No.

RM : __________________________

Nama : __________________________

Tgl lahir : __________________________

FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

Diagnosa medis : ……………………………………...

1. Kesadaran
□ Compas mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor Coma □ Coma
GCS : E M V

2. Tanda vital
TD : mmHg MAP : mmHg HR : x/menit regular/irreguler
RR : x/menit SpO2 : %

3. Nilai Laboratorium
Glukosa : mg/dl Natrium : mEq/L
Ureum : mg/dl Kalium : mEq/L
Kreatinin : mg/dl Lain-lain :

4. Radiologi :

5. Elektrokardiogram :

6. Kondisi lain :
□ Menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan tindakan)
□ Pasien dalam keadaan vegetatif permanen
□ Pasien/keluarga menghendaki dirawat di luar ruang ICU
□ Lainnya : ……………………………………………………………………...

Kesimpulan :
Pasien dapat dipindahkan dari ruang ICU
Dipindah ke ruang : …………………...

DPJP Ruang ICU Dokter DPJP

( ……………… ) ( …………………………….. )
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap