa
ASI kalau bayi
tidakmampu
menyusu
 Monitor peningkatan
pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan
susu formula hanya
jika diperlukan
 Instruksikan ibu
untuk makan
makanan bergizi
selama menyusui
 Dorong ibu untuk
minum jika sudah
merasa haus
 Dorong ibu untuk
menghindari
penggunaan rokok
danPil KB selama
menyusui
 Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari
cootn dan
menyokong
payudara
 Dorong ibu
untukmelanjutkan
laktasi setelah
pulang
bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin - Thermoregulation Temperature regulation
- Thermoregulation :  Monitor suhu
neonate minimal tiap 2 jam
Kriteria Hasil:  Rencanakan
- Suhu tubuh dalam monitoring suhu
rentang normal secara kontinyu
- Nadi dan RR dalam  Monitor TD, nadi,
rentang normal dan RR
  Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-
tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada
pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan
tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
 Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya keletihan
dan penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti
piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
  Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

7 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :

ketidakadekuatan system - Immune Status Infection Control
kekebalan tubuh. - Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
control  Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko - Risk control setelah dipakai pasien
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil : lain
Faktor-faktor resiko : - Klien bebas dari tanda  Pertahankan teknik
- Prosedur Infasif dan gejala infeksi isolasi
- Ketidakcukupan - Menunjukkan  Batasi pengunjung bila
pengetahuan untuk kemampuan untuk perlu
menghindari paparan mencegah timbulnya  Instruksikan pada
patogen infeksi pengunjung untuk
- Trauma - Jumlah leukosit dalam mencuci tangan saat
- Kerusakan jaringan dan batas normal berkunjung dan setelah
peningkatan paparan - Menunjukkan perilaku berkunjung
lingkungan hidup sehat meninggalkan pasien
- Ruptur membran amnion  Gunakan sabun
- Agen farmasi antimikrobia untuk cuci
(imunosupresan) tangan
- Malnutrisi  Cuci tangan setiap
 - Peningkatan paparan sebelum dan sesudah
lingkungan patogen tindakan keperawtan
- Imonusupresi  Gunakan baju, sarung
- Ketidakadekuatan imum tangan sebagai alat
buatan pelindung
- Tidak adekuat pertahanan  Pertahankan
sekunder (penurunan Hb, lingkungan aseptik
Leukopenia, penekanan selama pemasangan alat
respon inflamasi)  Ganti letak IV perifer
- Tidak adekuat pertahanan dan line central dan
tubuh primer (kulit tidak dressing sesuai dengan
utuh, trauma jaringan, petunjuk umum
penurunan kerja silia, cairan  Gunakan kateter
tubuh statis, perubahan intermiten untuk
sekresi pH, perubahan menurunkan infeksi
peristaltik) kandung kencing
- Penyakit kronik  Tingktkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
 membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur
positif

8 Kecemasan orang NOC : NIC :

tua berhubungan dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
kondisi penyakit bayinya - Koping (penurunan kecemasan)
- kriteria hasil:  Gunakan
- Orang tua atau pendekatan yang
keluarga menenangkan
mengekspresikan  Nyatakan dengan
perasaan dan jelas harapan terhadap
keprihatinan pelaku pasien
mengenai bayi dan  Jelaskan semua
prognosis serta prosedur dan apa yang
memperlihatkan dirasakan selama
pemahaman dan prosedur
keterlibatan dalam  Temani pasien
asuhan. untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
 Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
 Libatkan keluarga
untuk mendampingi
klien
 Instruksikan pada
pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 - Kelola
pemberian obat anti
cemas
 DAFTAR PUSTAKA

Fishman, Marvin A. 2007. Buku Ajar Pediatri, Volume 3 Edisi 20. Jakarta:EGC.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Difinisi Dan Klasifikasi 2012-
2014/Editor,T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Suwarwati Dan Nike Budhi
Subekti. Jakarta: EGC.
Huda, Nuratif dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa NANDA NIC-NOC. Jakarta: Media Action.
Ribek, Nyoman dkk. 2011. Aplikasi Perawatan Bayi Resiko Tinggi Berdasarkan Kurikulum
Berbasis Kompetensi Program Keperawatan: Digunakan Sebagai Bahan
Pembelajaran Praktek Klinik dan Alat Uji Kompetensi. Denpasar: Poltekkes Denpasar
Jurusan Keperawatan.
Wong, D.L,dkk. 2008. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta. Buku Kedokteran.